蔣品淺談全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

淺談全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

全科醫(yī)學(xué)研究生蔣品大量的社會財富用于“打救落水者”，為什么不到上游去看看，他們是怎么落水的？人們呼喚全科醫(yī)生的回歸，這是賦予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以新的概念，是使醫(yī)學(xué)回到“以人為本”的基點(diǎn)上來。在中國推行全科醫(yī)學(xué)可望將中國現(xiàn)存的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的浪費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N講究成本—效益和更有效率的系統(tǒng)通過推廣全科醫(yī)學(xué)和建立高水平的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可以改善我國人民的生活質(zhì)量

--衛(wèi)生部前部長陳敏章在中華醫(yī)學(xué)會

全科醫(yī)學(xué)分會成立大會上的發(fā)言全科醫(yī)學(xué)的基本概念全科醫(yī)學(xué)定義全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生的定位1．全科醫(yī)學(xué)的定義

全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個臨床二級學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。

2.全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)（廣度上的?？疲┢渌t(yī)學(xué)?？?深度上的?？疲讶疲?內(nèi)容豐富學(xué)科范圍寬而淺⊙其它醫(yī)學(xué)?？疲簩W(xué)科范圍窄而深3.全科醫(yī)生定位全科醫(yī)生

（GPGeneralDoctor英國，familydoctor

美國），是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康和醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”。

——國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見

（國發(fā)〔2011〕23號）“五星級”全科醫(yī)師醫(yī)療者管理者教育者協(xié)調(diào)者決策者目前我們面臨的主要問題如何培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生呢？目前的教學(xué)模式有哪些呢？如何對培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行能力評估？全科門診病歷書寫要求哪些？常見全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式PBL教學(xué)CBL教學(xué)一、PBL教學(xué)PBL方式以典型病例討論臨床查房。臨床查房中針對不同層次學(xué)員教學(xué)不同。臨床查房中兼顧全科學(xué)員。以全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生示范討論臨床帶教。

PBL(Problem-BasedLearning

PBL，問題式學(xué)習(xí))

20世紀(jì)60年代末美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，最初主要用于醫(yī)學(xué)教育，目前已成為國際上較流行的教學(xué)方法。80年代中期我國一些醫(yī)學(xué)院校

開始試行，已成為我國醫(yī)

學(xué)教育改革的方向之一

。

PBL(Problem-BasedLearning，基于問題的學(xué)習(xí))是一種新的教學(xué)模式，它把學(xué)生置于混亂、結(jié)構(gòu)不良的情境中，并讓學(xué)生成為該情景的主人，讓學(xué)生自己去分析問題、學(xué)習(xí)解決該問題所需的知識，一步一步的解決問題。老師把實(shí)際生活問題作為教學(xué)材料，采用提問的方式，不斷地激發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問題。

PBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法的區(qū)別傳統(tǒng)的教學(xué)觀念把知識視為不可更改的定論，把教學(xué)看成是知識從外到內(nèi)的輸入。學(xué)習(xí)者只需理解和記憶書本上的知識。教師只是“傳道授業(yè)解惑”，在這種“灌輸式”教學(xué)模式中學(xué)生始終處于一種被動的地位PBL的教學(xué)理念認(rèn)為“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識的依據(jù)”，因此教學(xué)過程中應(yīng)“先問題，后內(nèi)容”。整個學(xué)習(xí)過程中學(xué)生是主體，教師90%的時間退居幕后。典型PBL案例患者，男，54歲，工人；患者發(fā)現(xiàn)血壓升高3年，血壓最高達(dá)190/130mmHg,一直社區(qū)站就診，平素口服硝苯地平控釋片、倍他樂克、洛丁新及中藥，血壓仍在160-170/90-100mmHg之間，近日血壓升高再次升高達(dá)180/120mmHg,病程中患者偶有頭暈頭痛，無明顯心慌、胸悶，飲食睡眠可，大小便基本正常，近期體重未見明顯下降。既往史：否認(rèn)糖尿病史。吸煙20余年，每日20支，偶少量飲酒。有高血壓家族史。入院時查體：T36.4℃，P78次/分，R20次/分，BP180/110mmHg，神清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹部可為聞及輕度血管雜音，雙下肢輕度水腫，NS（—）。問題：1、該患者診斷考慮什么？2、該患者應(yīng)完善哪些相關(guān)檢查？3、該患者目前治療方案如何選擇？本案例的教學(xué)目標(biāo)：1、高血壓的分期及分級；2、原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別；3、繼發(fā)性高血壓的常見原因有哪些？4、降壓藥的分類及相關(guān)適應(yīng)癥及禁忌癥；5、高血壓的社區(qū)管理

PBL教學(xué)效果評價1、具有探究性2、具有全員性3、具有交互性4、具有系統(tǒng)性5、有助于學(xué)生個性的形成6、培養(yǎng)集體協(xié)作能力7、培養(yǎng)學(xué)生的問題意識二、CBL教學(xué)以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Case-Basedlearning,CBL)的特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任,并通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。CBL教學(xué)能夠提高學(xué)習(xí)興趣、感性認(rèn)識、理論聯(lián)系實(shí)際，更好地掌握理論知識。典型案例患者，男，83歲；診斷：冠心??；房顫；慢性左心功能不全，心功能III級；慢性腎功能不全，尿毒癥期；高血壓3級，很高危；慢性支氣管炎；反流性食管炎病史摘要：患者系“反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛6年，活動后氣急3年”入院；患者6年前因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，多位于心前區(qū)，偶伴有心前區(qū)悶痛，發(fā)作時伴有冷汗，無肩背部放射痛，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，予以消心痛氣霧劑或舌下含服麝香保心丸后數(shù)分鐘可緩解，3年來多次血透前氣急，平地尚能活動，登2樓不能耐受，并有夜間呼吸困難。既往史：患者冠心病6年，多次心電圖提示陣發(fā)性房顫、房撲，平素服用長效異樂定，三年前因心功能不全，加用地高辛口服?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)190/100mmHg，平素拜新同及代文降壓，血壓控制可。患者腎功能不全病史10余年，服用中藥無明顯好轉(zhuǎn)，4年前血肌酐602umol/L，乏力明顯，于13年9月16日規(guī)律血透，每周三次，每次超濾量約2500-4000ml?；颊哂刑悄虿∈?年，飲食控制，未服降糖藥。查體：T36.8℃，P72次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，神清，精神可，貧血貌，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺底可及少許濕啰音，心率72次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及3級噴射音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫，NS（—）。輔檢：胸片示：心影增大；血管影呈鹿角樣改變；心臟彩超示：左心房增大，E/A倒置，LVEF45%，BNP320IU/L。目前治療：休息，抬高床鋪；控制鹽、水?dāng)z入；代文、洛丁新及絡(luò)活喜降壓；擴(kuò)冠、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌；規(guī)律血透，糾正貧血；抑酸、促胃動力等對癥處理問題：1、引起該患者慢性心衰的基礎(chǔ)疾病有哪些？臨床上還會有哪些基礎(chǔ)疾?。?、引起該患者左心衰的誘因是什么？臨床上還會有哪些誘因；3、慢性左心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)？4、該患者治療慢性左心衰的藥物和措施有哪些？CBL教學(xué)效果評價1、上課形式生動活潑；2、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及思考能力；3、對疾病有初步的感性認(rèn)識；4、能更好地掌握理論知識。全科教學(xué)中評估方法一、SP標(biāo)準(zhǔn)化病人二、mini-Cex三、DOPS一、SP標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，簡稱SP），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。與其他完整的測驗(yàn)方法不同，SP本身不是一種獨(dú)立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分。2004年標(biāo)準(zhǔn)化病人SP在美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）已得到應(yīng)用。SP的訓(xùn)練是根據(jù)實(shí)際病人的病歷，訓(xùn)練要采用各種技術(shù)，以幫助“演員”身臨其境。SP優(yōu)點(diǎn)1、SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗(yàn)中難以找到具有針對性的病例的問題，SP可以根據(jù)需要使用，提高了測驗(yàn)的有效性。2、每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。3、SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗(yàn)手段所不能做到的。4、SP的考試手段可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問題。5、SP考試方法更接近于臨床實(shí)際。SP缺點(diǎn)訓(xùn)練“演員病人”要有大量的資金和時間的投入，訓(xùn)練成本比較高。我們可以根據(jù)國情選擇一些志愿者或老病人充當(dāng)SP角色用于教學(xué)，在基層社區(qū)常常更易于做到。二、迷你臨床演練評量（mini-Cex）mini-Cex是由傳統(tǒng)的臨床演練評量（ClinicalEvaluationExercise）演變而來，早期用于美國內(nèi)科專科考試用來評估住院醫(yī)師的測試，過程從病史詢問、體格檢查、疾病治療計劃書,費(fèi)時約2小時。1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（AmericanBoardofInternalMedicine,ABIM）Norcini等人將其修訂后所發(fā)展出新的評量方法稱之。mini-Cex強(qiáng)調(diào)的是重點(diǎn)式的評量，可由一位臨床指導(dǎo)老師、一位學(xué)員及一位共同管護(hù)的病人，選擇其適當(dāng)?shù)臅r間、地點(diǎn)，在15-20分鐘內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)式的診療行為，而臨床老師于直接觀察學(xué)員的與病人的互動后，給予5-10分鐘的回饋。mini-Cex評量項(xiàng)目醫(yī)療面談(medicalinterviewingskills)體格檢查(physicalexaminationskills)人文關(guān)懷(humanisticqualities/professionalism)臨床判斷(clinicaljudgment)溝通技能(counselingskills)組織效能(organization/efficiency)整體勝任(overallclinicalcompetence)mini-Cex評分表mini-Cex評分表共分七大項(xiàng)目，每個項(xiàng)目皆按九級計分評量：1-3級表示學(xué)員操作未符合要求；4-6級表示達(dá)到要求；7-9級表示優(yōu)秀。實(shí)時反饋評分結(jié)束后上級醫(yī)師對住院醫(yī)師給與實(shí)時反饋,約10分鐘。主要包括評價住院醫(yī)師此次表現(xiàn)如何,有哪些不足之處和下次應(yīng)該如何改進(jìn)等。mini-Cex優(yōu)勢考核內(nèi)容全面,應(yīng)用學(xué)科廣泛簡便易行,不影響臨床工作重視人文關(guān)懷,傳授專業(yè)精神以考促學(xué),實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長考核內(nèi)容全面,應(yīng)用學(xué)科廣泛Mini-CEX考評不受場地和時間的限制,可廣泛應(yīng)用于病房、門診、重癥監(jiān)護(hù)室和急診等多種環(huán)境,有利于全面考評住院醫(yī)師在不同情境下實(shí)際的臨床處置能力。簡便易行,不影響臨床工作Mini-CEX考評用時短(約20-30分鐘),無需特殊設(shè)備,隨時可以進(jìn)行,受試者在完成例行臨床工作的同時接受主治醫(yī)師的評量和反饋,減輕了考官和受試者的負(fù)擔(dān)。重視人文關(guān)懷,傳授專業(yè)精神Mini-CEX是根據(jù)住院醫(yī)師所必備的6項(xiàng)核心能力所設(shè)計的考評方法,將人文醫(yī)學(xué)放在了與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位,在每一項(xiàng)測評標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容,能全面反映受試者的職業(yè)素養(yǎng)。以考促學(xué),實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長Mini-CEX較傳統(tǒng)考試最大的不同是增加了“實(shí)時反饋”這一環(huán)節(jié),讓學(xué)生能當(dāng)場知道自己的不足之處、需要如何改進(jìn),反饋階段等同于一次“一對一教學(xué)”,學(xué)生印象深刻,教學(xué)效果好。同時,實(shí)行Mini-CEX的過程,臨床教師也會檢驗(yàn)自己診治病人時是否符合七項(xiàng)評量項(xiàng)目的原則,實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。三、操作技能直接觀察評估考核（DOPS）在國外已用于住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)DOPS是臨床教師對學(xué)員的臨床操作技術(shù)給予評估及回饋，針對每一種臨床操作技術(shù)，學(xué)員接受不同的臨床教師的評估及回饋，每一份的評估代表一種臨床操作技術(shù)接受一次評估及回饋，針對各種臨床操作技術(shù)，學(xué)員如能接受4-6次的評估及回饋，基本可以確立學(xué)員的操作能力。DOPS評分項(xiàng)目（1）適應(yīng)癥，相應(yīng)解剖位置，操作技巧；（2）取得患者口頭同意或獲得知情同意書；（3）適當(dāng)?shù)牟僮髑皽?zhǔn)備；（4）適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜麻醉；（5）操作的技術(shù)能力；（6）無菌操作技術(shù)；（7）需要幫助時，能尋求幫助；（8）術(shù)后處理；（9）溝通能力；（10）人道專業(yè)；（11）操作此項(xiàng)技能的整體能力。DOPS評分標(biāo)準(zhǔn)

考核老師在一旁觀察學(xué)員的整個操作過程，根據(jù)學(xué)員該考核項(xiàng)實(shí)際水平對每個考核項(xiàng)目一一給予評分：各項(xiàng)成績平均分為單次考核成績。未達(dá)到預(yù)期1－2分；接近預(yù)期3－4分；達(dá)到預(yù)期5－6分；好于預(yù)期7-8分。

DOPS評分后反饋每次操作考核約15－20分鐘，學(xué)員操作結(jié)束，教師給予5－10分鐘的反饋，指出操作好的方面，并指出不足之處，并在反饋欄中具體填寫好。教師和學(xué)員互相就此次考核打出總體滿意度全科門診病歷規(guī)范化書寫-SOAP健康問題記錄系統(tǒng)（SOAP）是門診病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)模式，目前正在全國推廣的電子病歷。SOAP是按照這4個字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理、詳細(xì)記錄整個發(fā)病和治療過程，以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療的合理性時，能夠迅速準(zhǔn)確地反映患者的情況。

全科電子病歷SOAPS（sunbujectivedata）主觀資料：患者的主訴或代主訴。O（objectivedata）客觀資料：醫(yī)生獲取的資料（

查體、輔檢等）。A（assessment）健康問題評估：診斷及鑒別診斷。P（processingplan）處理計劃Subjectivedata主觀資料（Sujectivedata）：是由患者或陪伴者所提供的患者癥狀、對不適的主觀感覺、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容。Objectivedata

客觀資料（Objectivedata）：是臨床醫(yī)生所獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心理行為測量結(jié)果及觀察到患者的態(tài)度行為等。Accessment健康問題評估（Accessment）：完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后等。評估內(nèi)容包括疾病、心理問題、社會問題、未明確原因的癥狀。ProcessionPlan處理計劃（ProcessionPlan）：是依據(jù)問題而提出，體現(xiàn)以“患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向”，按照生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式而制定出的策略。計劃內(nèi)容包括診斷及治療計劃、健康教育等。急腹癥案例患者，男性，24歲，昨日午餐后劇烈運(yùn)動出汗后，飲用冷水隨即腹痛。2分鐘后緩解，晚餐飲啤酒1瓶。夜間睡眠時自覺臍周圍絞痛。自服“氟哌酸”并攝入溫水，稍緩解。今晨起腹痛加重，右側(cè)腹部為甚。自覺發(fā)熱，并有寒戰(zhàn)。晨起排尿，少量稀便。既往體健。PE：神清，痛苦貌，腹部臍周壓痛不明顯，右下腹深壓痛，反跳痛（-），右側(cè)腰部叩擊痛（+），聽診腸鳴音活躍。心肺聽診無異常。通常全科門診病歷是S：急性腹痛18小時。O：腹部臍周壓痛不明顯，右下腹深壓痛，右側(cè)腰部以下叩擊痛明顯。A:闌尾炎？鑒別診斷P:禁食、禁水；半臥位；行血、尿、便三大常規(guī)及B超檢查；靜脈應(yīng)用抗菌藥。注意事項(xiàng)（S）：1、腹痛后發(fā)熱多為外科疾病；2、全科門診病歷需提綱挈領(lǐng)；3、臍周痛與右下腹痛的關(guān)系；4、伴隨癥狀；5、疼痛放射部位；6、疼痛特點(diǎn)；7、既往史及家族史。8、腹痛是全科醫(yī)生或內(nèi)外科醫(yī)生“頭痛”的問題之一。注意事項(xiàng)（O）：1、掌握生命體征及監(jiān)測其動態(tài)變化