CT冠脈成像臨床應(yīng)用,胸外9.16

單孔全胸腔鏡下

肺葉切除術(shù)

安慶市立醫(yī)院心胸外科一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀肺癌是目前我國城市居民最常見的惡性腫瘤，手術(shù)是早中期肺癌的首選治療手段。肺癌經(jīng)典的手術(shù)為肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)原則最大范圍切除腫瘤組織及最大可能保存肺功能。許多肺良性疾病亦需要行肺葉切除術(shù)。一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口大，需要撐開肋骨，術(shù)后疼痛明顯，影響術(shù)后咳嗽、咳痰，出現(xiàn)肺部感染、肺不張、胸腔積液、房顫等并發(fā)癥多，影響手術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)對肺功能要求高，使一些年齡較大、肺功能差的患者由于不能耐受手術(shù)而失去了手術(shù)機會。一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀全胸腔鏡(completevideo—assistedthoracoscopic

lobectomy，cVATS)肺葉切除術(shù)，不需要撐開肋骨，微創(chuàng)、安全、可行，在局部復(fù)發(fā)和生存率上不劣于開放手術(shù)。傳統(tǒng)cVATS入路，包括四孔、三孔、雙孔(多數(shù)稱為單操作孔)2011年6月西班牙Gonzalez教授等首次報道單孔全腔鏡肺葉切除術(shù)的，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件，也使得cVATS肺葉切除從多孔向單孔。隨后，復(fù)雜單孔cVATS手術(shù)相繼成功開展，積累的病例數(shù)量越來越多，近期數(shù)據(jù)令人欣喜。一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀在亞洲地區(qū)，臺灣陳家全教授首先報道，隨后韓國、香港陸續(xù)報道該術(shù)式。目前單孔cVATS肺葉切除在上海、北京等少數(shù)大型醫(yī)療中心開展例數(shù)逐漸增多，在國內(nèi)胸外科會議交流上主推單孔肺葉切除手術(shù)。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院側(cè)俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在第二十三屆歐洲普胸外科年會交流。一、申請項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀安徽省內(nèi)目前能開展單孔胸腔鏡肺葉切除的醫(yī)院僅安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、省立醫(yī)院等少量幾家醫(yī)院。目前每家單孔肺葉切除手術(shù)例數(shù)不超過100例。我科于2011年開始完成胸腔鏡肺葉切除術(shù)，目前總例數(shù)達到一百余例，常規(guī)三孔技術(shù)成熟，已經(jīng)在臨床上成功開展單操作孔及單孔肺葉切除手術(shù)，單孔手術(shù)例數(shù)接近20例。二、申請項目適應(yīng)癥、目的、意義

適應(yīng)癥：目前選擇早、中期外周非小細胞肺癌以及局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變需要肺葉切除才能完整切除者。隨著技術(shù)的成熟，逐漸擴大手術(shù)適應(yīng)癥，對中央型肺癌可行單孔胸腔鏡下袖式切除術(shù)。對GGO病變可考慮行肺段切除術(shù)等等。二、申請項目適應(yīng)癥、目的、意義目的：1、減小了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者康復(fù)，縮短住院周期，降低住院成本；2、也使原先一些不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者重新獲得了手術(shù)的機會。二、申請項目適應(yīng)癥、目的、意義意義：切口小、出血少、心肺干擾輕、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，造福于廣大患者，進一步提升科室整體實力，也大大提升了我院在全省的影響力，能緊跟國際、國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展的步伐。三、技術(shù)路線、技術(shù)難點、實施方案

技術(shù)路線：

目前三孔及單操作孔手術(shù)已經(jīng)開展100多例，胸腔鏡下手術(shù)操作經(jīng)過了學(xué)習(xí)曲線，目前技術(shù)上為成熟階段，需要在更高水平及更高標準上提出要求。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在國際、國內(nèi)胸外科的發(fā)展，為我科開展該項技術(shù)提供了方向及可以借鑒的寶貴經(jīng)驗，通過到大的醫(yī)學(xué)中心短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對符合單孔適應(yīng)癥患者努力開展單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，再完成單孔cVATS下袖式肺葉切除、肺段切除等高難度手術(shù)。三、技術(shù)路線、技術(shù)難點、實施方案技術(shù)難點：

1、單孔條件下，所有操作器械和腔鏡均由一長3-4cm的小孔進出，存在器械之間的相互干擾，對主刀要求高。2、單孔操作手術(shù)，因為腔鏡無支點，扶鏡助手容易疲勞，圖像容易抖動，顧對扶鏡助手要求也高。

3、對粘連嚴重的患者和術(shù)中出血等意外情況可能導(dǎo)致單孔條件下無法處理，需要增加操作孔或者及時中轉(zhuǎn)。三、技術(shù)路線、技術(shù)難點、實施方案實施方案：1、擬定目標，集全科資源，對符合單孔胸腔鏡手術(shù)患者，原則上使用單孔胸腔鏡進行肺葉切除術(shù)。2、對開展單孔組醫(yī)療人員進行短期培訓(xùn)，到上海、廣州、北京等大型專科醫(yī)院進行短期培訓(xùn)，進一步熟悉操作過程中需要注意的事項，縮短單孔操作的學(xué)習(xí)曲線。

三、技術(shù)路線、技術(shù)難點、實施方案3、制定標準化操作流程，對葉間裂發(fā)育良好患者采用隧道法行解剖肺葉切除術(shù)，對葉間裂發(fā)育不良患者采用單向式肺葉切除術(shù)。4、對每一例單孔手術(shù)患者建立完整的資料庫，手術(shù)后進行復(fù)習(xí)、討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，更好、更快掌握該項技術(shù)。

5、由易到難開展工作，單孔肺葉切除術(shù)，單孔肺葉袖式切除術(shù)以及單孔肺段切除術(shù)。四、開展該項目的工作基礎(chǔ)

硬件方面：醫(yī)院有德國高清STORZ胸腔鏡成像系統(tǒng)，已經(jīng)常規(guī)開展多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，硬件能滿足單孔手術(shù)要求?？梢赃m當(dāng)購置一些低值的單孔胸腔鏡器械，更好滿足單孔手術(shù)要求。軟件方面：目前科室有正高職稱3人，副高職稱3人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師5人，人員結(jié)構(gòu)合理，目前開展多孔肺葉切除術(shù)技術(shù)成熟，多次在安徽省胸腔鏡肺葉切除術(shù)技藝比賽中獲獎。為了縮短單孔胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，擬派骨干人員到上海胸科醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等單孔胸腔鏡開展比較好的醫(yī)院進行短期培訓(xùn)。五、標準操作規(guī)程肺裂發(fā)育好：采用傳統(tǒng)肺葉切除方式，即按肺裂-肺動脈-肺靜脈-支氣管順序。肺裂發(fā)育不全：采用單向式肺葉切除術(shù)，切除上、中葉時從前向后的單方向推進，切除下葉時從下向上的單方向推進，即按肺靜脈-支氣管-肺動脈-肺裂順序。

不拘泥于固定操作模式，根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式，爭取通過手術(shù)量的積累，形成自己的風(fēng)格與方法。操作方法:三孔切口操作方法：單操作孔切口操作方法：單孔切口肺靜脈的處理沿肺門切開縱隔胸膜清除肺靜脈旁淋巴結(jié)沿肺靜脈向肺實質(zhì)分離分離鉗帶線牽引進一步擴大血管后間隙閉合切斷肺靜脈葉間裂的處理切開葉間裂臟層胸膜顯露葉間動脈干清除肺動脈周圍淋巴結(jié)自肺門向葉間動脈干前方溝通帶線牽引閉合器切斷葉間裂少量殘余葉間裂切斷用絲線結(jié)扎辨認血管走形，當(dāng)心血管變異清除血管周圍淋巴結(jié)肺動脈的處理沿擬結(jié)扎處過鉗帶線帶線結(jié)扎切斷肺動脈分支帶線結(jié)扎支氣管的處理切開縱隔胸膜暴露支氣管,清除周圍淋巴結(jié)用分離鉗分離支氣管后間隙用吸引器進一步擴大支氣管后間隙用切割閉合器預(yù)夾支氣管閉合切斷支氣管標本取出早期使用手套取標本，現(xiàn)改為導(dǎo)尿袋六、可能發(fā)生的不良事件及預(yù)防處理措施

正常手術(shù)并發(fā)癥包括：術(shù)中術(shù)后出血，嚴重危及生命，只要掌握及時中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，該項并發(fā)癥大都可以避免。另術(shù)后漏氣、胸腔積液、積氣，術(shù)后殘腔，術(shù)后肺不張、肺部感染，術(shù)后支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥屬于手術(shù)正常并發(fā)癥，按照胸外科并發(fā)癥處理，科室積累了豐富的經(jīng)驗。七、預(yù)期的社會效益和經(jīng)濟效益

1、單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科微創(chuàng)發(fā)展的必然趨勢，現(xiàn)在許多大型綜合醫(yī)院都極力推崇單孔技術(shù)，我科通過三新技術(shù)的開展最終將該項技術(shù)發(fā)展成熟，使我院在此領(lǐng)域