第5章麻醉護理

麻醉的護理成都大學醫(yī)護學院外科教研室2023/2/411/85教學目的了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法熟悉麻醉前護理評估、護理診斷、護理目標掌握麻醉前用藥目的、種類、適應(yīng)癥簡述全麻、椎管內(nèi)麻和局麻基本概念和方法比較全麻、椎管內(nèi)麻和局麻麻醉前后的護理掌握麻醉中或麻醉后常見的并發(fā)癥及處理了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理了解術(shù)后鎮(zhèn)痛管理2023/2/421/85基本概念麻醉（Anesthesia、Narcosis）源自希臘文，即感覺消失。指用藥物或非藥物的方法使病人整個機體或機體某一部分暫時喪失對疼痛的感覺，稱為麻醉。麻醉學（anesthesiology）運用生理學、藥理學、病理生理學、醫(yī)用物理學、應(yīng)用解剖學知識，結(jié)合臨床醫(yī)學研究解除手術(shù)病人疼痛、保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學?，F(xiàn)代麻醉學:包括臨床麻醉學、復蘇學、重癥治療學(IntensiveCureUnit)及疼痛治療學等，是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科。2023/2/431/85

全身麻醉

麻醉

局部麻醉

復合麻醉：臨床常將幾種藥物或幾種方法配合使用，取長補短，增強麻醉效果，減少副作用，稱復合麻醉。吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（用作基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤區(qū)域阻滯表面麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯麻醉分類2023/2/441/85基礎(chǔ)麻醉

麻醉前在病房或手術(shù)室使病人神志消失的一種輔助麻醉方式。主要用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人常用的藥物有:硫噴妥鈉、氯胺酮2023/2/451/85麻醉分類模式圖2023/2/461/85麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件2023/2/471/85第一節(jié)

麻醉前護理2023/2/481/85麻醉前護理的意義保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥我們必須認真做好麻醉前準備2023/2/491/85護理評估健康史了解病史、既往手術(shù)與麻醉史，用藥史，家族史、個人史等身體狀況發(fā)育營養(yǎng)狀況重要臟器功能狀況：心、肺、肝、腎、腦牙齒有無缺損、修補、松動局部穿刺部位有無感染脊柱有無畸形、活動是否受限心理-社會狀況2023/2/4101/85護理評估輔助檢查實驗室：“三大常規(guī)”、出凝血時間、肝腎功能、血生化、血氣分析等ECG胸部X線特殊病人選擇針對性檢查2023/2/4111/85評估病人的耐受力復習病歷補充詢問與麻醉有關(guān)的病史，還要進行體檢參照化驗和各種特殊檢查(肝功、腎功、胸片、心電圖等)的結(jié)果，重點掌握心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)影響麻醉及手術(shù)危險性的異常情況最后結(jié)合病人身體狀況、輔助檢查結(jié)果、擬行的手術(shù)和麻醉方式，評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力2023/2/4121/85麻醉前病情分五類(ASA)I類：各器官功能正常，能耐受麻醉和手術(shù)II類：重要器官輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術(shù)無大礙III類：器官病變較重，活動受限，日常工作可，但對麻醉和手術(shù)仍有顧慮IV類：器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險V類：病情危重，生命難以維持24小時，麻醉和手術(shù)異常危險

<急診手術(shù)評級后加E>2023/2/4131/85ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級*標準死亡率（%）Ⅰ體健,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ重要器官輕度病變,功能代償健全0.27~0.40Ⅲ重要器官病變較重,活動受限,日常工作可1.82~4.30Ⅳ重要器官病變嚴重,功能缺損,有生命危險7.8~23.0Ⅴ無論手術(shù)與否,生命難以維持24小時9.40~50.7*急癥病例在評級后加“E”，表示風險較擇期手術(shù)增加。2023/2/4141/85護理診斷/目標護理診斷焦慮/恐懼：與對手術(shù)室環(huán)境陌生、擔心麻醉安全性和手術(shù)效果等有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻等。護理目標恐懼/焦慮減輕。了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識。并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。2023/2/4151/85護理措施心理護理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識：告知和簽署麻醉同意書、麻醉前用藥。胃腸道準備擇期手術(shù)：成人術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲；小兒禁食(奶)4~6小時、禁水2~3小時。急診手術(shù)：應(yīng)適當準備；飽餐后急診手術(shù)，盡可能考慮局麻，必須全麻時，應(yīng)清醒插管。局麻藥過敏試驗：酯類規(guī)定要做皮膚過敏試驗。麻醉前用藥：后面詳述。麻醉物品準備：麻醉器械、藥品，急救物品。2023/2/4161/85麻醉前用藥麻醉前用藥目的常用麻醉前用藥麻醉前用藥選擇注意事項2023/2/4171/85麻醉前用藥目的安定情緒：減輕焦慮提高痛閾：減少麻醉藥用量，增強麻醉效果抑制呼吸道腺體分泌：有利于呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥抑制迷走神經(jīng)反射：預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失常或心跳驟停的意外減少麻醉藥的副作用2023/2/4181/85常用麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥

地西泮

安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮

肌注5~10mg

米達唑侖抗驚厥

肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥

苯巴比妥

鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮

肌注0.1~0.2g鎮(zhèn)痛藥

嗎啡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

肌注0.1mg/kg

哌替啶

肌注1mg/kg抗膽堿藥

阿托品

抑制腺體分泌、解除平滑肌

肌注0.01~0.02mg/kg

東莨菪堿痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.2~0.6mg2023/2/4191/85麻醉前用藥的選擇麻醉種類鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥局麻任選一種用不用乙醚全麻任選一種酌情使用用椎管內(nèi)麻醉任選一種腹部手術(shù)用用氯胺酮麻醉任選一種不用用硫噴妥鈉麻醉一般不用可小量使用大劑量使用術(shù)前晚:口服地西泮、咪唑安定術(shù)日晨:硬膜外:苯巴比妥鈉0.1~0.2gIM，阿托品0.5mgIM全麻:哌替啶50mg、非那根25mg、阿托品0.5mgIM2023/2/4201/85麻醉前用藥注意事項一般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。甲亢、高熱、心動過速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。2023/2/4211/85評價心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否得到改善焦慮、恐懼是否減輕麻醉前準備是否完善、用藥是否合理是否按醫(yī)囑禁食、禁飲是否獲得有關(guān)麻醉的知識2023/2/4221/85第二節(jié)局部麻醉(localanesthesia)

2023/2/4231/85局部麻醉局部麻醉（Localanesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。局麻藥分類酯類：普魯卡因、丁卡因、可卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因2023/2/4241/85

常用局麻藥物

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因麻醉效力112416毒性112410顯效時間5~10min10min﹤2min3~5min維持時間45~60min20~180min60~120min300~360min表面麻醉（%）無作用1~22~4無作用局部浸潤（%）0.5不用0.25~0.5少用神經(jīng)阻滯（%）1~20.15~0.31~20.25~0.5成人一次限量100040(表面麻醉)100(表面麻醉)150(神經(jīng)、蛛網(wǎng)(mg)150(腰麻)80(神經(jīng)阻滯)400(局部、神經(jīng))膜下腔阻滯)麻醉效力和毒性以普魯卡因為12023/2/4251/85常用局部麻醉方法表面麻醉（粘膜下神經(jīng)末稍）：用點滴、涂敷、噴霧、灌注等。局部浸潤麻醉（手術(shù)野神經(jīng)末稍）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，應(yīng)用最廣。區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末稍）：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底注射藥物。神經(jīng)干(叢，節(jié))阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍注射局麻藥。2023/2/4261/85

表面麻醉將穿透力強的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。

常用：1%~2%tetracaine或2%~4%lidocaine2023/2/4271/85局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。

常用：

0.5%procaine0.25%~0.5%lidocaine2023/2/4281/85區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤的方法，將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)四周和基底部，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導，為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。2023/2/4291/85神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢的周圍，以阻滯神經(jīng)傳導，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯(肌間溝法、腋路法、鎖骨上法)肋間神經(jīng)阻滯指(趾)神經(jīng)阻滯2023/2/4301/85頸叢神經(jīng)阻滯頸叢由C1~4脊神經(jīng)組成，構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚。頸叢淺麻、頸叢深麻并發(fā)癥:局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征2023/2/4311/85

臂叢神經(jīng)阻滯2023/2/4321/85肋間神經(jīng)阻滯穿刺點:肋骨角、腋后線并發(fā)癥:氣胸、局麻藥中毒2023/2/4331/85指神經(jīng)阻滯2023/2/4341/85護理診斷/問題焦慮、恐懼：與擔心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，局麻藥過敏反應(yīng)。2023/2/4351/85護理措施心理護理：減輕焦慮、恐懼，告知麻醉相關(guān)知識。使用酯類藥：詳細了解有無藥物過敏史，無過敏史者常規(guī)作過敏試驗。使用前認真核對：藥名、濃度。麻醉期間觀察：生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。不良反應(yīng)防治：協(xié)助醫(yī)生預(yù)防、觀察和處理毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。術(shù)后一般護理：一般無需特殊護理。2023/2/4361/85局麻藥毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：指單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒癥狀。常見原因一次用藥量超過病人的耐量

誤注入血管內(nèi)注藥部位血管豐富，吸收太快

年老、體弱等導致耐受力降低高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)2023/2/4371/85局麻藥毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR↑，短時可自性恢復。重度：意識喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP↑、HR↑，呼吸困難、缺氧，繼而心肌抑制，BP↓、HR↓，心輸出量↓，呼吸循環(huán)衰竭致死。2023/2/4381/85局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防措施任何麻醉方法宜用最低有效濃度和最小劑量用麻藥前給予地西泮或巴比妥類藥注藥前應(yīng)回抽無血血循環(huán)豐富部位酌情加腎上腺素(100ml+0.1mg)年老、體弱等耐受力差者酌減劑量足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。老年人、甲亢、心臟病、高血壓和周圍血管疾病也不宜使用腎上腺素。2023/2/4391/85局麻藥毒性反應(yīng)急救處理立即停藥，吸氧輕度反應(yīng)：肌注或靜注地西泮0.1mg/kg抽搐或驚厥：靜注硫噴妥鈉1~2mg/kg；驚厥反復發(fā)作，靜注琥珀膽堿1mg/kg，氣管插管及人工呼吸低血壓：用麻黃堿或間羥胺心率緩慢：靜注阿托品呼吸心跳停止：立即心肺復蘇2023/2/4401/85局麻藥過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：即變態(tài)反應(yīng)，極少見。兩類藥物中酯類發(fā)生機會較多，酰胺類極罕見。臨床表現(xiàn)用很少量藥物后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和神經(jīng)血管性水腫，甚至危及生命。預(yù)防措施：現(xiàn)有預(yù)防措施效果尚難肯定。在非變態(tài)反應(yīng)人群中假陽性率達40%。對酯類有過敏史者，可選用酰胺類。2023/2/4411/85局麻藥過敏反應(yīng)急救處理：立即停藥，保持呼吸道通暢，氧療維持循環(huán)，適當補充血容量腎上腺素0.2~0.3mg靜脈注射低血壓：用麻黃堿或間羥胺苯海拉明20~40mg肌注，地塞米松10mg靜滴支氣管痙攣，氨茶堿0.25g或異丙腎上腺素0.5~1mg+5%G.S500ml靜滴呼吸、心跳停止者，立即心肺復蘇2023/2/4421/85第三節(jié)

椎管內(nèi)麻醉

(IntrathecalAnesthesia)2023/2/4431/85椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉：將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)根，達到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效果。椎管有兩個可用于麻醉的間隙：即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalblock）簡稱腰麻硬脊膜外腔阻滯（epiduralblock）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralblock，CSE）2023/2/4441/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2023/2/4451/85椎管內(nèi)麻醉的解剖脊柱三韌帶:棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶脊髓三被膜:軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下S4L3T5C32023/2/4461/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2023/2/4471/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊髓麻醉或腰麻。鞍區(qū)麻醉：如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。2023/2/4481/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)癥：臍平面以下部位手術(shù)禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2023/2/4491/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物：普魯卡因丁卡因布比卡因局麻藥液比重：腦脊液比重1.003~1.009。重比重液局麻藥液比重﹥腦脊液比重等比重液局麻藥液比重=腦脊液比重輕比重液局麻藥液比重﹤腦脊液比重2023/2/4501/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥方式：單次法；連續(xù)法（已少用）按麻醉平面分類：低平面阻滯平面達到或低于T10

中平面阻滯平面高于T10

但低于T4高平面阻滯平面達到高于T4（現(xiàn)已不用）鞍區(qū)麻醉僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)穿刺間隙：一般選L3~4間隙或L4~5間隙2023/2/4511/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面：是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍，其上下界限被稱為麻醉平面。影響麻醉平面的因素:如穿刺間隙高低、體位、身高、腹內(nèi)壓、局麻藥的比重、劑量、濃度、容積、注藥速度及針尖斜口的方向等。調(diào)節(jié)平面時均應(yīng)綜合考慮(圖)。藥物劑量是影響腰麻平面的主要因素：劑量越大，麻醉平面越高。穿刺間隙高低、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素。2023/2/4521/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見護理診斷/問題焦慮和恐懼：與對手術(shù)室環(huán)境陌生、擔心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血壓下降及心律減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、腰麻后頭痛、尿潴留等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護理目標焦慮、恐懼減輕或消失。無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。2023/2/4531/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯護理措施心理護理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評估：病人有無腰麻禁忌癥穿刺時協(xié)助麻醉師擺體位注藥后協(xié)助麻醉師調(diào)節(jié)麻醉平面術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理：

1.血壓下降快速輸液擴容，必要時靜脈或肌肉注射麻黃素15~30mg。心動過緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。2.呼吸抑制吸氧或輔助呼吸。

3.惡心嘔吐及時清理嘔吐物，防止誤吸

，處理原因。可用氟哌利多或樞復寧進行預(yù)防和治療。2023/2/4541/85協(xié)助擺體位2023/2/4551/85協(xié)助調(diào)節(jié)麻醉平面2023/2/4561/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理：

1.頭痛

①原因：腦脊液外漏導致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛②預(yù)防：采用細穿刺針（26G）；術(shù)后去枕平臥6~8小時③處理：可服鎮(zhèn)痛或安定類藥、針灸，嚴重者于硬膜外腔注入生理鹽水、或5%葡萄糖液、或右旋糖酐15~30ml

2.尿潴留

①原因：支配膀胱的S2，3，4

副交感神經(jīng)纖維很細，對局麻藥很敏感，阻滯后恢復較晚，術(shù)后下腹、肛門、會陰切口疼痛，病人不習慣臥床排尿等②處理：誘導排尿、熱敷下腹部、變換體位、針灸、肌注氨甲酰膽堿0.25mg，必要時導尿2023/2/4571/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰穿針頭痛發(fā)生率

20G41%22G26%24G8%26G0.4%腰麻后頭痛的發(fā)生與腰穿針的關(guān)系3.其他并發(fā)癥化膿性腦脊膜炎、腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合癥2023/2/4581/85二、硬脊膜外腔阻滯硬脊膜外腔阻滯：將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。骶管阻滯：若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外腔橫斷面持續(xù)硬膜外麻醉情況2023/2/4591/85二、硬脊膜外腔阻滯適應(yīng)癥：除顱腦及胸腔以外的人體各部位手術(shù)。禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2023/2/4601/85二、硬脊膜外腔阻滯常用藥物：利多卡因：常用濃度1%~2%，5~12min起效，維持時間1.5h左右，成人一次最大用量400mg。丁卡因：常用濃度0.25%~0.33%，10~15min起效，維持時間3~4h，成人一次最大用量60mg。布比卡因：常用濃度0.5%~0.75%，4~10min起效，維持時間4~6h，最長可達15h以上，成人一次最大用量150mg。羅哌卡因：常用濃度0.5%，作用強度類似布比卡因，成人一次最大用量150mg。2023/2/4611/85二、硬脊膜外腔阻滯給藥方式：單次法；連續(xù)法（臨床常用）根據(jù)神經(jīng)阻滯部位不同分類高位硬膜外阻滯穿刺部位在C5~T6，阻滯頸部及上段胸神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢及胸壁手術(shù)。中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6~T12，阻滯中、下段胸神經(jīng)，常用于腹部手術(shù)。低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，阻滯腰神經(jīng)，用于下肢及盆腔手術(shù)。骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用肛門及會陰手術(shù)。2023/2/4621/85二、硬脊膜外腔阻滯影響麻醉平面的因素：硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，是節(jié)段性的。影響平面的主要因素有：局麻藥容積：容積越大，擴散越廣，平面越寬。穿刺間隙：麻醉平面高低取決于穿刺間隙的高低。導管位置和方向：導管向頭端插入，藥液易向胸、頸段擴散；向尾端插入，則多向腰、骶段擴散。注藥方式：藥量不變，一次集中給藥，麻醉范圍較廣，分次注入則范圍縮小。病人情況：老年、動脈硬化、妊娠、脫水、惡病質(zhì)等病人，注藥后麻醉范圍較一般人廣。2023/2/4631/85二、硬脊膜外腔阻滯常見護理診斷/問題焦慮和恐懼：與對手術(shù)室環(huán)境陌生、擔心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：全脊髓麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護理目標焦慮、恐懼減輕或消失。無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。2023/2/4641/85二、硬脊膜外腔阻滯護理措施心理護理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評估：病人有無硬脊膜外腔阻滯禁忌癥穿刺時協(xié)助麻醉師擺體位術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理：

1.全脊髓麻醉最危險的并發(fā)癥。系將局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。加強觀察，一旦發(fā)生，協(xié)助麻醉師急救處理。2.血壓下降快速輸液擴容，必要時靜脈或肌肉注射麻黃素15~30mg。心動過緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。3.呼吸抑制吸氧或輔助呼吸。

4.惡心嘔吐尋找原因,針對性處理;必要時給予氟哌利多等。5.局麻藥毒性反應(yīng)防局麻藥誤入血管，局麻藥加腎上腺素等2023/2/4651/85二、硬脊膜外腔阻滯術(shù)后體位：平臥4~6小時，生命體征平穩(wěn)后半臥位。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理：1.神經(jīng)損傷：穿刺針損傷、導管損傷、局麻藥神經(jīng)毒性等引起。對癥處理，數(shù)周或數(shù)月可自愈。2.硬膜外血腫：加強觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時報告，爭取8小時內(nèi)手術(shù)清除血腫、解除壓迫。3.硬膜外膿腫：嚴格無菌操作，防止感染，加強觀察，發(fā)現(xiàn)感染征象，按醫(yī)囑大劑量應(yīng)用抗生素，積極做好手術(shù)準備，盡早手術(shù)切開引流。2023/2/4661/85第四節(jié)

全身麻醉

(GeneralAnesthesia)2023/2/4671/85全身麻醉全麻：是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，反射活動減弱，肌肉松弛等表現(xiàn)。根據(jù)給藥途徑不同分類吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉復合麻醉2023/2/4681/85一、吸入麻醉吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉者，稱為吸入麻醉。常用吸入麻醉藥笑氣、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、異氟烷（異氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）、乙醚（現(xiàn)在很少用）。吸入麻醉的實施吸入麻醉的誘導：開放點滴誘導法,面罩吸入誘導法吸入麻醉的維持：多聯(lián)合應(yīng)用氣體麻醉藥、氧氣和揮發(fā)性麻醉藥維持麻醉。2023/2/4691/85一、吸入麻醉吸入麻醉藥2023/2/4701/85一、吸入麻醉開放滴醚示意圖2023/2/4711/852023/2/4721/85麻醉咽喉鏡2023/2/4731/852023/2/4741/852023/2/4751/852023/2/4761/85經(jīng)鼻腔盲探插管2023/2/4771/852023/2/4781/85二、靜脈麻醉

靜脈麻醉：將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻者稱靜脈麻醉。常用靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯、丙泊酚(異丙酚)等。麻醉性鎮(zhèn)痛（輔助）藥：地西泮、咪達唑侖、異丙嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼等。靜脈麻醉分類按給藥方式：單次給藥、間斷給藥、連續(xù)給藥。按所用藥物：硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、異丙酚靜脈麻醉。2023/2/4791/85二、靜脈麻醉靜脈麻醉的實施靜脈誘導法：以面罩吸純氧2~3min,自靜脈注入藥物，至肌肉及下頜松弛，然后進行氣管插管。靜脈麻醉的維持：誘導后，靜脈給藥維持麻醉深度常用靜脈麻醉方法氯胺酮分離麻醉：通常首次劑量為1~2mg/kg，追加量為首次量的1/2~3/4。異丙酚靜脈麻醉：用于麻醉誘導時，按2~2.5mg/kg靜脈緩推，血壓下降立即停藥或在肌松劑輔助下行氣管插管;用于靜脈麻醉，誘導后，按2~12mg/kg.h持續(xù)給藥，同時加麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氯胺酮肌注法：分次肌注僅用于小兒短小手術(shù)麻醉，常用量4~10mg/kg肌內(nèi)注射。2023/2/4801/85三、復合全身麻醉復合麻醉（平衡麻醉）:指兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復合應(yīng)用，彼此取長補短，以達到最佳麻醉效果。當前臨床研究和使用最廣的一種方法。復合麻醉方法全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）:在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜吸復合麻醉：在全靜脈麻醉基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時予以間斷吸入揮發(fā)性麻醉劑，以維持麻醉穩(wěn)定，減少吸入麻醉劑用量，有利于麻醉后迅速復蘇。2023/2/4811/85肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用肌松藥：作用于神經(jīng)肌接頭，干擾神經(jīng)肌肉的興奮傳導而使骨骼肌完全松馳，是麻醉常用的輔助藥。肌松藥分類:非去極化肌松藥(筒箭毒堿、維庫溴銨);去極化肌松藥(琥珀膽堿)；雙相肌松藥(氨酰膽堿)。應(yīng)用范圍:全麻誘導氣管插管；要求肌松及人工通氣的手術(shù)；復合麻醉以減少麻藥用量；輔助治療，如緩解喉痙攣、局麻藥中毒、控制抽搐驚厥等。注意事項:①肌松藥抑制自主呼吸，必須同時輔助呼吸、氣管插管。②注意藥物相互作用:不同類型肌松藥不宜伍用。多數(shù)吸入麻醉藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥、抗生素、抗心律失常藥有增強非去極化類肌松藥的作用。普魯卡因靜脈滴注可增強琥珀膽堿的作用。對抗非去極化肌松藥常用新斯的明。2023/2/4821/85護理診斷/問題焦慮和恐懼：與對手術(shù)室環(huán)境陌生、擔心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)麻醉前和麻醉后須注意和配合的知識。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等。有受傷的可能：與麻醉后未完全清醒或感覺未完全恢復有關(guān)。疼痛：與手術(shù)、創(chuàng)傷和麻醉藥物作用消失有關(guān)。2023/2/4831/85護理目標焦慮和恐懼減輕或消失。了解有關(guān)麻醉須知方面的知識。無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人未發(fā)生意外傷害。病人疼痛緩解或減輕，舒適增加。2023/2/4841/85護理措施麻醉前護理心理護理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面知識禁食12h、禁飲4h麻藥過敏試驗麻醉期間監(jiān)測、管理：呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護肝、腎功能，液體管理2023/2/4851/85麻醉期間的監(jiān)測呼吸:呼吸頻率、幅度、呼吸道是否通暢循環(huán):ECG、血壓、心率、CVP、尿量、肺毛細血管楔壓(PCWP)、末梢循環(huán)意識、體溫、全麻深度2023/2/4861/85護理措施麻醉恢復期護理嚴密觀察病情：專人護理。全麻未醒住恢復室或ICU室；去枕平臥，頭偏向一側(cè)；測血壓、脈搏、呼吸；備急救藥品和用品。維持呼吸功能:常規(guī)給氧，預(yù)防并及時解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。維持循環(huán)功能:監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學，如血壓下降、心律失常應(yīng)當擴容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱應(yīng)物理降溫，抽搐時用硫噴妥鈉肌注。防意外傷害:專人守護。加床欄防墜床。適當約束。2023/2/4871/85麻醉恢復期監(jiān)測和管理心電圖血壓脈搏呼吸氧飽和度體溫中心靜脈壓尿量2023/2/4881/85護理措施并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理惡心、嘔吐：惡心時深呼吸，減輕緊張感，嘔吐時及時清理、防止誤吸，必要時甲氧氯普胺10mg肌注或靜注。窒息：術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)后置正確體位，嘔吐后及時清理口腔。麻醉藥過敏：術(shù)前做過敏試驗，術(shù)中加強觀察，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生作抗過敏處理。麻醉意外：備好急救物品，麻醉期間加強觀察，一旦發(fā)生，積極搶救。2023/2/4891/85護理措施上呼吸道梗阻（聲門為界）1.舌后墜：托起其下頜，將頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管。2.咽喉部分泌物和異物：及時清除，解除梗阻。3.喉頭水腫：輕度，靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；重者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開并護理。下呼吸道梗阻：1.氣管、支氣管分泌物積聚：及時清除。2.唾液、嘔吐物誤咽：及時清除。3.氣管導管扭折：避免變換體位引起氣管導管扭折。2023/2/4901/85護理措施墜積性肺炎：原因：嘔吐物反流及誤咽致肺損傷、肺水腫及肺不張;分泌物增加、積聚、粘稠，懼怕或無力咳嗽。護理措施：保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽排痰，稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背促進排痰，合理應(yīng)用抗生素、吸氧，全身支持等。肺梗死：原因：深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。護理措施：血脂高、血液粘稠度大的老年病人，術(shù)前口服阿斯匹林，翻身時動作宜輕柔。如發(fā)生，積極搶救，開胸作心臟按壓，行肺動脈切開取栓。2023/2/4911/85護理措施低血壓：麻醉病人的收縮壓下降超過基礎(chǔ)值得30%或絕對值＜80mmHg。原因：麻醉過深、迷走反射、失血過多、補液不足等護理措施：密切觀察、調(diào)整麻醉深度、及時補充血容量、必要時使用血管收縮劑、阿托品等高血壓：全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。病人血壓＞140/90mmHg。當舒張壓＞100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值得30%，即應(yīng)處理。原因：原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)壓增高、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足、氣管插管刺激、藥物（氯胺酮）等。護理措施：術(shù)前有效控制高血壓、調(diào)整麻醉深度和鎮(zhèn)痛劑用量，必要時應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。2023/2/4921/85護理措施心律失常和心搏驟停原因：麻醉過淺可致竇性心動過速，低血容量、貧血及缺氧可致心律增快,迷走神經(jīng)反射可致心動過緩,嚴重者可致心搏驟停,此為全身麻醉最嚴重的并發(fā)癥。護理措施：密切觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助救治。補液、輸血、吸氧，必要時強心藥物、除顫、CPR等。蘇醒延遲與躁動原因：蘇醒延遲與麻藥排出不徹底及低體溫有關(guān)；躁動與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。護理措施：拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補充鎮(zhèn)痛藥、避免低體溫，呼吸機高流量給氧等。2023/2/4931/85小結(jié)——麻醉麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。麻醉的基本任務(wù):消除手術(shù)所致的疼痛；保障手術(shù)病人的安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。麻醉前用藥的目的:安定病人情緒，減輕焦慮；減少麻醉藥的副作用；提高痛閾，減少麻醉藥用量；減少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神經(jīng)反射。2023/2/4941/85小結(jié)——局部麻醉

局部麻醉（Localanesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局麻。局麻藥分類：酯類、酰胺類。酯類易發(fā)生過敏反應(yīng)，必須作過敏試驗。麻醉期間觀察：生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。局麻藥不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)。重點預(yù)防。局麻術(shù)后護理：一般無需特殊護理。足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。2023/2/4951/85小結(jié)——椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導，使其所支配的區(qū)域無痛，稱為椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉分類：腰麻（鞍麻）、硬膜外麻（骶麻）椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥：腰麻：血壓下降、呼吸抑制、頭痛、尿潴留。硬膜外麻：全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制，硬膜外血腫、膿腫。2023/2/4961/