常見急重癥救護(hù)

常見急重癥救護(hù)第一頁，共五十頁，2022年，8月28日第一節(jié)急性心肌梗死西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院張銀萍第二頁，共五十頁，2022年，8月28日急性心肌梗死（急性心肌梗塞,acutemyocardialinfarction,AMI）是心肌急性缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌的壞死?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈硬化。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。是冠心病發(fā)展到到嚴(yán)重階段的一種類型。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的發(fā)病預(yù)兆

典型先兆表現(xiàn)新發(fā)生心絞痛，或原有的心絞痛突然發(fā)作頻繁或程度加重。部分病人出現(xiàn)上腹痛、惡心想吐或表現(xiàn)胸悶憋氣、心慌、頭暈、但不出現(xiàn)胸痛。感覺疲乏無力，休息也不能恢復(fù)。出現(xiàn)先兆癥狀前有明顯誘因：運(yùn)動(dòng)過多、體力負(fù)荷過重、情緒激動(dòng)、精神緊張、氣候變化：大風(fēng)、降溫、陰雨天氣等。

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日識(shí)別急性心肌梗死急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)差異極大，一部分病人發(fā)病急驟，病情極為嚴(yán)重，未到醫(yī)院就已發(fā)生猝死；一部分病人無自覺癥狀，或癥狀很輕未引起病人注意，未及時(shí)到醫(yī)院就診第六頁，共五十頁，2022年，8月28日1、疼痛為起始癥狀

最常見。多發(fā)生于清晨。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，即胸骨后或在心前區(qū)疼痛，向左肩左臂放射；有時(shí)是上腹部痛，同時(shí)胸骨后有憋悶不適；個(gè)別病人的疼痛部位在下頜、頸部、牙齒或者下肢痛。疼痛發(fā)作劇烈而持久，時(shí)間大于30分鐘，含服硝酸甘油不緩解，常伴有全身大汗及惡心、嘔吐。病人常煩躁不安、出汗、恐懼、或有瀕死感。

第七頁，共五十頁，2022年，8月28日2、急性心力衰竭為起始癥狀

表現(xiàn)為胸悶、喘憋、呼吸困難、不能平臥，易誤診為支氣管哮喘。

3、昏厥為起始癥狀

多發(fā)生在心絞痛30分鐘內(nèi)，病人突然昏倒，意識(shí)不清，但很快蘇醒，可伴有惡心、嘔吐。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日4、心律失常為起始癥狀

表現(xiàn)為心慌、胸悶，脈搏出現(xiàn)多次連續(xù)的“漏跳”摸不清脈搏；出現(xiàn)心動(dòng)過速；心動(dòng)過緩。5、休克為起始癥狀

病人感到虛弱、出冷汗、頭暈、面色蒼白、肢體濕冷、脈搏細(xì)弱，測血壓很低或者測不出血壓。6、以猝死為首發(fā)癥狀

病人突然摔倒在地，意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)生呼吸心跳停止。

第九頁，共五十頁，2022年，8月28日心肌梗死的病人有典型的心電圖表現(xiàn)。心電圖是確定心肌梗死的重要依據(jù)之一。心肌梗死病人的心電圖呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日心肌酶高心肌梗死發(fā)病幾小時(shí)后血液中心肌酶出現(xiàn)異常升高，可高出正常值幾倍。分別在發(fā)病后8小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)抽血檢查心肌酶，可見到心肌酶升高的特征性的動(dòng)態(tài)曲線。心肌酶檢查是確診急性心肌梗死的重要依據(jù)之一。特別是肌酸磷酸酶（CPK）在心肌梗死發(fā)病后4小時(shí)開始升高，因此檢查CPK可作為早期診斷心肌梗死的指標(biāo)。第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日急救措施先兆表現(xiàn)出現(xiàn)后，注意觀察病情變化，及早就診，堅(jiān)持服藥，避免病情加重。一旦出現(xiàn)心梗起始狀態(tài)，必須緊急治療（50%急性心肌梗死病人死于發(fā)生起始癥狀后的頭2小時(shí)）。安靜臥床休息，避免活動(dòng)，不要隨便搬動(dòng)病人。吸氧氣，改善心肌供氧。

第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日舌下含硝酸甘油1片，3～5分鐘無效，再含1片，每相隔3～5分鐘，可再服1片，最多服5片。在含服硝酸甘油的前后，應(yīng)注意測量血壓，如果血壓低于100/60毫米汞柱，應(yīng)慎用。煩躁不安者，可給安定1片口服。撥打“120”急救電話，請急救醫(yī)生前來檢查治療，立即送入CCU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，救治原則是盡早恢復(fù)心肌有效的血液循環(huán)，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，及時(shí)處理并發(fā)癥，改善左心室收縮功能。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日在醫(yī)生未到之前，病人突然昏迷、抽搐，發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇。使用電擊除顫技術(shù)可挽救50%以上的病人的生命。爭取早期進(jìn)行靜脈溶栓治療，開通閉塞的冠脈血管。如在急性心梗發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)接受靜脈溶栓治療者，則冠脈再通的成功率可達(dá)70%～80%，若發(fā)病1小時(shí)內(nèi)接受溶栓，幾乎不發(fā)生心肌壞死。對于心肌梗死病人，凡能溶栓的應(yīng)盡早溶栓，以改善預(yù)后。溶栓常用藥物：尿激酶（UK），鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK），重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustraluminalcoronaryangioplasty,PTCA)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgraft,CABG)第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日指導(dǎo)冠心病人正確應(yīng)用硝酸甘油硝酸甘油應(yīng)該放在舌下含化，質(zhì)量合格硝酸甘油應(yīng)在含服后20～30秒鐘內(nèi)融化。硝酸甘油迅速生效，在用后1～2分鐘內(nèi)胸痛減輕。硝酸甘油應(yīng)在心絞痛剛開始發(fā)作時(shí)就立即使用。硝酸甘油應(yīng)隨身攜帶，包括冠心病人或45歲以上的中老年人。

第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日長期服用中長效或長效硝酸酯類藥品的注意事項(xiàng)：

①要堅(jiān)持按時(shí)服藥，不宜突然停藥，否則可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，甚至猝死?？呻S著病情減輕、癥狀消失逐漸減量停藥。

②服藥期間應(yīng)經(jīng)?？瘁t(yī)生，經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，是否需要增加藥量或減少藥量，或減量停藥。第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日含服藥硝酸甘油盡量采取坐位或臥位，防止發(fā)生體位性低血壓，即發(fā)生頭暈、暈厥摔倒?；颊叩弥谶M(jìn)行活動(dòng)、情緒波動(dòng)時(shí)可能誘發(fā)心絞痛，但又不得不做時(shí)，可事先服用硝酸甘油預(yù)防心絞痛發(fā)作。硝酸甘油的不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心跳加快、血壓降低，甚至發(fā)生昏厥。頭痛比較常見，是由于硝酸酯類產(chǎn)生擴(kuò)張腦血管作用所致。如果服藥后感到頭昏、無力、出虛汗應(yīng)立即平臥，不良反應(yīng)可在幾分鐘或十分鐘后迅速消失。

第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日注意硝酸甘油的失效期，失效的硝酸甘油，在舌下含服時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)辣澀的感覺，也不會(huì)出現(xiàn)頭脹、面紅表現(xiàn)。一旦失效，急救時(shí)不起作用，將會(huì)耽誤搶救的時(shí)機(jī)。血壓偏低的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用硝酸甘油。青光眼的病人不宜使用硝酸甘油。

第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日急性心肌梗死急救要點(diǎn)：識(shí)別急性心肌梗死的先兆和早期表現(xiàn)。舌下含硝酸甘油、吸氧氣。就地臥床休息，絕對禁止來回走動(dòng)或亂搬動(dòng)病人。身邊的人立即與120急救中心聯(lián)系，報(bào)告病情，請急救醫(yī)生上門急救，或與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，請求出診。在醫(yī)療救助到來之前，守候在病人身邊。一旦發(fā)生心跳驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日急性心梗的護(hù)理重點(diǎn)：疑為AMI者，立即平臥休息，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，2～5L/min鎮(zhèn)靜止痛AMI病人的主要癥狀是胸痛，護(hù)理的首要目標(biāo)是止痛，哌替啶50~100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化，可反復(fù)使用，或10～20mg加入250ml液體中靜脈滴注利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注1～4gm/min，或50～100mg靜脈注射，預(yù)防和消除心律失常心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常的出現(xiàn)有條件者立即行溶栓治療。急性期12小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)可鼓勵(lì)病人在床上行肢體活動(dòng)；若無低血壓，第3天可在病房內(nèi)走動(dòng)；第4~5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100~150m。病房保持安靜，防止不良刺激。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日

重癥哮喘突然發(fā)作，之前多有誘因，如吸入某種過敏原或刺激性氣體；發(fā)作前先有鼻腔、眼瞼發(fā)癢，流淚，頻頻打噴嚏、流鼻涕、干咳。隨之出現(xiàn)胸悶、氣憋，甚至窒息感，呼氣費(fèi)力，病人被迫坐位休息。哮喘發(fā)作具有一定的季節(jié)規(guī)律，如夏秋之交。容易在夜間或清晨發(fā)作或加劇。癥狀可以自行緩慢或經(jīng)治療后緩解。容易反復(fù)發(fā)作。

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日急救措施１、氧療中、重度哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼吸道阻塞，肺泡通氣不足，造成機(jī)體明顯缺氧，必須及時(shí)補(bǔ)充氧氣。當(dāng)病人已出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、口唇、指甲青紫時(shí)更應(yīng)盡快吸氧。給氧濃度根據(jù)有無CO2潴留而定，若PaCO2正?；蚱?，吸氧濃度可達(dá)30～50%或不受限制，但若哮喘發(fā)作嚴(yán)重而出現(xiàn)明顯的CO2潴留時(shí)，吸氧濃度應(yīng)控制在30%以下。持續(xù)低流量吸氧。

第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日２、應(yīng)用解痙藥物

?2受體激動(dòng)劑：哮喘急性發(fā)作的首選藥物皮下注射腎上腺素，20分鐘可重復(fù)一次?？鼓憠A藥：降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張氣管，同時(shí)減少痰液分泌。茶堿類：可增強(qiáng)呼吸肌的收縮，提高氣道纖毛清除功能和抗炎作用3.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素5.促進(jìn)排痰6.控制感染7.機(jī)械通氣

第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日急腹癥病人的護(hù)理第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日急腹癥(acuteabdomen)

是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必需早期診斷和緊急處理的腹部疾病。

發(fā)病急、病情重特點(diǎn)：

進(jìn)展快、變化多第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日病因

感染性疾病出血性疾病空腔臟器梗阻缺血性疾病

外科疾病內(nèi)科疾婦科疾病其他第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日病

理

生

理

變

化

與原發(fā)疾病相關(guān)的病理生理變化腹痛所致的病理生理變化–軀體痛–內(nèi)臟痛–牽涉痛（放射痛）定位不精確感覺特殊（張力性刺激）常伴有消化道癥狀（敏感、定位準(zhǔn)確）第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（外科急腹癥）

特點(diǎn)：常先腹痛、后發(fā)熱常與飲食有關(guān)、常伴有消化道癥狀胃十二指腸穿孔膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染急性胰腺炎腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)

急性闌尾炎內(nèi)臟破裂出血腎或輸尿管結(jié)石

第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(婦產(chǎn)科急腹癥)

特點(diǎn)：突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛常向會(huì)陰部放射常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感亦可伴有陰道不規(guī)則出血出血量大者可出現(xiàn)休克癥狀異位妊娠巧克力囊腫破裂急性盆腔炎卵巢扭轉(zhuǎn)第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(內(nèi)科急腹癥)

特點(diǎn)：

先發(fā)熱后腹痛腹痛部位不固定急性胃腸炎、心肌梗死第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)（WBC、Hgb)

尿常規(guī)(RBC、膽紅素）糞常規(guī)血、尿淀粉酶肝功能尿HCG測定第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日影象學(xué)檢查

腹部X線

B超（腹部、盆腔）

CT或

MRI

血管造影X線透視或平片碘油造影鋇劑灌腸第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡

檢查

胃鏡經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

腸鏡腹腔鏡第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷性穿刺（1）

腹腔穿刺

部位：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處

不凝固血性液體—

腹腔內(nèi)臟出血混濁液體或膿液—

消化道穿孔或腹腔內(nèi)感染膽汁性液體—

膽囊穿孔淀粉酶測定結(jié)果陽性—

急性胰腺炎第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷性穿刺（2）

后穹隆穿刺

女性病人疑有盆腔積液、積血時(shí)

不凝固血性液體—

—

異位妊娠膿性液體—

—

盆腔炎第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日處理原則

非手術(shù)治療手術(shù)治療及時(shí)、準(zhǔn)確、有效第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日非手術(shù)治療（1）

診斷明確、病情較輕者診斷明確，但病情危重、不能耐受麻醉和手術(shù)者診斷不明，但病情尚穩(wěn)定、無明顯腹膜炎體征者適應(yīng)證第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日非手術(shù)治療（2）主要措施

觀察生命體征和腹部體征禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液等藥物治療（解痙、抗感染、抗休克治療等）觀察檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日手術(shù)治療

診斷明確、需立即處理者，如急性闌尾炎、異位妊娠破裂等診斷不明，但腹痛和腹膜炎體征加劇且全身中毒癥狀加重者適應(yīng)證第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估

健康史及相關(guān)因素

–一般情況

–腹痛的病因和誘因

–腹痛的緩急和發(fā)生時(shí)間

–腹痛性質(zhì)、程度

–既往史第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日停經(jīng)史月經(jīng)史不規(guī)則陰道流血或分泌物增多現(xiàn)象護(hù)理評(píng)估一般情況

年齡性別婚姻和職業(yè)女性病人，應(yīng)注意：第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估

腹部外傷與飲食的關(guān)系

-不潔飲食史

-油膩食物、暴飲暴食致敏原的接觸情緒、疲勞劇烈活動(dòng)（進(jìn)餐后）腹痛的病因和誘因第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

消化性潰瘍史膽道和泌尿系結(jié)石心臟病史類似疼痛發(fā)作史用藥史過敏史腹部手術(shù)史護(hù)理評(píng)估既往史第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估

身體狀況

–局部

（腹痛部位、腹部形態(tài)及腹膜刺激征）

–全身（生命體征、消化道癥狀、鞏膜、皮膚）

–輔助檢查

(實(shí)驗(yàn)室檢查和