常見(jiàn)耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀

常見(jiàn)耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日重要耐藥菌（1）耐甲氧西林的葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的金葡菌、腸球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的鏈球菌屬耐喹諾酮類(lèi)與多重耐藥的淋球菌耐喹諾酮類(lèi)的彎曲菌第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日重要耐藥菌（2）多重耐藥的沙門(mén)菌屬、志賀菌屬產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）多重耐藥的結(jié)核桿菌、鳥(niǎo)型分支桿菌第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥現(xiàn)狀及特點(diǎn)1.耐藥菌種數(shù)多；2.耐藥面寬（幾乎涉及所有抗菌藥物）；3.耐藥率高，并多呈上升趨勢(shì)；4.多重耐藥與交叉耐藥均不少見(jiàn)；5.耐藥機(jī)制多樣，并陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的耐藥機(jī)制，且一菌可同時(shí)有多種機(jī)制參與。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日面對(duì)耐藥，怎么辦?經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當(dāng)限制應(yīng)用過(guò)多的藥物努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）總之，減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機(jī)制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥株葡萄球菌感染藥物的選擇取決于——耐藥特征：對(duì)甲氧西林敏感抑或耐藥——感染程度與發(fā)生背景——感染部位目前很少首先選用青霉素G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)甲氧西林敏感株通常單用耐酶青霉素、主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利福平等備選用藥：頭孢唑林克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)磷霉素環(huán)丙沙星第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)耐甲氧西林者最有效藥物應(yīng)該是糖肽類(lèi)抗生素，如萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古以及替考拉寧等如係嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），則應(yīng)聯(lián)用利福平優(yōu)點(diǎn)：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性缺點(diǎn)：僅能口服，且不宜單獨(dú)應(yīng)用也可聯(lián)用磷霉素（它干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成第一步，萬(wàn)古為干擾其第二步）或阿米卡新星（需警惕腎毒性！?。┑诎隧?yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)如有局部膿腫形成，應(yīng)切開(kāi)引流如有導(dǎo)管插管感染，應(yīng)拔管或換管如為血管移植術(shù)后的吻合口動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)除去已感染的移植血管如為心臟換瓣術(shù)后感染，對(duì)內(nèi)科治療療效不佳者，應(yīng)考慮置換瓣膜第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于替代萬(wàn)古霉素治療MRS感染的問(wèn)題，可視藥敏酌選以下藥物之一：紅霉素環(huán)丙沙星四環(huán)素克林霉素復(fù)方磺胺甲噁唑慶大霉素/阿米卡星第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)萬(wàn)古霉素“中介”時(shí)的葡萄球菌感染，仍可應(yīng)用萬(wàn)古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類(lèi)或氨芐西林/舒巴坦第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸球菌感染（1）

敏感株：青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；頭孢硫咪、頭孢匹羅，亦宜與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸球菌感染（2）如上述方案無(wú)效，可能為耐氨基糖苷類(lèi)株可選用：環(huán)丙沙星+氨芐西林萬(wàn)古霉素+利福平亞胺培南+青霉素（延長(zhǎng)PAE）依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腸球菌感染（3）耐萬(wàn)古霉素株（有多種基因決定）：替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用，或鏈陽(yáng)霉素（streptogramin）21主用于含VanC的腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌多重耐藥株亦可用鏈陽(yáng)霉素第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日新藥簡(jiǎn)介1.烷基糖肽類(lèi)（oritavancin）的作用機(jī)制與萬(wàn)古霉素相仿。濃度依賴(lài)型用于嚴(yán)重耐藥的MRSA、VRE與PRSP感染。2.寡糖類(lèi)的晚霉素（evernimicin）可能適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins）（1）抗菌機(jī)制：抑制蛋白質(zhì)合成抗菌特點(diǎn)對(duì)耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽類(lèi)屎腸球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌，對(duì)部分厭氧菌與個(gè)別革蘭陰性菌有抗菌活性。但對(duì)腸桿菌科、銅綠假單胞菌及糞腸球菌無(wú)抗菌活性。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins）（2）半衰期1h（組分A）~0.5h（組分B）可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS與PRP感染主經(jīng)膽汁排泄不良反應(yīng)少（<5%）惡心、腹瀉、嘔吐與皮膚發(fā)紅第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日奎奴普?。╭uinupristin）+達(dá)福普?。╠elfopristin）第一個(gè)鏈陽(yáng)霉菌類(lèi)用藥兩者以30：70組成復(fù)方兩藥各自單用為抑菌制合用有協(xié)同作用與PAE第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日奎奴普丁/達(dá)福普?。╯ynercid）適應(yīng)證耐萬(wàn)古的屎腸球菌感染（包括敗血癥）金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐藥）感染化膿性鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚-軟組織感染敏感革蘭陽(yáng)性球菌（如肺炎鏈球菌）引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎軍團(tuán)菌屬、流感桿菌、卡他莫拉菌及支原體屬感染厭氧菌感染第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日奎奴普丁/達(dá)福普汀的用法

每次7.5mg/kg每8-12小時(shí)一次IV（中心靜脈）療程至少7-10日以上不良反應(yīng)有肌痛、關(guān)節(jié)痛、靜脈炎及肝動(dòng)脈異常等第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥株大腸埃希菌、

肺炎克雷伯菌感染兩菌是產(chǎn)ESBLS最常見(jiàn)的細(xì)菌兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶少數(shù)菌可同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類(lèi)與喹諾酮類(lèi)的耐藥基因第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的若干特征1.體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類(lèi)（一二三代，可能還包括四代）、單環(huán)?酰胺類(lèi)（氨曲南）的抑菌圈縮?。患涌死S酸后，抑菌圈擴(kuò)大。2.除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門(mén)菌等亦可產(chǎn)生。

現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TEM、SHV等百余種ESBLS第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)ESBLS的可能原因

1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過(guò)多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療1.碳青霉素烯類(lèi)2.頭孢西丁、頭孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）4.頭孢哌酮-舒巴坦第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

產(chǎn)AmpC(注)的細(xì)菌感染

（見(jiàn)于腸桿菌屬及銅綠菌等）對(duì)三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥對(duì)頭孢西丁、氨基糖苷類(lèi)耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟碳青霉烯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，如環(huán)丙沙星氨基糖苷類(lèi)

(注)來(lái)自枸櫞酸菌、沙雷菌屬、摩氏摩根菌等第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染大劑量青霉素萬(wàn)古霉素或依藥敏制定聯(lián)用方案第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥株銅綠假單胞菌感染有抗菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類(lèi)哌拉西林及其復(fù)方頭孢哌酮及其復(fù)方頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南、美洛培南喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)粘菌素類(lèi)第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日存在高耐藥可能性的藥物環(huán)丙沙星慶大、妥布霉素頭孢他啶亞胺培南（北京中日友好的耐藥率高達(dá)36%）第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日存在低耐藥可能性的藥物哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南（1）多粘菌素B（1）其抗菌活性為亞胺培南2~8倍第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥機(jī)制多種，對(duì)碳青酶烯類(lèi)而言，往往是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果。外膜屏障（OprD2丟失）主動(dòng)泵出機(jī)制（OprM增加）Ⅰ型?-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（IMP，VIM）（金屬?-內(nèi)酰胺酶類(lèi)）OprD2丟失：只引起亞胺培南耐藥，不引起美洛培南耐藥OprM：對(duì)二菌均耐藥誘導(dǎo)Ⅰ型?-內(nèi)酰胺酶：亞胺培南﹥美洛培南第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒(méi)有多少差別，但對(duì)嚴(yán)重感染仍推薦聯(lián)合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日推薦方案氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)與抗假單胞?-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

舉例1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）；2.妥布霉素+頭孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷類(lèi)+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日耐藥株不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見(jiàn)的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于美洛培南羧芐西林、亞胺培南或?-內(nèi)酰胺類(lèi)的復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，具有協(xié)同作用氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對(duì)此菌亦有高度抗菌活性對(duì)耐亞胺培南者可選此類(lèi)藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類(lèi)加阿米卡星備選頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林及其復(fù)方氨曲南四環(huán)素多粘菌素第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日嗜麥芽窄食單胞菌感染首選復(fù)方新諾明候選替卡西林-克拉維酸氨曲南環(huán)丙沙星第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見(jiàn)聯(lián)用報(bào)道。若選用某些新喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用復(fù)方新諾明的病例。成功與治療者均有報(bào)道。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

結(jié)核病治療的基本原則

1.早期用藥TB菌生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感病灶處血供豐富，藥物易滲入2.聯(lián)合用藥，2種以上，可以異煙肼與鏈霉素為主防止或延緩耐藥性產(chǎn)生再加一抗結(jié)核藥，幾乎不易產(chǎn)生3.堅(jiān)持“全程”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有規(guī)律用藥，確保治療不失敗4.劑量適當(dāng)過(guò)大，不良反應(yīng)多過(guò)小，易耐藥，且影響療效第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

化療方案短程療法6-9個(gè)月主用利福平（R）異煙肼（H）重者（病變廣泛，病情嚴(yán)重）加鏈霉素（S）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺（Z） 優(yōu)點(diǎn)：近期療效好（6個(gè)月內(nèi)痰菌轉(zhuǎn)陰）二年復(fù)發(fā)率與長(zhǎng)程相似用藥量少，不需住院第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)程療法或間歇療法（

18-24個(gè)月）

強(qiáng)化階段每日用藥?kù)柟屉A段每周三次療效保證，使病灶空洞關(guān)閉早日實(shí)現(xiàn)痰菌轉(zhuǎn)陰減少用藥次數(shù)，又保證鞏固療效（接觸藥物后，TB菌生長(zhǎng)期延緩，有一段休眠期）依從性好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用減少第四十一頁(yè)，共四十四