腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)

關(guān)于腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院錄要求第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日主訴寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；2、昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日3、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。6、與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日既往史重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日個人史及家族史同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日體格檢查——?？茩z查神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦慮，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日西方失語成套測驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時間大約1小時；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測驗(yàn)還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！谑捻?，共四十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日線條劃銷符號劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日顱神經(jīng)檢查眼球運(yùn)動、瞳孔；對光反應(yīng)，輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動、吞咽反射；洼田飲水試驗(yàn)。

是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法；優(yōu)點(diǎn)：分級明確清楚，操作簡單。

局限性：要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)；根據(jù)患者主觀感覺，很多與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日正常：1級，5秒之內(nèi)；

可疑：1級，5秒以上；2級；

異常：3～5級第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間；10米步行計(jì)時測試；Hoffer步行能力分級，Holden步行功能分類。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時間；整體運(yùn)動能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動能力評定量表；第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）▼第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數(shù)，IADL）。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日▲第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）

原發(fā)障礙1（X側(cè)偏癱）

原發(fā)障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

原發(fā)障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

原發(fā)障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）……

繼發(fā)障礙（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）……合并癥第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日首次病程記錄要求第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日要求及要領(lǐng)簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和有助于鑒別的表現(xiàn)。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日康復(fù)問題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題。康復(fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃根據(jù)康復(fù)問題制定。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日病程記錄要求第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計(jì)劃等；第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日非常規(guī)檢查項(xiàng)目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交班小結(jié)可替代階段小結(jié)；對患者的功能，每隔10-15天要復(fù)評，出院前要終評，需記在病程內(nèi)；出院時需提供下一步康復(fù)計(jì)劃（方案）。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日醫(yī)患溝通書書寫要求第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日住院天數(shù)超過7日者，都要有至少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診斷、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃；較重要或有爭議的用藥；需要患者知情的病情變化等；出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注意事項(xiàng)。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日總結(jié)第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病歷書寫目的；主訴：患者來就診的最主要功能障礙，能直接導(dǎo)致診斷；現(xiàn)病史：圍繞主訴對功能障礙情況進(jìn)行詳細(xì)描述；與現(xiàn)病直接相關(guān)或正在治療的其他病史；既往史：與現(xiàn)病可能有關(guān)的病史，以及為了康復(fù)及功能訓(xùn)練的需要，對相關(guān)的重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價。第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日對于康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)問題及康復(fù)計(jì)劃：收集問題→分析問題→解決問題；應(yīng)先發(fā)現(xiàn)康復(fù)問題，根