肺結(jié)核第八版

關(guān)于肺結(jié)核第八版第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、全球疫情全球有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，有肺結(jié)核患者2000萬，每年新發(fā)病例800萬WHO將印度、中國、俄羅斯、南非等22個國家列為結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。流行病學(xué)第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日我國疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐藥率4、死亡人數(shù)多5、患病率遞減率低6、患病率地區(qū)差異大流行病學(xué)第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)1、傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)2、傳播途徑飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日肺結(jié)核的流行環(huán)節(jié)3、易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日（一）病原學(xué)（二）人體的反應(yīng)病因和發(fā)病機制第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)結(jié)核桿菌

結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核桿菌電鏡照片第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)結(jié)核桿菌形態(tài)：細(xì)長、略彎、大小3～4×0.3～0.4um

無莢膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又稱抗酸桿菌第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)結(jié)核桿菌滅菌方法烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡便方法第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）人體反應(yīng)1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫致敏淋巴細(xì)胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1→激活巨噬細(xì)胞→巨噬細(xì)胞聚集→吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）→巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強。第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、免疫與變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)機體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。強烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、

皰疹角膜炎第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、初次感染與再次感染Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）

Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）

Tb菌鼠

局部紅腫、局部紅腫、

淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)核1、原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、繼發(fā)肺結(jié)核受過Tb菌感染成年人具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)病灶反應(yīng)強烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日（一）結(jié)核病的基本病變1、滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫病理改變第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、增生

大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、變質(zhì)為主的病變

表現(xiàn)為干酪樣壞死菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)過強→干酪壞死→空洞形成第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（二）基本病變的轉(zhuǎn)歸1、好轉(zhuǎn)，痊愈

1）消散吸收2）纖維化3）鈣化、骨化4）空洞的轉(zhuǎn)歸2、惡化的進展

1）干酪樣壞死2）擴散3）重新活動第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)全身表現(xiàn)

發(fā)熱、多為長期低熱，伴夜間盜汗(二)呼吸系統(tǒng)癥狀

1）咳嗽，咳痰2）咯血：1/3-1/2病人3）胸痛4）氣急

臨床表現(xiàn)第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)體征第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)痰結(jié)核菌檢查1、痰涂片檢查2、痰結(jié)核菌培養(yǎng)3、其他檢測方法：PCR、核酸探針檢測結(jié)核菌地DNA片段等。實驗室檢查和其他輔助檢查第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核菌素試驗OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000實驗室檢查和其他輔助檢查第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核菌素試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核菌素試驗臨床意義：

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核高稀釋度(1IU)強陽性(+++),代表有活動結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強)試驗仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核菌素試驗臨床意義：下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查1、胸部X線檢查部位：肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段形態(tài)：多種形態(tài)，滲出、增殖、纖維化、干酪樣和鈣化樣病灶等2、胸部CT檢查利于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽的結(jié)核病灶利于與其他原因引起的肺部病變的鑒別利于肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的發(fā)現(xiàn)第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日支氣管鏡檢查直接鏡下觀察刷檢、沖洗行結(jié)核菌檢查取病灶組織病檢適合痰菌陰性和臨床診斷困難的患者第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日（一）診斷程序（二）臨床分型及診斷要點（三）不典型肺結(jié)核（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日（一）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）結(jié)核病的分類和診斷要點1999年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋巴結(jié)X線表現(xiàn)為：啞鈴形。肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為急性滲出性實變，呈邊界模糊，云絮狀影淋巴管炎呈條索狀致密影，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日原發(fā)綜合征第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散性（粟粒性）肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日血行播散性肺結(jié)核

第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日慢性纖維空洞型肺結(jié)核第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核球第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日干酪性肺炎第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日4.結(jié)核性胸膜炎干性結(jié)核性胸膜炎滲出性結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性膿胸第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日結(jié)核性胸膜炎第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日5、其他肺結(jié)核按部位及臟器命名：如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎臟結(jié)核、膀胱結(jié)核等第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、菌陰肺結(jié)核1、典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)2、抗結(jié)核治療有效3、臨床排除其它非結(jié)核疾病4、PPD強陽性、Tb－抗體（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、菌陰肺結(jié)核5、PCR和探針檢測（＋）6、肺外組織病理證實Tb7、BAL液檢出抗酸菌8、支氣管或肺組織病檢（＋）具備1-6中三項，或7-8中一項可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日（三）不典型肺結(jié)核1、免疫損害者2、免疫損害的肺結(jié)核3、極度免疫功能低下4、愛滋病合并肺結(jié)核5、糖尿病合并結(jié)核6、支氣管結(jié)核第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日（四）肺結(jié)核的記錄格式

痰菌結(jié)果涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查無痰按結(jié)核病的分類病變的部位范圍痰菌情況化療史化療史初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間＜1月新發(fā)病例。

復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例記錄舉例：繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日慢性支氣管炎支氣管擴張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血病）鑒別診斷第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、支氣管擴張2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病3、肺外播散并發(fā)癥第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療

對癥治療手術(shù)治療治療第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療殺菌劑：血藥濃度達到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）SM——對細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用PZA——對細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS

肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)藥名縮寫每日劑量間歇療法一制菌作主要不良反應(yīng)(g)日劑量(g)用機制異煙肼H，INH0.30.6~0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFP0.45~0.6＊

0.6~0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，ENB0.75~1.0＊

＊1.5~2.0RNA合成視神經(jīng)炎對氨基水P，PAS8~12＊＊＊10~12中間代謝胃腸不適，過敏反應(yīng)、肝功能損楊酸鈉害丙硫異煙胺132lTh0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃腸不適、肝功能損害卡那霉素K，KM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0△蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

注：＊體重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0.75g；＊

＊前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg；＊＊＊每日分2次服用(其它藥均為每日一次)。第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、PZA（吡嗪酰胺Z）次選藥——EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日化學(xué)治療不同藥物對不同代謝及部位菌群療效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）

――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬