術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉-病例討論

術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉病例討論病例資料患者，女性，29歲，體重80kg，身高160cm頭胎臨產(chǎn)，產(chǎn)婦被送往手術(shù)室擬行急診剖宮產(chǎn)術(shù)既往患者確診嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和心臟瓣膜病孕35周時(shí)出現(xiàn)心悸、氣短、眩暈和呼吸困難心內(nèi)科就診病例資料聽診：各瓣膜聽診區(qū)聞及收縮期雜音（2/6級）胸片：肺水腫，無肝大，外周輕度水腫ECG:竇性心律，心率95次/分，右室肥厚病例資料動(dòng)脈血壓：118/62mmHg超聲動(dòng)圖：肺動(dòng)脈收縮壓75mmHg，二尖瓣狹窄，瓣口面積1.3cm2。右室擴(kuò)張，輕度二尖瓣反流，中重度主動(dòng)脈瓣反流及中度三尖瓣反流病例資料Hb94g/dl，余血常規(guī)、生化正常入心臟監(jiān)護(hù)病房，接受利尿治療在家中患者使用低分子肝素抗凝，住院期間開始肝素持續(xù)輸注抗凝lOOOU/h，胎心監(jiān)妒顯示胎兒發(fā)育正常孕36周時(shí)，患者臨產(chǎn)，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前評估術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？術(shù)前評估配血、備血開放靜脈通路常規(guī)監(jiān)測ECG、SPO2等血管活性藥物準(zhǔn)備（多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、呋塞米、硝酸甘油等）術(shù)前評估麻醉方式的選擇？術(shù)前評估沒有對照試驗(yàn)顯示哪種麻醉技術(shù)最適合專家推薦個(gè)體化管理

心血管狀態(tài)、病理生理改變一些研究顯示全麻的轉(zhuǎn)歸良好喉鏡、插管增加肺動(dòng)脈壓，正壓通氣影響靜脈回流該患者接受抗凝，選擇全麻術(shù)前評估全麻藥物的選擇？術(shù)前評估推薦阿片類藥物為基礎(chǔ)的麻醉心血管抑制最小足夠的深度誘導(dǎo)使用阿片類藥物會(huì)抑制新生兒呼吸分娩后給予芬太尼避免插管增加體循環(huán)和肺循環(huán)壓力術(shù)前開始泵注利多卡因和硝酸甘油術(shù)前評估小結(jié)懷孕、分娩對心臟病患者的心血管系統(tǒng)造成壓力不同程度地引起心衰伴隨的心臟用藥和治療性抗凝等影響麻醉管理充分的有創(chuàng)監(jiān)測，貫穿始終維持到產(chǎn)后，可降低心臟病患者接受全麻的病死率術(shù)前評估小結(jié)左側(cè)橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈，一個(gè)粗的外周靜脈在全麻后進(jìn)行有創(chuàng)操作考慮局麻下進(jìn)行上述操作對焦慮的產(chǎn)婦應(yīng)激太大，會(huì)引起心率的增加術(shù)前評估小結(jié)孕晚期才確診心臟病錯(cuò)過了終止妊娠的時(shí)期產(chǎn)婦接受了多科會(huì)診，包括心內(nèi)科和產(chǎn)科患者術(shù)前接受了積極的抗凝治療深靜脈血栓和肺栓塞是肺動(dòng)脈髙壓患者產(chǎn)后死亡的重要原因剖宮產(chǎn)術(shù)安排在孕36周最大限度地讓胎肺成熟麻醉管理應(yīng)該如何監(jiān)測？麻醉管理心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓、體溫、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)夥治?、尿量、肌松監(jiān)測麻醉管理如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？麻醉管理吸氧去氮、環(huán)狀軟骨壓迫依托咪酯0.3mg/kg，琥珀膽堿1mg/kg，利多卡因1mg/kg全麻誘導(dǎo)插管后吸入100%氧氣直至胎兒娩出然后進(jìn)行動(dòng)脈置管測壓及中心靜脈置管測壓麻醉管理圍術(shù)期每2分鐘進(jìn)行一次血?dú)夥治鲂g(shù)前開始輸注硝酸甘油和多巴胺術(shù)中CVP維持5?lOmmHg娩出胎兒后給予縮宮素麻醉管理如何麻醉維持？麻醉管理麻醉維持使用異氟烷、50%氧比亞氮和氧氣、0.05mg/kg的維庫溴銨、lO0ug芬太尼麻醉管理術(shù)后管理？麻醉管理術(shù)后帶管送ICU丙泊酚和嗎啡鎮(zhèn)靜足量呋塞米和硝酸甘油維持循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后兩小時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚗線胸片正常拔管一周后康復(fù)出院，建議接受心外科治療麻醉管理小結(jié)分娩過程中，肺水腫加重，SPO2下降利尿藥,肺水腫好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利結(jié)束術(shù)中要保持足夠的麻醉和鎮(zhèn)痛避免心動(dòng)過速和高血壓麻醉管理小結(jié)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，降低氣道壓峰值降低正壓通氣對循環(huán)的不良影響限制輸液量、利尿及控制心率防止肺水腫的基本手段麻醉管理小結(jié)產(chǎn)后管理是急性肺動(dòng)脈高壓最重要的階段可吸入NO、輸注依前列醇或吸人伊洛前列素該患者產(chǎn)后的肺水腫通過利尿得到改善，而沒有使用吸入NO或者其他肺血管擴(kuò)張藥