肺栓塞治療和預(yù)防新疆ICU進展

關(guān)于肺栓塞治療和預(yù)防新疆ICU進展第一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

定義肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空氣栓等。肺血栓栓塞癥(PTE)為PE的一種是由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)，造成肺動脈或其分支堵塞引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征第二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

定義肺梗死(PI)肺組織產(chǎn)生嚴重的血供障礙而壞死深靜脈血栓形成(DVT)DVT和PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）第三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日流行病學(xué)ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％一90％)膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達5％左右約80%DVT屬無癥狀第四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日流行病學(xué)重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評估其發(fā)生DVT的風(fēng)險并進行預(yù)防仍非常重要第五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日DVT和PTE具有共同的危險因素①靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素③血液高凝狀態(tài)原發(fā)性繼發(fā)性危險因素第六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日危險因素原發(fā)性(遺傳性)

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征

纖溶酶原激活物抑制因子過量Ⅻ因子缺乏V因子L突變（蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏第七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日危險因素繼發(fā)性（獲得性）創(chuàng)傷/骨折克隆病 髖部骨折（50%-75%）充血性心力衰脊髓損傷（50%-100%）急性心肌梗死外科手術(shù)惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療腹部大手術(shù)冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）長期臥床腦卒中長途航空或旅游腎病綜合征口服避孕藥中心靜脈插管狼瘡抗凝作用慢性靜脈功能不全肥胖絕經(jīng)后雌激素替代治療吸煙真性紅細胞增多癥妊娠/產(chǎn)褥期巨球蛋白血癥血液粘滯度增高植入人工假體血小板異常疝修補術(shù)高齡第八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)第九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日危險因素

多數(shù)ICU患者至少存在一種發(fā)生DVT的危險因素，一些患者可能多種危險因素并存這些危險因素多在患者進入ICU前就已存在，一些則是在進入Icu后發(fā)生。第十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日危險因素

ICU患者DVT危險因素主要有三方面基礎(chǔ)疾病、進入ICU的短期因素、在ICU處置過程中發(fā)生的危險這些危險因素多交叉存在需結(jié)合患者的臨床背景給予個體化的判斷第十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

危險因素PTE是外科手術(shù)、外傷、分娩后及各種醫(yī)療狀態(tài)下常見的疾病和死亡原因，它對即將死亡患者“致命一擊”年齡是獨立的危險因素第十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

病理常為多發(fā)及雙側(cè)下肺多于上肺，尤其是右肺下葉肺動脈主要分支受阻時，可產(chǎn)生右心衰竭臨床表現(xiàn)肺梗死肺泡出血、肺泡壁壞死鄰近組織水腫和不張第十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日病理肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足15％，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進行氣體交換第十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日陳舊血栓反復(fù)產(chǎn)生急性肺栓塞＠肺動脈高壓右心肥厚右心衰第十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日血栓來源50－90％是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落見于長期臥床者、老年人、局部血栓性靜脈炎主要來源于幗靜脈和髂靜脈，其次是盆腔靜脈隨著鎖骨下靜脈插管等操作在ICU的普遍開展，上肢DVT逐步增多第十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日病理生理肺栓塞繼發(fā)纖溶激活肺動脈壓↑右心負荷↑右心擴大右心功能↓體循環(huán)淤血肺血流↓通氣／血流失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)↓毛細血管通透性↑間質(zhì)、肺泡液體滲出、出血

肺泡萎陷肺順應(yīng)性↓胸腔積液呼吸面積↓肺不張

左心功能↓心輸出量↓低血壓、休克低氧血癥、低碳酸血癥相對低肺泡通氣第十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞臨床結(jié)果的影響因素栓子大小、數(shù)量多發(fā)栓子遞次栓塞的間隔時間基礎(chǔ)心肺儲備情況個體反應(yīng)差異血栓溶解速度輕者無任何癥狀重者循環(huán)功能嚴重障礙或死亡第十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE激活血小板等釋放的血管活性介質(zhì)引起血管收縮

腺嘌呤腎上腺素組胺5－羥色胺緩激肽前列環(huán)素（PGI2）前列腺素E2（PGE2）血小板活化因子（PAF）纖維蛋白降解產(chǎn)物第十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE與血管活性物質(zhì)加重肺動脈高壓，血管通透性增加在血流動力學(xué)不穩(wěn)定方面起重要作用加重呼吸困難、咳嗽、心率加快血管收縮因子是導(dǎo)致PE患者即刻和首發(fā)癥狀2h內(nèi)高死亡率的重要因素

第二十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞臨床癥狀不明原因呼吸困難或氣促輕者僅活動后呼吸困難，重癥病人有恐怖、窘迫感最為常見胸痛胸膜炎樣心絞痛樣咯血、頭昏煩躁不安、驚恐咳嗽、惡心、嘔吐、出冷汗暈厥、腹痛臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%第二十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴第二十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞體征循環(huán)系統(tǒng)心動過速、血壓下降、面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，休克出現(xiàn)右心功能不全時，見頸靜脈怒張，肝脾大，右心室抬舉性搏動，心濁音界擴大，三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)性雜音或舒張早期奔馬律肺動脈瓣第二音增強或異常分裂（吸氣時分裂減輕）呼吸系統(tǒng)呼吸急促、紫紺聞及哮鳴音和濕性羅音或胸膜摩擦音肺部有實變或胸腔積液體征發(fā)熱低熱第二十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日DVT與PTE的聯(lián)系PTE患者約70%可發(fā)現(xiàn)下肢DVT證據(jù)DVT常以PTE作為首發(fā)癥狀就診DVT患者50-60%發(fā)生無癥狀或隱性PTEDVT患者30%發(fā)生有癥狀的PTE第二十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日DVT癥狀和體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛、壓痛皮膚色素沉著行走后易疲勞或腫脹加重雙下肢不對稱腫脹約半數(shù)以上DVT病例無臨床表現(xiàn)測量雙下肢周徑髕骨上緣以上15cm處髕骨下緣以下10cm處雙側(cè)相差1cm以上有臨床意義第二十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

ICU患者由于機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及意識狀態(tài)等因素的影響，患者通常缺乏主訴一些創(chuàng)傷、組織水腫的患者，亦常使醫(yī)護人員對DVT的判斷難度增強在ICU，DVT通常是無癥狀的疾病，極少有典型的臨床表現(xiàn)，更易被忽視第二十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一項研究顯示，股靜脈插管在穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險增加了6倍DVT可發(fā)生于導(dǎo)管放置時和拔管后的任何時間，但其發(fā)生和導(dǎo)管的放置時間無關(guān)第二十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管相關(guān)性血栓因涉及較短的靜脈段或未引起血管完全阻塞，DVT的發(fā)展往往比較緩慢，患肢腫脹可不明顯第二十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。第二十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲第三十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日實驗室檢查一般項目無特異性血白細胞增高ERS增快血LDH、CPK、AST升高第三十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日動脈血氣分析低氧血癥PaCO2多降低PA-a02異常增高部分患者可正常第三十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日心電圖檢查大多為非特異性數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)周后消失動態(tài)觀察更具意義V1-V4T波倒置或低平以及ST段下降典型的SIQⅢTⅢ

波型(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)QRS電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯第三十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日ECGSIQIIITIIIRBBBIIIIII第三十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日ECGV1－V4TwavechangeV1V3V2V4第三十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日胸部X表現(xiàn)肺動脈阻塞征肺野血管紋理減少，透光度增加，葉段肺動脈細小或分支粗細不均，走行異常；肺動脈高壓及右心擴大肺動脈段突出、肺門動脈擴張、肺動脈增寬、外圍纖細扭曲右房室增大、和上腔靜脈、奇靜脈增寬第三十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日胸部X表現(xiàn)肺組織繼發(fā)改變早期肺實質(zhì)水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤影，非節(jié)段分布，下葉多見膈肌抬高、胸腔積液第三十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺組織繼發(fā)改變?nèi)绨l(fā)生肺梗死，在12h到一周內(nèi)出現(xiàn)典型楔形影，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門第三十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日超聲心動圖檢查提示或高度懷疑PTE超聲心動圖征象右心負荷過重、室壁運動減弱、肺動脈高壓征象有血流動力學(xué)改變的PTE典型超聲心動圖征象右心室擴大，右室運動減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致右室/左室比值增大、肺動脈擴張、三尖瓣返流、下腔靜脈擴張，吸氣時塌陷現(xiàn)象消失第三十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日超聲心動圖檢查診斷急性PTE特異征象右室局部收縮室壁運動異常，檢測到肺動脈近端的血栓、右心栓子第四十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日血漿D-二聚體的應(yīng)用凝血激活凝血酶血凝固纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白酶血纖維蛋白溶解纖維蛋白原降解產(chǎn)物包括

D-二聚體第四十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日D-二聚體血漿D-二聚體的應(yīng)用<閾值不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值>D-Dimer的排除診斷價值？第四十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE纖溶標記物的意義ELISA法測定血漿D-dimer有高敏感度在腫瘤、炎癥、感染壞死、創(chuàng)傷等因素均能產(chǎn)生纖維蛋白診斷PTE：敏感性高，特異性低第四十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE纖溶標記物的意義低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE。第四十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺通氣/灌注（V/Q）顯像核素肺通氣和肺灌注掃描為肺栓塞最重要的篩選和診斷方法之一。高度可能至少2個肺段通氣正常伴灌注缺損通氣灌注均正常：除外PE通氣及灌注均缺損：肺實質(zhì)性疾病，PE不能排除通氣異常伴灌注正常：肺實質(zhì)性疾病肺灌注顯像能準確地顯示肺血流灌注情況，敏感性很高，但特異性差，任何造成局部血流減少的因素都可能導(dǎo)致肺灌注顯像異常。第四十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

肺動脈栓塞時，肺灌注顯像呈肺葉、肺段或亞肺段缺損。第四十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

第四十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日CT肺動脈造影（CTPA）直接征象管腔內(nèi)對稱性或偏心性充盈缺損及截斷性阻塞為PE的典型表現(xiàn)對段以上肺栓塞具有確診價值第四十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日CentreHospitalierdel’UniversitédeMontréal第四十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日CT肺動脈造影（CTPA）間接征象肺野契形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)中心肺動脈擴張、遠端血管分支減少其缺點是肺段以下的PE檢出困難第五十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日CT肺動脈造影（CTPA）低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高?；颊撸珻T肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。第五十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日

對段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識別新舊血栓的能力，為溶栓方案的確定提供依據(jù)。MRI第五十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日MRA第五十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺動脈造影

診斷PE“金標準”

肺動脈壓>80mmHg禁用本項目檢查

PE肺動脈造影征象(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動脈截斷現(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少第五十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第五十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第五十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日深靜脈檢查

放射性靜脈造影金標準核素造影肢體阻抗血流圖血管超聲多普勒檢查加壓靜脈超聲成像MRI檢查第五十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日CTonadmissionrevealedDVTinleftiliacv.第五十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日多普勒超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強、減少患者搬運、避免造影劑引起的腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法第五十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日髂靜脈血栓第六十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日實驗室篩查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖第六十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日實驗室篩查血漿D-二聚體：排除價值？？？核素肺通氣/灌注掃描螺旋CT或電子束CT核磁共振成像（MRI）肺動脈造影多普勒超聲確診方法第六十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第六十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第六十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第六十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞排除診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315第六十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日肺栓塞確定診斷Torbickietal.EurHeartJ2008;29:2276-2315臨床可能性

低度中度高度第六十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第七十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第七十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第七十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日鑒別診斷急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓高通氣綜合征第七十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日治療一般治療嚴密監(jiān)護生命體征絕對臥床吸氧止痛輸液量限于500ml以內(nèi)治療心衰抗休克保持大便通暢第七十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學(xué)改善機體氧合度過危急期，減少病死率第七十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日溶栓治療：摘要?

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者（高危PE），推薦進行短期溶栓治療(Grade1B)。?

在經(jīng)過選擇的無低血壓的患者（中等危險度PE），并且出血可能性低，建議行溶栓治療(Grade2B)。?對于大多數(shù)PE患者，反對行溶栓治療(Grade1B)。Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S第七十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日溶栓治療時間窗：<14天溶栓治療有一定風(fēng)險性，可使出血發(fā)生率增加高齡和控制不佳的高血壓患者同樣不能進行溶栓治療，增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率第七十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷等第七十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測第七十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療肝素的監(jiān)測指標肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：HIT第八十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE治療抗凝治療適應(yīng)癥低危險肺血栓栓塞癥（非大塊肺栓塞）次大塊肺血栓栓塞癥大塊肺血栓栓塞癥先溶栓，后抗凝第八十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日PTE治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h皮下注射。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時開始使用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第八十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第八十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療抗凝治療華法令：使用方法：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用，初始劑量3~5mg/d。與肝素重疊至少4~5d。監(jiān)測方法：INR或PT持續(xù)應(yīng)用時間并發(fā)癥第八十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療華法林3～5mg/天妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林抗凝治療時間因人而異第八十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療靜脈濾器存在抗凝絕對禁忌癥或反復(fù)發(fā)生VTE的高危患者否則反對常規(guī)置入靜脈濾器第八十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日第八十七頁，共一百零八頁，2022年，8月28日急性PTE的治療肺動脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證及標準經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓第八十八頁，共一百零八頁，2022年，8月28日預(yù)防充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進一步發(fā)展,這是DVT的基本治療方法當(dāng)疑診DVT時即應(yīng)開始應(yīng)用UFH或LMWH，序貫華法林3—6個月，并須根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)節(jié)華法林的劑量第八十九頁，共一百零八頁，2022年，8月28日預(yù)防

DVT預(yù)防方法機械性預(yù)防藥物性預(yù)防第九十頁，共一百零八頁，2022年，8月28日機械性預(yù)防方法壓力梯度長襪(graduatedcompressionstockings，GCs)間歇充氣加壓裝置(intemittentpneumaticcompression，IPC)靜脈足泵(venousfootpump，VFP)；第九十一頁，共一百零八頁，2022年，8月28日機械預(yù)防方法對存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法(1C)第九十二頁，共一百零八頁，2022年，8月28日機械預(yù)防禁忌證絕對禁忌證雙下肢創(chuàng)傷、皮膚／肌肉／骨移植或肢體大手術(shù)相對禁忌證不能耐受機械預(yù)防方法者第九十三頁，共一百零八頁，2022年，8月28日藥物性預(yù)防包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)等對不存在高出血風(fēng)險的ICU患者來講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴重出血的發(fā)生率第九十四頁，共一百零八頁，2022年，8月28日藥物性預(yù)防LMWH的應(yīng)用很少發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)應(yīng)用UFH的患者，HIT是一個非常重要的并發(fā)癥，且可以導(dǎo)致嚴重的靜脈和動脈血栓第九十五頁，共一百零八頁，2022年，8月28日藥物預(yù)防禁忌證絕對禁忌證被證實的活動性大出血或致命性出血相對禁忌證臨床可疑但無法證實的出血—引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血第九十六頁，共一百零八頁，2022年，8月28日藥物性預(yù)防事實上絕對禁忌證非常少見，絕大多數(shù)情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證如確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。第九