癌痛病例分享(鄭大一附院)

癌痛規(guī)范化治療病例分享鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科王峰病例介紹患者張某，男，62歲主訴：左肺鱗癌術(shù)后5月余，聲音嘶啞1月余現(xiàn)病史：5月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，為持續(xù)性隱痛，于寧陵縣人民醫(yī)院行胸部CT(2013-7-27)示：“左肺尖可見(jiàn)5cm*4cm軟組織腫塊，中心見(jiàn)較大空洞，臨近胸膜受牽拉”。遂至河南省胸科醫(yī)院（2013-8-5）經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行“左肺上頁(yè)切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后病理示左肺上頁(yè)）周圍型中-高分化鱗狀細(xì)胞癌；氣管殘端未見(jiàn)腫瘤組織，送檢肺門淋巴家1枚，隆突下淋巴結(jié)4枚，下肺韌帶淋巴結(jié)3枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/8）。術(shù)后于胸科醫(yī)院行“多西他賽+奈達(dá)鉑”方案化療2周期，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行該化療方案3周期，療效評(píng)價(jià)不佳。1月前出現(xiàn)聲音嘶啞，給于消炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊咦笄靶靥弁矗闯掷m(xù)性鈍痛，口服“鹽酸嗎啡緩釋片30mgq12h”鎮(zhèn)痛，控制不佳，疼痛未評(píng)分。病例介紹初步診斷：

左肺鱗癌術(shù)后

癌癥疼痛入院疼痛初步評(píng)估疼痛原因：

考慮腫瘤相關(guān)性疼痛疼痛治療史：1、院外長(zhǎng)期服用“鹽酸嗎啡緩釋片30mgq12h”。2、疼痛無(wú)規(guī)范評(píng)估。量化、動(dòng)態(tài)3、鎮(zhèn)痛效果不滿意

入院疼痛初步評(píng)估疼痛部位：疼痛（NRS）評(píng)分：診療計(jì)劃1、腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，普通飲食；2、完善必要輔助檢查，了解主要臟器功能；3、對(duì)癥支持治療，擇期化療；4、控制疼痛，提高生活質(zhì)量。

入院后相關(guān)檢查

入院后相關(guān)檢查

入院后相關(guān)檢查疼痛治療經(jīng)過(guò)根據(jù)疼痛評(píng)分的輕、中、重度及阿片耐受/非耐受分類滴定止痛治療穩(wěn)定后改長(zhǎng)效，注意爆發(fā)痛預(yù)防不良反應(yīng)處理患者宣教難治性疼痛處理：多學(xué)科會(huì)診衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范》嚴(yán)重的不可控制的疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，并應(yīng)該及時(shí)處理入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行正規(guī)全面的評(píng)估疼痛強(qiáng)度必須量化原則：疼痛危象應(yīng)在半小時(shí)至一小時(shí)迅速控制處理：即釋嗎啡針10mg，皮下，30分鐘后疼痛癥狀明顯緩解，NRS評(píng)分2分。優(yōu)勢(shì)：樹立患者的信心，增加依從性，為我們后續(xù)迅速滴定全面鎮(zhèn)痛贏得時(shí)間1、迅速控制癌痛危象2、制定鎮(zhèn)痛用藥方案01、藥物選擇：

患者院外長(zhǎng)期服用嗎啡緩釋片，日劑量達(dá)到60mg，屬于阿片耐受。

阿片類藥物：鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h

嗎啡片10mg必要時(shí)預(yù)防副反應(yīng)：麻仁軟膠囊

診療經(jīng)過(guò)入院后第一天NRS評(píng)分：8分止痛藥物：奧施康定20mgq12hpo服藥3h后NRS評(píng)分：6分出現(xiàn)4次爆發(fā)痛鹽酸嗎啡片10mg4次po爆發(fā)痛的處理劑量處理爆發(fā)痛的短效阿片藥物劑量為24小時(shí)嗎啡總劑量的10%—20%；給藥1h后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)，做出相應(yīng)處理。何時(shí)進(jìn)行阿片藥物劑量滴定？1、持續(xù)使用即釋藥物解救。如用藥中需要打嗎啡針2、藥物達(dá)峰時(shí)仍無(wú)法緩解疼痛。如服用奧施康定3小時(shí)后依然疼痛3、用藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛。如服用奧施康定只能維持8-10個(gè)小時(shí)出現(xiàn)以上3種情況需要增加劑量而不是換藥！

鹽酸羥考酮緩釋片-奧施康定?有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨(dú)特的ACROCONTINTM控釋技術(shù)適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中到重度疼痛鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?奧施康定片?ARCORCONTINTM控釋技術(shù)38%的藥物快速釋放，快速起效62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛1.CurtisGBetal.EurJClinPharmacol1999;55:425–92.SunshineAetal.JClinPharmacol1996;36:595–6033.CitronMLetal.CancerInvest1998;16:562–71奧施康定片?藥代動(dòng)力學(xué)示意圖參考資料：1、奧施康定說(shuō)明書，2011年12月6日；2、MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747–56有效濃度中毒濃度藥代動(dòng)力學(xué):口服后，會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用12小時(shí)。其平均表觀消除半衰期為4.5小時(shí)，24到36小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)?？诜酒泛蠹s3小時(shí)達(dá)血藥峰值濃度。有效治療窗奧施康定?多次給藥

----血藥濃度特點(diǎn)即釋部分：初次使用：使血藥濃度迅速提高重復(fù)使用：使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時(shí)控釋部分：維持12小時(shí)的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實(shí)際血藥濃度曲線Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》中毒濃度有效濃度血藥濃度——

奧施康定血藥濃度奧施康定?最佳劑量示意圖參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說(shuō)明書中毒濃度有效濃度有效治療窗不良反應(yīng)疼痛——

奧施康定參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說(shuō)明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右時(shí)，血藥濃度依然未達(dá)到有效濃度之上，患者疼痛有部分緩解，但是依然得不到有效控制（NRS評(píng)分6分）。中毒濃度使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛（1）有效治療窗——

奧施康定使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說(shuō)明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評(píng)分≤

3分）,但是止痛效果不足以維持12個(gè)小時(shí)，例如從8小時(shí)開(kāi)始患者再次出現(xiàn)疼痛，且疼痛逐漸加重。中毒濃度有效治療窗疼痛出現(xiàn)，并逐漸加重爆發(fā)痛的分類及處理劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)明確誘因的可事先給予短效阿片類藥物增加按時(shí)給藥阿片劑量調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量——

奧施康定10mg——

奧施康定20mg——

奧施康定40mg不同劑量奧施康定?相應(yīng)的血藥濃度DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.奧施康定?不同劑量強(qiáng)度之間具有相應(yīng)比例的藥代動(dòng)力學(xué)，所以劑量能夠可靠地進(jìn)行滴定?！?/p>

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說(shuō)明書有效濃度患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS評(píng)分

≥

3分）,建議及時(shí)給與即釋阿片藥物解救，并下次增加奧施康定劑量，增加100%。中毒濃度使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（1）有效治療窗有效治療窗——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說(shuō)明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時(shí)（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評(píng)分

≤

3分）,但是止痛效果不足以維持12個(gè)小時(shí)，建議按需給于阿片類藥物（如嗎啡注射液、嗎啡即釋片），下一個(gè)劑量周期將解救藥物換算為奧施康定。中毒濃度1、此患者服用奧施康定后3小時(shí)疼痛評(píng)分為6分，在藥物峰值時(shí)無(wú)法有效緩解疼痛（NRS評(píng)分

≥

3分）；2、嗎啡片解救后疼痛可控制，但是4小時(shí)后疼痛評(píng)分增加到4分以上，又再次給于嗎啡片解救，不能維持12小時(shí)。3、患者無(wú)便秘、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)表現(xiàn)。鹽酸羥考酮緩釋片劑量不足，需要增加劑量！奧施康定?規(guī)范滴定流程疼痛存在全面疼痛評(píng)估NRS4-6分NRS7-10分NRS1-3分參考文獻(xiàn)：NCCN成人癌痛指南NRS4-6分NRS7-10分奧施康定?規(guī)范滴定流程奧施康定10-20mg奧施康定20-40mg用藥3小時(shí)后評(píng)估參考文獻(xiàn)：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說(shuō)明書。奧施康定?規(guī)范滴定流程N(yùn)RS≥3分或患者需要按需給予短效阿片藥物解救劑量為24小時(shí)總劑量的10%—20%參考文獻(xiàn)：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說(shuō)明書。24小時(shí)后計(jì)算當(dāng)日總劑量當(dāng)日總劑量為次日基礎(chǔ)劑量2-3個(gè)周期達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛入院后第二天止痛藥物：奧施康定40mgq12hpo服藥3h后疼痛評(píng)分：4分出現(xiàn)爆發(fā)痛3次鹽酸嗎啡片20mg預(yù)防副反應(yīng)：麻仁軟膠囊輔助用藥：阿米替林12.5mgq8hpo診療經(jīng)過(guò)入院后第三天止痛藥物：奧施康定60mgq12hpo服藥3h后疼痛評(píng)分：1分沒(méi)有出現(xiàn)爆發(fā)痛預(yù)防副反應(yīng)：麻仁軟膠囊輔助用藥：阿米替林12.5mgq8hpo診療經(jīng)過(guò)聯(lián)合止痛

化療：控制腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)

放療：骨轉(zhuǎn)移，腫瘤壓迫