起重傷害事故課件

船舶事故案例分析起重傷害事故篇

三、2001年滬東中華7.17特大事故2001年7月17日，在滬東中華造船（集團）公司船塢工地上，由上海電力建筑工程公司承包的600噸龍門起重機安裝過程發(fā)生倒塌事故，死亡36人，傷3人。事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000萬元。這不僅是我國船舶工業(yè)，也是非礦山企業(yè)罕見的安全事故。事故發(fā)生后，當時主管全國安全生產(chǎn)的國務(wù)院副總理吳邦國批示：“積斌同志：請派人去上海，會同上海市一起做好搶救傷員和死者善后工作，并組織調(diào)查組徹底調(diào)查事故原因，嚴肅處理有關(guān)責(zé)任人。”

朱镕基總理、李嵐清副總理、曾慶紅等領(lǐng)導(dǎo)對此都十分關(guān)注或作出批示。上海市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后到現(xiàn)場，并出動了250名消防官兵、設(shè)立綠色通道，組織搶救工作；出動600名警力維持滬東廠及周邊秩序。國家安監(jiān)局、國防科工委、中船集團有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都在當晚到達現(xiàn)場，成立了以閃淳昌為組長、蔣以任、張廣欽為副組長的事故調(diào)查組。事故現(xiàn)場搶救情景死亡慘狀600噸龍門起重機結(jié)構(gòu)由主梁、剛性腿、柔性腿、行走機構(gòu)等組成。主要參數(shù)：軌距170米，主梁底面至軌面的高度77米，主梁高度10.5米，主梁總長度186米，主梁（含上、下小車）重約3050噸。安裝方式：以龍門起重機已安裝的剛性腿（含行走機構(gòu)、主梁17#分段的總成，高87米、重900多噸、迎風(fēng)面積1300平方米，由4根纜風(fēng)繩固定。）與塔架分別作為液壓提升裝置的承重支架，采用同濟大學(xué)的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)，將主梁整體提升安裝。

施工合同單位情況甲方：滬東造船廠于2000年9月將工程發(fā)包給以下單位。乙方：上海電力建筑工程公司（隸屬于國家電力公司上海電力建設(shè)公司）負責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；丙方：上海建設(shè)機器人工程技術(shù)研究中心（簡稱機器人中心）負責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置，操作、實施液壓提升工作。丁方：上海東新科技發(fā)展公司（滬東廠的三產(chǎn)公司）

負責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方施工提供便利條件。

2001年4月，電建公司與陳春平（包工頭，以上海大力神建筑工程公司名義）以“包清工”的方式簽訂勞務(wù)合同。事實上在現(xiàn)場承擔施工的人員主要是陳春平從江蘇溧陽市招用的25名農(nóng)民工。

一、起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過（一）、起重機吊裝過程

2001年4月19日，電建公司進入現(xiàn)場開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機器人中心進行主梁預(yù)提升：通過60%—100%負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離地面，然后分階段逐步提升。

至7月16日19時，主梁被提升至47.6米高度。此時，主梁上的小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙繼續(xù)提升。電建公司現(xiàn)場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，在征詢了機器人中心烏建中（教授，機器人中心現(xiàn)場負責(zé)人）意見后，給陳春平留下書面工作安排，明確17日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機器人中心8時繼續(xù)提升主梁做好準備。

（二）事故發(fā)生過程

7月17日7時，施工人員根據(jù)張海平的布置，通過陸側(cè)（遠離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，測量員通過經(jīng)緯儀檢測剛性腿頂部的基準靶面標志，并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜風(fēng)繩作業(yè)（調(diào)整時，基準靶標志內(nèi)外允許擺動20毫米）。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減?。▌傂酝龋┩鈧?cè)拉力進行修偏，直到恢復(fù)至原狀態(tài)。經(jīng)過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)，并已被推出上小車機房頂棚。

此后，又以相同方法和相近次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整至完全松馳狀態(tài).約7時55分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面操作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐步外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷向外傾斜，一瞬間，“嘭”巨響，剛性腿傾覆，拉動主梁橫向平移并墜落，另一端塔架也隨之傾倒。二、事故的直接原因分析（一）、技術(shù)組從7月18日—22日，通過查閱資料、現(xiàn)場勘察、計算分析等深入細致的工作,在22日晚向領(lǐng)導(dǎo)小組會議匯報調(diào)查意見：1、通過實地勘察否定了以下原因：拉剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的吊耳撕裂，造成剛性腿向外傾覆；提升主梁的鋼絲繩斷裂造成失衡、垮塌；剛性腿支撐地基塌陷，造成垮塌等等。

2、技術(shù)組認為：“在沒有采取任何安全措施的情況下，將剛性腿內(nèi)側(cè)兩根纜風(fēng)繩完全放松處于松弛狀態(tài)，剛性腿在外側(cè)纜風(fēng)繩拉力作用下向外傾倒并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌”是造成事故的直接原因。這個結(jié)論是實事求是、有科學(xué)根據(jù)的。但是，國家電力公司不同意這個結(jié)論，于是展開了激烈的辯論。

（二）國家電力公司堅持認為完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，解決主梁提升過程小車與纜風(fēng)繩相碰的問題，在靖江船廠、外高橋造船公司項目都曾采用過，并且都沒有發(fā)生事故。由此可見，完全放松內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩不是造成剛性腿向外側(cè)傾倒的原因。造成這次剛性腿向外傾倒的原因是，設(shè)計中剛性腿向外偏710毫米引發(fā)的。（三）對此，中船集團據(jù)理反駁

600噸龍門起重機設(shè)計時必須留有“預(yù)變（形）量”，不同的設(shè)計可留150毫米、300毫米，甚至800—900毫米，這是規(guī)范允許的；由于有預(yù)變（形）量，安裝時剛性腿必須向外偏710毫米，這在圖紙和工藝上都標明的。因此，剛性腿向外偏710毫米，不是造成剛性腿傾倒的原因。

（四）、對于截然相反的觀點，專家組認真分析和計算，提出意見：

1、起重機設(shè)計，考慮到承載后主梁變形，留“預(yù)變量”是符合規(guī)范要求的，留710毫米也是允許的。

2、對于不同的預(yù)變量，安裝時，剛性腿向外偏斜量必須不同，由此造成剛性腿內(nèi)外兩側(cè)受力情況也將變化。以這臺600噸龍門起重機為例：如無預(yù)變量，則剛性腿與地面垂直狀態(tài)，完全放松纜風(fēng)繩，其向內(nèi)側(cè)的力矩為2587T-M。當預(yù)變量為710毫米時，剛性腿外偏710毫米，力臂發(fā)生變化：向內(nèi)側(cè)力矩減小至777T-M，而向外側(cè)力矩為786T-M。此時，剛性腿處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，專家形容“只要用一個手指的力就可使剛性腿向外傾倒”。這就是靖江船廠、外高橋造船公司同類施工中未發(fā)生倒塌事故，而這次卻發(fā)生倒塌事故的原因。

3、國家有關(guān)起重吊裝的規(guī)范明確規(guī)定，在需要放松纜風(fēng)繩的情況下施工，必須有輔助纜風(fēng)繩。這是強制性規(guī)定。這次事故顯然是違反規(guī)范要求造成的。

領(lǐng)導(dǎo)小組在聽取各方面意見后，一致認定：“造成這起事故的直接原因是：在吊裝過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全措施情況下，放松纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾倒、垮塌?！?/p>

三、在直接原因確定后，管理組通過查閱文件、規(guī)章制度、會議紀要等資料以及詢問有關(guān)人員，查清事故的管理原因及責(zé)任單位、責(zé)任人。1、施工中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

電建三公司現(xiàn)場指揮張海平在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩時，違反“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定；未按程序和逐級報批，擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何安全措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故的主要原因。2、吊裝方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。這表現(xiàn)在：

（1）吊裝工程方案中對龍門起重機設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分重視；對主梁提升到47.6米時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見的問題未予認真考慮，更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。（2）吊裝方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖按程序?qū)徍撕团鷾剩嘘P(guān)人員認真把關(guān)，沒有發(fā)現(xiàn)上述存在的問題，致使吊裝方案及作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

3、施工現(xiàn)場由電建公司、機器人中心、滬東廠三方各自負責(zé)自己承擔的工作，交叉作業(yè)，沒有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。國家電力公司強調(diào)滬東廠的管理責(zé)任：

（1）、合同中乙方與丙方、丁方都是直接對滬東廠的，是平等的承包方，滬東廠負責(zé)工程總體管理；并且負責(zé)三方協(xié)調(diào)的是丁方（滬東廠三產(chǎn)公司），因此整個工程是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進行的。

（2）、7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門起重機主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，電建公司項目負責(zé)人為組員。同時，安全保障組組長是滬東廠安技處的科長，電建公司安全員為成員。因此，主梁提升階段安全管理是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進行的。對此，中船集團答辯：（1）工程招標時只有甲、乙方。丙方、丁方是與乙方共同投標的。為解決付款問題，根據(jù)丙方、丁方要求，并取得乙方同意，才將丙、丁作為合同的方體現(xiàn)。這不能改變合同甲、乙方的法律地位，不能說施工主體不是電建公司而是滬東廠。

（2）主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門起重主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，是臨時協(xié)調(diào)機構(gòu)，不是也不可能由滬東廠領(lǐng)導(dǎo)和負責(zé)主梁提升期間的安全責(zé)任。對此，國家安監(jiān)局經(jīng)過調(diào)查，提出意見：

1、施工現(xiàn)場由電建公司、機器人中心、滬東廠三方各自負責(zé)自己承擔的工作，交叉作業(yè)，沒有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。

2、在主梁提升前不久，應(yīng)施工單位要求，滬東廠為協(xié)調(diào)幾方面工作，向有關(guān)方面印發(fā)了《600噸龍門起重機主梁提升組織體系》。其中有領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)提升指揮組、提升技術(shù)保障組、安全保障組、后勤保障組，并明確“本組織體系暫定于2001年7月20日完成工作”。在調(diào)查取證中了解到：這個組織機構(gòu)不是決策機構(gòu)，只起協(xié)調(diào)作用，但成立的宗旨、職責(zé)、如何行使職能都不清楚；并且不是正式發(fā)文，沒有滬東廠的印章?？梢?，這個組織機構(gòu)不僅不健全，也沒有權(quán)威性。這個意見是客觀的，并在很大程度上解脫了滬東廠的責(zé)任。4、滬東廠死亡23人的責(zé)任問題是爭論的焦點。

1、國家電力公司堅持：剛性腿倒塌是電建公司的責(zé)任，由此造成電建公司死亡4人、機器人中心死亡9人，由電建公司負責(zé)。但是，滬東廠23人在剛性腿內(nèi)作業(yè)造成死亡是滬東廠的責(zé)任，并要求調(diào)查報告寫上“滬東廠在施工現(xiàn)場安全管理不落實，擴大了死亡人數(shù)”。

2、對此，中船集團查閱了吊安裝工程的文件，據(jù)理力爭：（1）剛性腿豎立后，需要在里面鋪設(shè)電纜、安裝設(shè)備、調(diào)試電梯。電建公司的投標書寫著“本方案的優(yōu)點是剛性腿豎立后可以在里面進行施工”。由此可見，滬東廠工人進入剛性腿施工是吊裝方案允許的。（2）7月9日，第38次專題協(xié)調(diào)會安排了7月12日—22日主梁起吊期間的每天工程進度和節(jié)點，其中7月10日—25日剛性腿內(nèi)電器安裝作業(yè)寫得清清楚楚。會議有電建公司人員參加，會議紀要發(fā)送給電建公司。因此，7月17日滬東廠工人在剛性腿內(nèi)作業(yè)，電建公司是知道的。

（3）7月16日19時，小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，決定17日早晨放松纜風(fēng)繩，電建公司和機器人中心都知道，但沒有通知滬東廠。滬東廠工人是在不知道放松纜風(fēng)繩的情況下，進入剛性腿內(nèi)施工的。這三點理由有根據(jù)，邏輯嚴密，國家電力公司無法反駁。但是，他們拿出6月28日滬東廠主持召開的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”工作會議紀要。其中第3條規(guī)定：“吊裝期間施工現(xiàn)場實行工作牌制度，非工作人員不得入內(nèi)，安環(huán)處組織人員執(zhí)行”。事故中死亡的滬東廠人員多數(shù)沒有工作牌，他們提出沒有工作牌的死者是“非工作人員”，其死亡責(zé)任應(yīng)由滬東廠負責(zé)。這種說法，顯然站不住腳。中船集團反駁：死者身份的確定不能以有無工作牌作為依據(jù)。滬東廠死亡的22人，都是電工班成員，另1人是電梯廠外協(xié)人員，沒有一個屬“非工作人員”,這個事實不能因身份牌問題而改變。滬東廠在發(fā)放工作牌方面，不嚴格是工作錯誤；但與26名死者身份的確定，是不同性質(zhì)的問題，兩者不能混淆。

領(lǐng)導(dǎo)小組在聽取雙方的申辯后，原則上同意中船的意見，沒有完全采納國家電力公司的意見。但是，調(diào)查報告寫上：

“施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)對現(xiàn)場進行嚴格管理。在主梁提升前7月10日成立的《600噸龍門起重機主梁提升組織體系》職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式通知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的具體情況告知乙方，導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

調(diào)查報告的結(jié)論是：綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程違章指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。四、“7.17”特大事故責(zé)任人員處理情況：

1．追究刑事責(zé)任4人—（1）張海平，電建三公司職工。17日施工現(xiàn)場指揮，因擅自安排放松纜風(fēng)繩導(dǎo)致事故發(fā)生。對施工負有直接責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，開除公職，移交司法機關(guān)處理。（2）王正怡，黨員，電建三公司副經(jīng)理，工程項目經(jīng)理。因忽視現(xiàn)場管理、未制定明確具體的安全措施，明知7月17日要放松纜風(fēng)繩而未采取有效的保護措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，開除公職，開除黨籍，移交司法機關(guān)處理。

（3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程公司經(jīng)理，法人代表。在未對承包項目及招聘人員審查的情況下，允許陳春平使用公司名義進行承包，只收取管理費而不進行實質(zhì)性管理。涉嫌重大工程安全事故罪，移交司法機關(guān)處理。

（4）陳春平，黨員，600噸龍門起重機吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽訂承包合同，招聘沒有資質(zhì)證書人員進入施工隊擔任關(guān)鍵崗位工作。涉嫌重大工程安全事故罪，開除黨籍，移交司法機關(guān)處理。

講到這兒，要插一段工程費用的情況，可見對陳優(yōu)芳和陳春平的處理是否確當。

600噸龍門起重機工程總價款653萬元。其中：電建公司483萬元，機器人中心140萬元，東新公司30萬元。電建公司以“包清工”的方式，以59.5萬元將工程轉(zhuǎn)包給陳春平。陳春平個人無資質(zhì)，找到大力神公司（只有設(shè)備安裝三級資質(zhì)，集體企業(yè)），大力神公司收取7%管理費（4.2萬元），不進行任何管理。

陳春平拿到項目后，通知溧陽縣農(nóng)民工到滬東廠干活。現(xiàn)場作業(yè)的22名農(nóng)民工，7人無證上崗，15人證已過期且未經(jīng)過培訓(xùn)。

國家監(jiān)察部執(zhí)法監(jiān)察司楊為民司長說：陳優(yōu)芳承攬不具備資質(zhì)的工程，并且只收取管理費，不進行任何管理工作；陳春平無資質(zhì)，弄虛作假承包工程，招聘無證或證已過期人員作業(yè)，造成特大事故；這種情況，在工程安裝項目中很普遍，不嚴肅處理就不足以剎住這個歪風(fēng)。

2．其他人員處理意見（5）史耀輝，黨員，電建三公司副總工程師，600噸龍門起重機吊裝工程項目技術(shù)負責(zé)人。在編制施工方案時，對主梁提升中小車碰纜風(fēng)繩這一應(yīng)預(yù)見的問題，沒有制定相應(yīng)預(yù)案；施工現(xiàn)場技術(shù)管理不到位。對事故負有重要責(zé)任，行政撤職，留黨察看一年。（6）劉濤，黨員，電建三公司副總經(jīng)理兼總工程師。審批把關(guān)不嚴，沒有發(fā)現(xiàn)施工方案及作業(yè)書存在的問題，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政撤職，留黨察看一年。

（7）劉伯年，電建三公司黨支部書記。貫徹安全生產(chǎn)方針不力，安全教育抓得不力，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，撤銷黨內(nèi)職務(wù)。

（8）湯德松，黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對事故方案復(fù)審時，技術(shù)把關(guān)不嚴沒有發(fā)現(xiàn)上小車碰纜風(fēng)繩的問題。對事故負有重要責(zé)任，行政降級，黨內(nèi)嚴重警告處分。

（9）李家坤，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，管理不力，施工安全管理不嚴格。對世故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記大過、黨內(nèi)警告處分。（10）施申新，上海電力建設(shè)公司董事長、黨委書記。貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)不力。對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記大過、黨內(nèi)警告處分。（11）瞿添林，黨員，滬東廠安環(huán)處科長。作為滬東廠600噸龍門起重機吊裝工程現(xiàn)場安全負責(zé)人，對制定的有關(guān)安全制度落實不力。對事故負有重要責(zé)任，行政記過處分。（12）顧妙炎，滬東廠600噸龍門起重機吊裝工程甲方協(xié)調(diào)人（原滬東廠副總經(jīng)理）。對現(xiàn)場安全管理工作重視不夠，協(xié)調(diào)不力。對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記過處分。

（13）烏建中，同濟大學(xué)機器人中心工程部負責(zé)人、600噸龍門起重機吊裝工程提升項目技術(shù)顧問，現(xiàn)場地面聯(lián)絡(luò)人。施工安全意識不強，安全管理、協(xié)調(diào)不力。對事故負有重要責(zé)任，行政記過處分。

（14）徐鳴謙，同濟大學(xué)機器人中心主任。安全意識不強，對機器人中心施工安全管理不力。對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政警告處分。

五、幾點反思意見：

（一）、電建公司在這起事故中的錯誤及教訓(xùn)是：

1、只重經(jīng)濟效益，將如此重大的工程以“包清工”方式轉(zhuǎn)包給個人，是發(fā)生事故的根本原因。這種轉(zhuǎn)包施工方式，不發(fā)生事故是偶然的，發(fā)生事故是必然的。

2、吊裝方案不完善，對主梁提升到47.6米時，主梁小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見的問題未予考慮，沒有應(yīng)對預(yù)案。這是發(fā)生事故的主要原因?，F(xiàn)場指揮張海平擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何安全措施的情況下，放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。張海平作為直接責(zé)任人受到法律嚴懲，對此沒有爭議。但往深處想一想，他也有“冤”：

（1）作為只有高中文化的工人，他不具備現(xiàn)場解決這類問題的能力和經(jīng)驗。他在決定放纜風(fēng)繩前曾問過同濟大學(xué)鄔教授，鄔講“可以放”。他的錯誤是，應(yīng)該請示王正怡，那樣就沒有任何責(zé)任了。這是應(yīng)吸取的深刻教訓(xùn)。（2）外高橋、靖江施工中發(fā)生類似問題時，并未制訂解決方案。對滬東廠600噸龍門起重機設(shè)計特點，特別是剛性腿外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更沒有予以充分重視。從這個角度講，制定和審批方案的人責(zé)任，比張海平更嚴重。張在某種程度上是這些人的替罪羊。這樣講，不是替張海平喊冤，而是希望大家：遇到不懂的大問題，不要擅自作主，必須按程序請示；制定和審批方案的人對已發(fā)生的重大問題，不能掉以輕心。

（二）滬東中華的教訓(xùn)是：

1、在工程管理中沒有擺正自己的位子，多處表現(xiàn)出以滬東廠為主，要求乙方、丙方服從領(lǐng)導(dǎo)。這樣，在發(fā)生事故后，被別人抓住把柄，難逃其咎。具體表現(xiàn)在：

（1）所有工程協(xié)調(diào)會、專題會都是滬東廠主持，并印發(fā)會議紀要。在幾次會議紀要上，都明確“服從滬東廠安環(huán)處的統(tǒng)一管理”。

這可能與乙方現(xiàn)場最高級別的是電建三公司副經(jīng)理王正怡（科級），而滬東廠是大廠、正局級的觀念有關(guān)。

（2）7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門起重機主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠領(lǐng)導(dǎo)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，并且安全保障組組長是滬東廠安技處的科長。這就授人以柄“主梁提升階段安全管理是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進行的”。

通過7.17特大事故吸取教訓(xùn)：作為甲方，發(fā)包工程后，施工管理、尤其是安全管理必須由乙方負責(zé)。甲方可以畫定施工區(qū)域，拉上警示線，線內(nèi)乙方負責(zé)，線外服從甲方管理。這樣，界線分明，職責(zé)清晰，避免扯皮。2、滬東廠死亡的23名人員是可以避免的

（1）電建公司的投標書雖然寫著“本方案的優(yōu)點是剛性腿豎立后可以在里面進行施工”。但不表示在主梁提升時剛性腿內(nèi)可進行安裝作業(yè)。（2）“滬東廠不知道16日決定放松纜風(fēng)繩”是牽強的。即使不知道放纜風(fēng)繩，至少知道17日主梁要提升；在主梁提升時不能進入剛性腿作業(yè)，是基本安全規(guī)范。（3）造成23名職工死亡的深層次原因是重生產(chǎn)進度，忽視安全。

（三）對大家有共同意義的教訓(xùn)：加強安全教育，樹立職工安全意識是防范事故的根本途徑。

滬東中華23名職工，在看到放纜風(fēng)繩的情況下，仍然進入剛性腿作業(yè)，反映出安全保護意識薄弱。通過7.17特大事故血的教訓(xùn)，使我們進一步認識到：通過安全培訓(xùn)提高員工自我防范能力的重要性。7．17特大事故已過去多年了，總結(jié)和反思這起事故主要是吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，不使悲劇重演。

四、滬東中華5.30事故2008年5月30日零時23分，滬東中華造船（集團）有限公司（以下簡稱“滬東中華”）船塢2臺600T*170M龍門起重機，吊裝11萬噸油輪大型分段時發(fā)生倒塌事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失xxxx多萬元。主要參數(shù)：600噸龍門吊軌距：170米，剛性腿中心矩至西塢壁：72米，塢寬：92米，柔性腿中心矩至東塢壁：6米（柔性退圓筒撐桿外側(cè)至東塢壁：4.8米），8530TEU船寬42.8米，8530TEU船至西塢壁間隙：1.67米，BZ01總段長：42米一、事故發(fā)生經(jīng)過

2008年5月29日下午5時多，滬東中華第二造船事業(yè)部（以下簡稱造船二部）船臺車間起重班長胡海東根據(jù)作業(yè)長丁中華布置，通知起重工劉美華、黃解敏，在晚班時采用兩臺龍門起重機聯(lián)吊的形式，從船塢西總組平臺將11萬噸油輪BZ01總段吊運至東側(cè)塢底。該總段為貨艙底部全寬總段，結(jié)構(gòu)重量約835噸，舾裝件65噸，預(yù)計總重量900噸，最大外形尺寸42米*34.53米*10.68米（B*L*H）。約23時30分，分段上的吊運鋼絲繩全部安裝到位后，黃解敏在塢西側(cè)平臺指揮：（北側(cè)）2號600T龍門起重機（以下簡稱“2號車”）先掛鉤，然后（南側(cè)）3號龍門起重機（以下簡稱“3號車”）掛鉤；兩部車各3個吊鉤同時起吊，離地面約10—20公分。黃解敏問兩車駕駛員各吊鉤負荷及剎車情況，2號車回答：1號鉤與2號鉤各為110噸，3號鉤180噸；3號車回答：1號鉤140噸，2號鉤120噸，3號鉤235噸。黃解敏指揮起高到一定高度停止，再次詢問兩車駕駛員負荷和剎車情況，兩車均回答沒有變化。此時，劉美華已到塢內(nèi)西側(cè)8530TEU船甲板艙口圍上，觀察分段高度和周圍環(huán)境。黃解敏指揮以1米/分速度起高，然后讓駕駛員自行調(diào)節(jié)速度繼續(xù)起高。起高到一定高度后，黃解敏指揮兩車停止起高，然后以1米/分速度同步向東推移了6米左右，劉美華喊“?！?，小車停止東推。

在劉美華指揮下，分段繼續(xù)起高4米，達到越過8530TEU船的高度后，停止起高。劉美華指揮兩車先用1米/分速度東推，然后由兩車駕駛員自行調(diào)速，繼續(xù)東推。當分段移到8530TEU船上方后，黃解敏由塢西平臺向南走，走到塢西側(cè)船塢的梯子處，下去不久看到塢底有水，便從梯子上返回地面，繼續(xù)向南走，當走到中心大道與塢西側(cè)路交接口處，又走了三、四步后，突然現(xiàn)場一片漆黑，緊接著一聲巨響，兩臺600T龍門起重機倒塌了。二、事故原因分析（一）、事故直接原因

技術(shù)組通過對現(xiàn)場深入、細致地勘驗，根據(jù)以下情況做出判斷：吊裝分段的鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置；兩臺起重機主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)及損壞情況；船塢西側(cè)兩臺起重機剛性腿損壞情況；船塢東側(cè)兩臺起重機柔性腿的損壞情況、狀態(tài)、殘損件散落位置；BZ01總段墜落后的位置、狀態(tài)（一端擱在東側(cè)塢墻上，其余將塢底撞擊凹坑的大小、位置）等等。

（1）、根據(jù)鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置等情況，排除了鋼絲繩斷裂，吊具損壞造成事故的因素。

（2）、主梁無焊縫撕裂，無超載損壞，排除了主梁斷裂造成事故的因素。但是，兩臺起重機主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)不同：3號車主梁嚴重變形上翹，2號車主梁被船舷切割出近8米的切口。（3）2號車剛性腿行走機構(gòu)脫軌，3號車剛性腿行走機構(gòu)仍在軌道上，但均向船塢側(cè)傾斜；兩臺車的剛性腿與主梁處于連接狀態(tài)，但夾角由90度被壓彎至70度左右。這表明：柔性腿先倒塌，主梁和分段失衡，拉動剛性腿從西向東傾塌。

（4）兩臺車的柔性腿A字架分落在各自軌道附近1-2米處；四根圓筒撐桿均被拋出軌道，呈無規(guī)則分布；圓筒撐桿多處彎折、擠壓變形、鋼板被撕裂；

（5）圓筒撐桿的上法蘭盤與A字架、下法蘭盤與柔性腿上橫梁法蘭之間的連接螺栓全部斷裂，連接法蘭螺孔多處變形。兩臺車柔性腿的的行走機構(gòu)均向軌道外側(cè)傾倒，上、下小車部件嚴重破碎，散落在四周。

（6）3#起重機柔性腿“A”字架被埋在3#起重機主梁及小車下面,2#起重機柔性腿“A”字架壓在3#起重機小車散落體上。

綜上所述，可得出兩點結(jié)論：

第一，柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動下，拉動剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。

第二，從以下三點可判斷3#起重機先倒塌：（1）、3#起重機柔性腿導(dǎo)軌中心線比2#起重機柔性腿導(dǎo)軌中心線，靠近船塢東側(cè)5米。如發(fā)生碰撞，應(yīng)先撞擊3#起重機柔性腿。（2）

、3#起重機柔性腿“A”字架被埋在3#起重機主梁及小車下面的廢墟中,2#起重機柔性腿“A”字架壓在3#起重機小車散落體上。（3）、從兩臺起重機損壞程度看，由于3號車先倒塌，在此瞬間，2號起重機比3號多承載50%的BZ01總段重量，因此2#起重機主梁比3#損壞嚴重。由此初步判斷：近塢側(cè)3#起重機柔性腿北側(cè)的圓筒撐桿受到正面（船塢方向）巨大沖擊力撞擊，失穩(wěn)倒塌；失穩(wěn)倒塌的圓筒撐桿繼而撞擊2#起重機柔性腿南側(cè)的圓筒撐桿，造成2#起重機柔性腿失穩(wěn)倒塌；由于柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動下，拉動剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。2、通過理論分析和計算，查明3#車柔性腿是否可能被分段撞擊倒塌？（1）、保護裝置為何不起作用？

根據(jù)生產(chǎn)保障部提供的資料：柔性腿導(dǎo)軌中心線與船塢東側(cè)壁距離只有（170-72-92）6米。保護裝置距離柔性腿中心線分別是：減速開關(guān)為10.1米，停止開關(guān)為5.2米，超限開關(guān)為5.1米，制動器為5米?？紤]到柔性腿支撐桿半徑為1.2米，因此柔性腿圓筒撐桿外側(cè)與東塢壁只有4.8米距離。在吊裝BZ01總段時，當分段的最外邊碰到柔性腿時，上下小車還沒有接觸到減速開關(guān)。因此，600噸龍門起重機在吊大型分段時，保護裝置事實上不起作用，它本質(zhì)上是不安全的。

（2）分段是否可能撞擊3#起重機柔性腿？BZ01總段以寬度34.53米面向柔性腿，兩臺起重機抬吊時的中心距21.58米，起重機柔性腿兩側(cè)圓筒撐桿基距35米，即柔性腿北側(cè)圓筒撐桿支點距起重機中心距離為17.5米。因此，BZ01總段的投影面覆蓋了該圓筒撐桿的空間位置，只要BZ01總段在軌上的起升高度范圍內(nèi)，該圓筒撐桿始終受到BZ01總段碰撞的可能性。

（3）根據(jù)起重機設(shè)計規(guī)范計算，圓筒撐桿失衡臨界力約50t。根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像計算，小車東移的速度是10米/分；如直接撞擊圓筒撐桿，其沖擊力為127t，遠遠大于失衡臨界力，必將造成柔性腿倒塌。

3、通過對3號車柔性腿殘存物進一步勘驗，發(fā)現(xiàn)：在3號柔性腿北側(cè)圓筒撐桿殘體上有一個撞擊點，該點是起重機建造時留下作以后涂裝維修的工藝吊環(huán)，工藝吊環(huán)是面向船塢。根據(jù)工藝吊環(huán)壓縮變形（癟進去）判定該點就是撞擊點。該點距大車軌面26米高度，撞擊壓縮量20毫米。為慎重起見，又進一步取證：BZ01總段（面向柔性腿側(cè)）寬度面上有一處油漆，經(jīng)化驗與該吊環(huán)的油漆完全一樣。由此判定該處就是撞擊點。

技術(shù)組調(diào)查結(jié)論是:在吊運過程中，上下小車以10米/分向東移動，BZ01總段撞擊了3號車柔性腿北側(cè)圓筒撐桿距軌面高約26米處的工藝吊環(huán)，導(dǎo)致3號車柔性腿失穩(wěn)并傾刻倒塌，同時失穩(wěn)的構(gòu)件二次撞擊2號車柔性腿南側(cè)圓筒撐桿，使其柔性腿相繼失穩(wěn)倒塌，從而造成兩臺600T龍門起重機失衡倒塌是事故的直接原因。

（二）事故的管理原因及責(zé)任：在確定事故的直接原因后，調(diào)查為什么BZ01總段會撞擊3#起重機柔性腿？

1、起重機駕駛員是否違章作業(yè)（小車東推速度過快），導(dǎo)致發(fā)生事故？（1）、從600T龍門吊辦公室了解到，“慢檔”手柄“推到底”時，上下小車的移動速度是9米/分。事故發(fā)生前4分鐘時錄像帶中，分段投影移動的速度計算出的小車速度10米/分基本相同。（2）、滬中船生保字（2006）180號《關(guān)于印發(fā)〈600噸龍門起重機使用操作和維護、檢修規(guī)程〉的通知》規(guī)定，9米/分在允許范圍之內(nèi)。（3）、多年來都是這樣操作的，起重工從未對此提出過異議。從以上三點分析，在BZ01總段經(jīng)過8530TEU船后，小車以9米/分速度東推是操作規(guī)程允許的，并且沒有違反起重工的指揮，因此不是分段撞擊3號車柔性腿的主要原因。

2、小車以9米/分速度東推雖然在操作規(guī)程允許范圍內(nèi)，但是為什么不采用更安全的速度？通過調(diào)查，這2臺600噸龍門起重機雖然已經(jīng)使用多年，但兩車聯(lián)動一直沒有調(diào)試達到設(shè)計要求，無法實現(xiàn)無級調(diào)速。在此情況下，工人只能采取將手柄“推到底”（9米/分）的辦法實現(xiàn)兩車抬吊。這樣就隱藏著事故另一個隱患。

3、小車以9米/分速度東推，為什么沒有在BZ01總段吊運到位時及時停止，而繼續(xù)東移撞擊3號車柔性腿？

這是分析事故原因的關(guān)鍵。管理組認真分析研究市調(diào)查組于5月30日、5月31日、6月2日、6月6日先后4次找劉美華和黃解敏的詢問筆錄，并對照其他旁證材料，查清這個問題。4次筆錄中，對BZ01總段起高過程的敘述，不僅前后相符，并且兩人所述一致。但是對小車東推的過程的陳述前后有相當大的差別。具體情況如下：（1）5月30日（事發(fā)不久），第一次談話筆錄：

劉美華說，“黃解敏指揮兩臺吊車上下小車同步以1米/分速度向東推，推了4米左右后加速到3米/分；黃解敏說他到東塢墻去，當分段推到8530TEU舷旁邊，突然一片漆黑，一聲巨響，兩臺600T塌下來”。

黃解敏說，“劉美華讓駕駛員先以1米/分速度向東推，然后駕駛員自行調(diào)節(jié)，當分段移過8530TEU船上方后，我對劉美華講到東塢墻去看。當我走到南塢墻時，聽到“轟”一聲，我一看大梁已倒下。”

（2）5月31日（第二天）的談話筆錄：劉美華說，“分段過了8530舷邊時，我叫‘減速’，沒人回答，我馬上說“?！保瑳]反應(yīng)“。黃解敏說：“當我走到塢西平臺與南平臺地方，就聽到劉美華在上面講減速停車，叫了幾聲，我又走了大約幾步，只看到燈光全部熄滅，然后聽到轟的一聲響，兩臺600噸倒下來了”

（3）6月2日（第四天）筆錄：

劉美華對小車的東推講述得更加具體。他說：上下小車同步以1米/分速度向東推，小車由你們自己控制。司機回答知道了。2號車駕駛員說，3米/分推了4米，他又說把手柄按到底。推到8530TEU舷邊，我叫減速，沒反應(yīng)，10秒鐘左右，我又急叫停，還是沒有反應(yīng)，突然一片漆黑，兩臺600T塌了”。

（4）6月6日（事發(fā)第8天）筆錄：

劉美華在6月2日所談的基礎(chǔ)上，又增加了一點，即“分段過了8530舷邊0.5米左右，我叫減速，沒反應(yīng)，10秒鐘左右，我又急叫停，突然熄燈，一聲巨響，兩臺600T塌了”（5）黃解敏6月2日、6月6日筆錄，沒有具體地描述小車東推的細節(jié)，而是補充了他走向東塢墻的具體情況，兩次筆錄都說，“等分段移過8530TEU上方后，我就和劉美華說，我這里已看不見了，然后我就開始由西向南走；當我走到西面船塢樓梯處向下，走到扶梯下去一點時，看到下面全是水，不能行走，隨后就從樓梯上來；從西面向南走，當走到中心大道與西面路口交接處，就聽到劉美華專用對講機喊‘減速’，‘?！?，我又走了三、四步就看到漆黑一片，隨后聽到一聲巨響，我奔到東面后看到兩臺600T塌了”。

顯然，按照劉、黃的4次筆錄，勢必得出一個結(jié)論，600T龍門起重機駕駛員沒有聽從指揮，及時停車，導(dǎo)致分段撞擊3號車柔性腿。

由于三名駕駛員死亡，除劉美華與黃解敏可從對講機中聽到相互講話外，其他人員無法聽到他們對話，在死無對證的情況下，劉美華是否喊“減速”、“?！?，這點十分關(guān)鍵。

4、為了進一步查清事實真相，管理組找了四名起重機駕駛員取證。他們一致表示：在吊運作業(yè)中，駕駛員必須絕對服從起重工指揮，聽到喊“減速”、“?！辈豢赡懿粓?zhí)行，以前也沒有發(fā)生過這樣的先例。此次事故中，BZ01總段起高過程中，駕駛員也是按照起重工指令操作的；沒有理由在分段東推時不聽指揮。管理組又詢問，即使在指揮失誤的情況下，駕駛員是否完全無法避免分段撞擊柔性腿？他們回答：可以從駕駛室的顯示屏上，根據(jù)小車移開剛性腿起點的位置推算小車與柔性腿之間的距離。

由此可以得出結(jié)論：

一，劉美華、黃解敏所說，起重機駕駛員沒有執(zhí)行起重工喊“減速”、“停”的指令，而導(dǎo)致分段撞擊柔性腿，沒有任何旁證材料。二，即使起重工沒有及時喊“減速”、“?！钡闹噶睿{駛員也非完全不能采取措施制止事故發(fā)生。

管理組根據(jù)以上筆錄，

分析后認為：（1）、5月30日筆錄，劉、黃相互指對方是小車東推時的指揮。劉美華沒有說在分段過8530TEU舷邊時曾經(jīng)喊“減速”、“停”，黃解敏也沒有說曾聽到喊“減速”、“?！?。一般情況下，第一次筆錄最接近事實。劉、黃為什么都沒有講“分段過8530TEU船舷時，喊減速、?！边@一關(guān)鍵點？（2）、6月2日、6日的筆錄，劉美華不僅強調(diào)他喊“減速”、“?！保€具體到“分段離8530舷邊0.5米的位置”時喊“減速”、“停”，10秒鐘（黃解敏講走了三、四步）后起重機倒塌了。

但是，根據(jù)計算,當分段最西端處在8530TEU東側(cè)舷邊0.5米處時，分段最東端離3號車柔性腿外側(cè)距離為:

塢寬/92－塢西側(cè)間隙/1.67－8530船寬/42.8－總段長/42＋柔性腿外側(cè)至塢壁/4.8=10.33（米）

此時，即使如劉美華所述，喊了“減速“、”?！?，至事故發(fā)生仍有1分鐘多時間間隔，駕駛員完全能停車，除非主觀上想自殺。這與劉美華所述“10秒鐘”、黃解敏所述“走了三、四步后”起重機突然倒塌的敘述不相符合。

由此可見，劉、黃后3次筆錄所述，在這個關(guān)鍵點與事實出入較大。

綜上所述，管理組認為事故的原因是：

（1）、當BZ01總段移過8530TEU船上方后，黃解敏對劉美華說，要到東塢墻去時，實際上已把起重指揮責(zé)任交給了劉美華。劉美華應(yīng)該知道黃解敏在5、6分鐘內(nèi)無法走到正確的指揮位置；根據(jù)上下小車東推的速度（9米/分），這時已潛伏著極大的事故風(fēng)險。（2）、劉在8530TEU甲板上，處于分段的后方，無法準確觀察到分段的準確位置；當聽到駕駛員講“手柄推到底”時，應(yīng)該憑經(jīng)驗估計到分段可移動的空間十分有限，作為有多年工作經(jīng)驗的起重工，卻沒有及時發(fā)出“減速”、“?！敝噶?。

（3）黃解敏從塢西平臺向東塢墻走的過程中雖然無法看清分段移動的情況和位置，但在聽到駕駛員講“手柄推到底”時，也沒有與劉美華及時協(xié)調(diào)予以制止；并且在其行走過程中，又從塢下折返回來，延誤了及時到位的時間。

（4）盡管駕駛員處于分段的后上方，不能準確判斷分段的位置，但是他們沒有密切觀察吊物及作業(yè)環(huán)境，從顯示屏上判別分段的位置，失去了防止事故發(fā)生的最后控制環(huán)節(jié)。

這4個因素綜合在一起，造成了BZ01總段西端越過8530TEU船東側(cè)舷邊后，吊運作業(yè)處于非受控狀態(tài)，吊件仍以9米/分速度東推，直至撞擊3號車柔性腿，造成兩臺600噸龍門起重機垮塌。這是事故的主要原因。為此，對事故管理原因及責(zé)任分析：（1）起重工違章指揮是造成世故的主要原因滬東中華制定的《600噸龍門起重機安全管理規(guī)程》（滬中船企字（2003）316號附件四）以及造船二部印發(fā)的《起重安全操作規(guī)程》規(guī)定：

“對大型、特大型分段、設(shè)備吊裝應(yīng)由專業(yè)指揮員指揮，指揮手勢要清楚，信號要明確，駕駛?cè)藛T要聽從指揮，不得遠距離指揮運行”。起重工“在吊運對象過程中，要合理站位，不準站在死角或下風(fēng)”。這起事故中，兩名起重工明顯違反上述規(guī)定。因此，起重工違章指揮是造成事故的主要原因。

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