CRRT的溶質(zhì)清除與基本模式2014-4-29院周會

CRRT模式和適應(yīng)癥滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診ICU周曉燕CBP的概念

指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。

連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液透析、血漿置換等。常用CRRT模式SCUF緩慢持續(xù)超濾CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD持續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF持續(xù)靜靜脈血液透析濾過TPE血漿置換PE血液灌流CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)對流作用的原理溶質(zhì)的清除半透膜超濾液血液對流作用的原理不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/m2)肌紅蛋白篩選系數(shù)膜種類濾器類型面積(m2)鹽水全血鹽水血漿AN69Hemospal0.635260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02彌散作用的原理:濃度梯度吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力

疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積腎臟替代治療的原理機制清除物質(zhì)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì),大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子CBP幾種常用的抗凝方法比較

首劑維持劑量監(jiān)測優(yōu)點缺點

肝素10~25U/kg3~15U/(kg.h)APTT延長>50%簡便出血傾向ACT延長>50%價廉PLT減少低分子10~20U/kg5~10U/(kg.h)Xa因子濃度維持出血危監(jiān)測困難肝素于0.3~0.6U/ml險小價格昂貴局部枸0.007mmol/(kg.min)ACT90~120秒無出血復(fù)雜、需櫞酸（4%枸櫞酸鈉）Ca2+濃度濾器壽命↑監(jiān)測Ca2+CBP的優(yōu)點（與IHD相比）

血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會反跳可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)置換液和透析液的濃度降低體溫可清除中大分子炎癥介質(zhì)膜生物相容性好、吸附能力強。治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量，但實際應(yīng)用中無法計量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率，用公式計算CRRT的治療劑量35mL/（kg?h），目標(biāo)劑量CRRT目標(biāo)及臨床常見適應(yīng)癥重癥患者并發(fā)腎功能損害急性心衰液體過負(fù)荷IHD血流動力學(xué)不穩(wěn)定高分解代謝SIRS酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病或腎功能損害的重癥狀態(tài)SIRSMODSARDS重癥感染膿毒癥急性重癥胰腺炎擠壓綜合征乳酸酸中毒藥物或毒物中毒目前我科應(yīng)用CRRT治療圖片病例急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS男，62歲，主因：腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱半小時入住我院。入院診斷：急性胰腺炎病情變化：患者于入院當(dāng)天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱39.5°，明顯喘憋癥狀，床旁彩超提示：腹腔大量積液。呼吸頻率約30-40次/分，HR110-120次/分，BP170/100mmHg，R37次/分，SPO291%，考慮患者重癥胰腺炎并發(fā)ARDS，轉(zhuǎn)ICU治療。CRRT模式CVVH，前稀釋1000ml，后稀釋1500ml3天后呼吸、血氧好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，腹壓由膀胱壓23--15cmH2OPO250mmHgPO261mmHgPO274.7mmHg病例女性，41歲，韓廣從孕第3胎，子宮破裂，胎死宮內(nèi)，到獻(xiàn)縣醫(yī)院呼吸心跳停止，心肺復(fù)蘇、手術(shù)，輸血血漿7000ml,心跳呼吸恢復(fù)，轉(zhuǎn)ICU氧合PO240mmHg，APTT130第二天晚上腹腔引流短時間內(nèi)1200ml，暗紅色血性，急癥手術(shù)，止血?？偝鲅?000ml。術(shù)前、