本科見習(xí)帶教

眼底病眼底病的范圍●玻璃體病●視網(wǎng)膜病●視神經(jīng)和視路病●眼與全身病眼底檢查方法正常眼底視乳頭顏色淡紅，邊界清，C/D=0.3血管走形正常，動(dòng)靜脈比=2:3視網(wǎng)膜平伏，無出血、滲出，無變性、裂孔黃斑中心凹反射（+），無滲出、出血

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞分類：

●視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)

●視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞病因:●血栓形成或栓塞（主要病因）●高血壓、動(dòng)脈硬化（老年人）●偏頭痛、凝血機(jī)制異常（年輕人）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)臨床表現(xiàn)：癥狀●發(fā)病前一過性黑朦的病史（先兆癥狀）●一眼突發(fā)無痛性完全失明（主要癥狀）

體征

●直接對光反應(yīng)消失，間接對光反應(yīng)靈敏●黃斑櫻桃紅斑（紅）●視網(wǎng)膜水腫（白）

●視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)（細(xì)）

視網(wǎng)膜水腫（白）櫻桃紅斑（紅）動(dòng)脈變細(xì)（細(xì)）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)

動(dòng)脈細(xì)充盈延遲熒光充盈呈串珠狀靜脈回流時(shí)間延長FFA檢查視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)臨床表現(xiàn)：癥狀

●視力不同程度的下降

●視野相應(yīng)區(qū)域有陰影體征

●阻塞區(qū)域視網(wǎng)膜水腫

●阻塞區(qū)域動(dòng)脈變細(xì)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)

病變局限于分支供血區(qū)動(dòng)脈充盈時(shí)間延長阻塞的血管熒光缺損上半視網(wǎng)膜灰白水腫視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞治療原則：分秒必爭！限時(shí)搶救！–降低眼壓（壓迫眼球，前房穿刺，乙酰唑胺）–擴(kuò)張血管（硝酸酯類）–吸氧（95%O2+5%CO2）–抗凝劑（阿斯匹林）–治療原發(fā)病視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞預(yù)后相關(guān)因素

●阻塞的原因

●程度

●持續(xù)時(shí)間

64%～73%＜0.1視網(wǎng)膜靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞易患因素

全身因素

●高血壓

●糖尿病

●動(dòng)脈硬化

●血液粘度增高

眼部因素

●遠(yuǎn)視

●小視盤視網(wǎng)膜靜脈阻塞分類：

●視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)●視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)分型：

●非缺血型●缺血型

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)臨床表現(xiàn)

癥狀：視力不同程度下降眼底：視盤水腫

靜脈擴(kuò)張、迂曲

火焰狀出血視網(wǎng)膜水腫、滲出晚期可出現(xiàn)新生血管

火焰狀出血靜脈擴(kuò)張迂曲視盤水腫靜脈擴(kuò)張、迂曲火焰狀出血視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)FFA表現(xiàn)

早期晚期早期無灌注區(qū)、靜脈迂曲晚期熒光滲漏、管壁染色非缺血型CRVO缺血型CRVO靜脈擴(kuò)張、迂曲較輕靜脈擴(kuò)張、迂曲較重常見棉絨斑毛細(xì)血管無灌注區(qū)非缺血型與缺血型CRVO鑒別非缺血型缺血型形態(tài)學(xué)

靜脈擴(kuò)張迂曲較輕嚴(yán)重出血、水腫較輕嚴(yán)重棉絨斑較輕嚴(yán)重?zé)晒庠煊盁o毛細(xì)血管灌注區(qū)廣泛毛細(xì)血管灌注區(qū)功能學(xué)RAPD無明顯視力≥0.05≤0.05ERG-b波≥正常值60%≤正常值60%視野損害較少損害較明顯虹膜新生血管無約60%病例新生血管性青光眼無約45%病例

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)治療原則

1.病因治療2.抗凝劑、纖溶制劑、降低血液粘稠度制劑的使用3.活血化瘀中藥治療4.激光光凝5.并發(fā)癥的治療

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)預(yù)后

●非缺血型較缺血型預(yù)后好

●缺血型易繼發(fā)新生血管性青光眼（約45%）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)

臨床表現(xiàn)癥狀

視力不同程度下降

體征

火焰狀出血阻塞的靜脈迂曲擴(kuò)張視網(wǎng)膜、黃斑水腫棉絨斑非缺血型BRVO缺血型BRVO視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)治療原則

與CRVO治療原則相似預(yù)后

●非缺血型較缺血型預(yù)后好

●約1%的BRVO患者可發(fā)生虹膜新生血管

視網(wǎng)膜脫離（RD）

●孔源性視網(wǎng)膜脫離

●滲出性視網(wǎng)膜脫離●牽引性視網(wǎng)膜脫離孔源性視網(wǎng)膜脫離定義孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenousretinaldetachment,RRD)發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜感覺層與RPE之間，形成視網(wǎng)膜脫離。馬蹄形裂孔魚嘴樣裂孔巨大裂孔孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)

癥狀

飛蚊感閃光感視野缺損視力下降體征視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，呈波紋狀紅色裂孔脫離的視網(wǎng)膜上血管呈爬坡狀增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變

孔源性視網(wǎng)膜脫離治療：

原則是封閉視網(wǎng)膜裂孔和復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜

●

激光光凝：干洞、局限性網(wǎng)脫●手術(shù)：早期：鞏膜扣帶術(shù)晚期：玻璃體切割術(shù)

鞏膜扣帶術(shù)玻璃體切割術(shù)激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma)嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)癥狀

白瞳癥（貓眼）50%

斜視20%家族史體征

黃白色隆起的腫塊玻璃體實(shí)性包塊向眼眶內(nèi)發(fā)展視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤貓眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤輔助檢查

B超可發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化并測量其大小CT可發(fā)現(xiàn)鈣化MRI不能發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化治療

手術(shù)治療眼球摘除術(shù)、眼眶內(nèi)容摘除術(shù)保存治療冷凝術(shù)、放療、化療、光動(dòng)力療法視神經(jīng)炎（opticneuritis）視神經(jīng)炎（opticneuritis）分類視乳頭炎球后視神經(jīng)炎病因

炎性脫髓鞘感染自身免疫性視神經(jīng)炎（opticneuritis）臨床表現(xiàn)

癥狀多數(shù)為單眼

突發(fā)或緩慢進(jìn)行性視力下降或視野缺損可伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛

視乳頭炎多見于兒童，球后視神經(jīng)炎多見于青壯年視神經(jīng)炎（opticneuritis）臨床表現(xiàn)瞳孔：

不等程度散大直接對光反應(yīng)遲鈍,間接對光反射存在眼底：

視乳頭炎

視乳頭充血、水腫視盤表面或周圍小出血點(diǎn)視網(wǎng)膜靜脈充盈視盤表面或周圍小出血點(diǎn)

球后視神經(jīng)炎早期眼底無異常“病人看不到、醫(yī)生看不出”視神經(jīng)炎（opticneuritis）臨床表現(xiàn)

輔助檢查

視野中心暗點(diǎn)或向心性縮小

VEPP100潛伏期延長，振幅降低視神經(jīng)炎（opticneuritis）治療-原發(fā)病治療-糖皮質(zhì)激素

目的：減少復(fù)發(fā)，縮短病程-輔助治療

神經(jīng)營養(yǎng)藥血管擴(kuò)張劑中成藥

眼與全身病●大多數(shù)疾病都可能在某個(gè)階段波及全身多個(gè)系統(tǒng)●許多疾病的表現(xiàn)在眼部，而其病因、結(jié)局不一定是在眼科●強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療眼與全身病內(nèi)科高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、腎臟疾病、感染性心內(nèi)膜炎、血液外科

顱腦外傷、面部癤腫兒科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、麻疹、流行性腮腺炎、急性細(xì)菌性痢疾婦產(chǎn)科

妊娠高血壓綜合癥其它傳染病、耳鼻喉、口腔疾病、藥源性眼病高血壓視網(wǎng)膜病變高血壓病的眼底改變及分級I期動(dòng)脈普遍輕度變窄II期動(dòng)脈硬化III期棉絮斑、硬性滲出、出血IV期合并視乳頭水腫高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅰ級視網(wǎng)膜小動(dòng)脈普遍變細(xì)，反光帶增寬高血壓性視網(wǎng)膜病變II級動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為動(dòng)靜脈交叉壓跡高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅲ級視網(wǎng)膜出血、水腫、硬性滲出、棉絨斑高血壓性視網(wǎng)膜病變IV級Ⅲ級+視乳頭水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率在不斷上升

DM10年，50％DRDM20年，80%－90％DR影響眼部多種組織主要致盲原因之一治療棘手糖尿病眼部表現(xiàn)-角膜感覺減退-眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹-屈光不正-糖尿病白內(nèi)障-虹膜紅變-新生血管青光眼-視網(wǎng)膜病變-視神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底改變

微血管瘤出血斑硬性滲出軟性滲出新生血管玻璃體出血牽拉性視網(wǎng)膜脫離糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分型和分級單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變

I.

紅出血（微動(dòng)脈瘤、小出血點(diǎn)）

II.黃滲出（硬性滲出、出血斑）III.白棉絨斑（棉絨斑）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變IV.新生血管或并有玻璃體出血

V.新生血管并纖維增殖膜VI.新生血管并牽引性視網(wǎng)膜脫離I.紅出血（微動(dòng)脈瘤、小出血點(diǎn)）

II.黃滲出（硬性滲出、出血斑）III.白棉絨斑（棉絨斑）單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變新生血管或并有玻璃體出血V.新生血管并纖維增殖膜VI.新生血管并牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療●嚴(yán)格的控制血糖

延緩DR病情發(fā)展●視網(wǎng)膜光凝術(shù)

第IV期應(yīng)進(jìn)行廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù)●手術(shù)

適應(yīng)證：玻璃體出血、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體牽引、視網(wǎng)膜脫離

方式：玻璃體手術(shù)+剝除血管增殖膜+術(shù)中行廣泛視網(wǎng)膜光凝視力下降的臨床診斷思路視力下降分類一過性：

視力在24小時(shí)（通常1小時(shí)）內(nèi)恢復(fù)突然性伴眼部紅痛不伴眼部紅痛漸進(jìn)性未見眼部異常的一過性視力下降單眼：

即將發(fā)生的中央動(dòng)、靜脈阻塞眼壓間歇性增高（青光眼）動(dòng)脈硬化、高血壓、高血壓危象