等級(jí)考試建筑工程項(xiàng)目管理試題2535

等級(jí)考試建筑工程項(xiàng)目管理試題單選題1、監(jiān)理工程師控制建設(shè)進(jìn)度時(shí)，采取技術(shù)措施的主要目的是為了 ()。A．保證資金供應(yīng)B．保證物資供應(yīng)C．加快施工進(jìn)度D．預(yù)測(cè)影響進(jìn)度的風(fēng)險(xiǎn)因素單選題2、關(guān)于非壽險(xiǎn)投資型保險(xiǎn)，下列說法不正確的是 ()。A．創(chuàng)意新，投資理財(cái)和保險(xiǎn)保障的雙重功能兼?zhèn)?，能夠滿足投保人的投資偏好B．產(chǎn)品收益相對(duì)固定，保障充分，金額起點(diǎn)低，因而最適合低風(fēng)險(xiǎn)偏好的投資群體C．產(chǎn)品收益相對(duì)較高，保障充分，金額起點(diǎn)高，因而最適合高風(fēng)險(xiǎn)偏好的投資群體D．將家庭財(cái)產(chǎn)中相關(guān)的項(xiàng)目集中在一起，按類別排出不同的組合供投保人挑選，投保人在選擇時(shí)一目了然，投保時(shí)更加省力簡(jiǎn)便多選題3、建設(shè)工程項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)類型有很多種，下列選項(xiàng)中的（）屬于建設(shè)工程項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)中的工程環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。A．自然災(zāi)害B．火災(zāi)和爆炸的發(fā)生C．氣候條件D．巖土地質(zhì)條件E．技術(shù)事故單選題4、某物業(yè)管理公司在前期階段協(xié)調(diào)成立了業(yè)主、建筑商、建設(shè)單位和物業(yè)管理公司四方工程質(zhì)量協(xié)調(diào)機(jī)制，這種創(chuàng)新屬于物業(yè)管理的()。A．理念創(chuàng)新B．模式創(chuàng)新C．手段創(chuàng)新D．制度創(chuàng)新單選題5、某工程業(yè)主與承包商簽訂了工程施工承包合同。合同工期 5個(gè)月，工程量預(yù)估為10000m3，合同單價(jià)為100元/m3。預(yù)付款 30%，從第一個(gè)月起每月等比例扣除。工程保留金按工程進(jìn)度款的 5%逐月扣留，監(jiān)理工程師每月簽發(fā)進(jìn)度款的最低限額為

10萬(wàn)元(且為整數(shù)萬(wàn)元

)，不足

10萬(wàn)元轉(zhuǎn)入下月。計(jì)劃每個(gè)月勻速施工，但第

1個(gè)月、第

2個(gè)月實(shí)際完成的工程量分別為

1600m3和

2000m3。合同約定：當(dāng)累計(jì)實(shí)際完成工程量超過 (或低于)估算工程工程量的 10%時(shí)，可進(jìn)行調(diào)價(jià)，調(diào)價(jià)系數(shù)為 0.9(或1.1)。工程竣工時(shí)，經(jīng)工程師計(jì)量累計(jì)完成工程量為13000m3。為有效控制成本，該工程每月進(jìn)行成本分析。根據(jù)材料，回答以下問題：（）簽字后，建設(shè)單位撥付工程款，進(jìn)行竣工驗(yàn)收。A．旁站監(jiān)理B．監(jiān)理工程師C．總監(jiān)理工程師D．業(yè)主代表多選題6、有關(guān)對(duì)工程管理信息化的意義，描述正確的是 ()。A．有利于吸取相類似的建設(shè)項(xiàng)目的正反面經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)B．有助于項(xiàng)目決策期多種可能方案的選擇C．有利于提高工程質(zhì)量D．有利于建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施期的項(xiàng)目目標(biāo)控制E．有利于項(xiàng)目建成后的運(yùn)行單選題7、建設(shè)工程造價(jià)有兩種含義，從業(yè)主和承包商的角度可以分別理解為（）。A．建設(shè)工程固定資產(chǎn)投資和建設(shè)工程承發(fā)包價(jià)格B．建設(shè)工程總投資和建設(shè)工程承發(fā)包價(jià)格C．建設(shè)工程總投資和建設(shè)工程固定資產(chǎn)投資D．建設(shè)工程動(dòng)態(tài)投資和建設(shè)工程靜態(tài)投資單選題8、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的組織設(shè)計(jì)和建設(shè)工程監(jiān)理實(shí)施均應(yīng)遵循 ()的原則，但兩者卻有著不同的內(nèi)涵。A．集權(quán)與分權(quán)統(tǒng)一B．分工與協(xié)作統(tǒng)一C．才職相稱D．權(quán)責(zé)一致多選題9、在建設(shè)工程監(jiān)理中規(guī)范化地開展監(jiān)理工作，體現(xiàn)在 ()等方面。A．工作目標(biāo)的確定性B．職責(zé)分工的嚴(yán)密性C．權(quán)責(zé)一致性D．工作的時(shí)序性E．組織協(xié)調(diào)性單選題10、建設(shè)工程項(xiàng)目總進(jìn)度目標(biāo)的控制是 ()項(xiàng)目管理的任務(wù)。A．建設(shè)方B．承包方C．管理方D．業(yè)主方多選題11、監(jiān)理招標(biāo)評(píng)審?fù)稑?biāo)書中的實(shí)施監(jiān)理工作計(jì)劃時(shí)，主要比較 ()等方面內(nèi)容。A．監(jiān)理工作目標(biāo)設(shè)置的合理性B．項(xiàng)目監(jiān)理班子組織機(jī)構(gòu)的完備性C．工作計(jì)劃的可行性D．承諾保證提前竣工時(shí)間的長(zhǎng)短E．提交的方案是否有創(chuàng)新性多選題12、業(yè)主方項(xiàng)目管理部門的質(zhì)量控制任務(wù)包括 ()。A．確定項(xiàng)目質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)B．建立施工質(zhì)量保證體系C．確定施工材料質(zhì)量檢驗(yàn)程序D．組織施工圖交底E．審核竣工文件簡(jiǎn)答題13、簡(jiǎn)述政治風(fēng)險(xiǎn)以及如何有效地預(yù)防政治風(fēng)險(xiǎn)。單選題14、為了確保工程建設(shè)進(jìn)度總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，當(dāng)某工程項(xiàng)目按建筑工程管理 (CM)方法實(shí)施時(shí)，監(jiān)理工程師應(yīng)在業(yè)主的委托授權(quán)下負(fù)責(zé) ()方面的監(jiān)督、管理與協(xié)調(diào)工作。A．施工招標(biāo)與施工B．設(shè)計(jì)與施工招標(biāo)C．設(shè)計(jì)和施工D．設(shè)計(jì)、施工招標(biāo)和施工多選題15、項(xiàng)目經(jīng)理的任務(wù)包括項(xiàng)目的行政管理和項(xiàng)目管理兩個(gè)方面， 其在項(xiàng)目管理方面的主要任務(wù)是()。A．人事管理B．工程合同管理C．施工進(jìn)度控制D．施工成本控制E．財(cái)務(wù)管理單選題16、簽訂監(jiān)理合同應(yīng)該在當(dāng)事人自愿且 ()的基礎(chǔ)上進(jìn)行。A．意思表示真實(shí)B．公平C．遵守效率優(yōu)先D．安全多選題17、通過調(diào)查和歸檔，從產(chǎn)品類型上對(duì)中國(guó)銀行業(yè)營(yíng)銷人員分類，主要包括 ()。A．風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)理B．中間業(yè)務(wù)經(jīng)理C．負(fù)債業(yè)務(wù)經(jīng)理D．資產(chǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理E．項(xiàng)目經(jīng)理多選題18、建設(shè)工程監(jiān)理實(shí)施的原則之一是嚴(yán)格監(jiān)理、 熱情服務(wù)。這一原則的基本內(nèi)涵有()。A．嚴(yán)格按照國(guó)家政策、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)控制建設(shè)工程目標(biāo)B．對(duì)工程建設(shè)承包單位嚴(yán)格監(jiān)理、熱情服務(wù)C．認(rèn)真履行職責(zé)，不超越業(yè)主授予的權(quán)限D(zhuǎn)．維護(hù)業(yè)主的正當(dāng)權(quán)益E．按委托監(jiān)理合同的要求，多方位為業(yè)主提供服務(wù)單選題19、建設(shè)工程文件歸檔的含義是 ()。A．勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位將本單位在工程建設(shè)過程中形成的工程文件向建設(shè)單位移交，建設(shè)單位匯總后向檔案管理部門移交B．文件形成單位完成其工作后，將形成的文件整理立卷后，按規(guī)定移交檔案管理機(jī)構(gòu)C．勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位將本單位在工程建設(shè)過程中形成的文件向建設(shè)單位檔案機(jī)構(gòu)移交D．建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、勘察等單位將本單位在工程建設(shè)過程中形成的文件向本單位檔案機(jī)構(gòu)移交多選題20、建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方作為項(xiàng)目建設(shè)的一個(gè)重要參與方， 其項(xiàng)目管理主要服務(wù)于項(xiàng)目的整體利益和建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方本身的利益， 其項(xiàng)目管理的目標(biāo)應(yīng)符合合同的要求，包括（）。A．工程建設(shè)的安全管理目標(biāo)B．項(xiàng)目的總投資目標(biāo)和建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的成本目標(biāo)C．建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的進(jìn)度目標(biāo)D．建設(shè)項(xiàng)目工程總承包方的質(zhì)量目標(biāo)E．建設(shè)項(xiàng)目工程信息管理目標(biāo)單選題21、在工程建設(shè)活動(dòng)中直接形成的具有歸檔保存價(jià)值的文字、圖表、聲像等各種形式的歷史記錄稱為()。A．建設(shè)工程監(jiān)理文件檔案B．建設(shè)工程檔案C．建設(shè)工程文件檔案D．施工文件檔案多選題22、技術(shù)評(píng)審的主要任務(wù)包括 ()。A．比較與審查投標(biāo)人完成招標(biāo)項(xiàng)目的技術(shù)能力與實(shí)力B．審查投標(biāo)人總體布置的合理性、施工方案的可行性和先進(jìn)性、施工進(jìn)度計(jì)劃及保證措施的可靠性、施工質(zhì)量保證體系方案及措施的先進(jìn)合理與可靠性、 勞動(dòng)力計(jì)劃及主要設(shè)備材料與構(gòu)件用量計(jì)劃是否滿足設(shè)計(jì)和招標(biāo)文件中的要求、 安全措施的可靠與完善性C．如有分包的，應(yīng)當(dāng)審查分包商的資格條件和是否有完成分包工程的能力與經(jīng)驗(yàn)D．如招標(biāo)文件規(guī)定可提交建議或替代方案的，還應(yīng)對(duì)投標(biāo)文件中的建議或替代方案進(jìn)行技術(shù)評(píng)審E．要注意有無(wú)提出與招標(biāo)文件合同條款相悖的要求或?qū)贤瑮l款有無(wú)重要保留單選題23、招標(biāo)人自行辦理招標(biāo)事宜、組織工程招標(biāo)的資格條件不包括 ()。A．具有項(xiàng)目法人資格B．有從事同類工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)C．自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)和政策D．設(shè)有專門的招標(biāo)機(jī)構(gòu)或者擁有 3名以上專職招標(biāo)業(yè)務(wù)人員簡(jiǎn)答題24、簡(jiǎn)述中華人民共和國(guó)地方各級(jí)人民政府的主要職權(quán)。多選題25、對(duì)于國(guó)際建設(shè)工程承包合同的概念理解，正確的包括 ()。A．國(guó)際工程承包是以高水平的智力勞動(dòng)為主的行業(yè)B．國(guó)際工程咨詢只為承包人提供服務(wù)C．國(guó)際工程包含咨詢和承包兩大行業(yè)D．按照發(fā)包人的要求，國(guó)際工程承包也作施工詳圖設(shè)計(jì)和部分永久工程的設(shè)計(jì)E．國(guó)際工程是面向國(guó)際進(jìn)行招標(biāo)的工程單選題26、為了確保工程建設(shè)進(jìn)度總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，當(dāng)某工程項(xiàng)目按建筑工程管理 (CM)方法實(shí)施時(shí)，監(jiān)理工程師應(yīng)在業(yè)主的委托授權(quán)下負(fù)責(zé) ()方面的監(jiān)督、管理與協(xié)調(diào)工作。A．施工招標(biāo)與施工B．設(shè)計(jì)與施工招標(biāo)C．設(shè)計(jì)和施工D．設(shè)計(jì)、施工招標(biāo)和施工單選題27、工程咨詢單位要以過程方法、管理的系統(tǒng)方法等國(guó)際上質(zhì)量管理的先進(jìn)理念為指導(dǎo)，構(gòu)建()的質(zhì)量管理體系。A．信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、持續(xù)改進(jìn)B．系統(tǒng)化、智能化、節(jié)約化、持續(xù)改進(jìn)C．系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、持續(xù)改進(jìn)D．資源化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、持續(xù)改進(jìn)單選題28、以下說法不正確的是()。A．項(xiàng)目開始至項(xiàng)目完成指的是項(xiàng)目的實(shí)施階段B．項(xiàng)目策劃是指目標(biāo)控制前的一系列籌劃和準(zhǔn)備工作C．項(xiàng)目控制對(duì)業(yè)主而言是投資目標(biāo)，對(duì)施工方而言是成本目標(biāo)D．項(xiàng)目管理是運(yùn)用系統(tǒng)的理論和方法，對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制等專業(yè)化活動(dòng)多選題29、建設(shè)工程項(xiàng)目的全壽命周期包括項(xiàng)目的 ()。A．決策階段B．實(shí)施階段C．運(yùn)行階段D．落實(shí)階段E．調(diào)查階段單選題30、在計(jì)劃業(yè)務(wù)時(shí)，內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)該針對(duì)與組織活動(dòng)有聯(lián)系的風(fēng)險(xiǎn)制定目標(biāo)和程序。風(fēng)險(xiǎn)可定義為：A．對(duì)各項(xiàng)交易進(jìn)行結(jié)算或歸類，以及相應(yīng)地認(rèn)定所包含錯(cuò)報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于財(cái)務(wù)報(bào)表而言是很重要的。B．事件發(fā)生的不確定性，它會(huì)影響目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。C．沒有堅(jiān)持組織的政策、計(jì)劃和程序或遵守相應(yīng)的法律和法規(guī)。D．沒有實(shí)現(xiàn)既定的業(yè)務(wù)和項(xiàng)目的目標(biāo)和目的。-----------------------------------------1-答案：C[知識(shí)點(diǎn)] 建筑工程管理方法2-答案：C暫無(wú)解析3-答案：A,C,D暫無(wú)解析4-答案：D暫無(wú)解析5-答案：C[解析]本題考核的是1Z201102監(jiān)理的工作任務(wù)。未經(jīng)監(jiān)理工程師簽字，建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備不得在工程上使用或者安裝，施工單位不得進(jìn)行下一道工序的施工。未經(jīng)總監(jiān)理工程師簽字，建設(shè)單位不撥付工程款，不進(jìn)行竣工驗(yàn)收，監(jiān)理工程師有全權(quán)禁止不符合質(zhì)量要求的材料和設(shè)備進(jìn)入工地和投入使用。6-答案：A,B,D,E暫無(wú)解析7-答案：A暫無(wú)解析8-答案：D[解析]本題考查重點(diǎn)是對(duì)“建設(shè)工程監(jiān)理實(shí)施原則”的掌握。總監(jiān)理工程師代表監(jiān)理單位全面履行建設(shè)工程委托監(jiān)理合同，承擔(dān)合同中確定的監(jiān)理方向業(yè)主方所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。所以，在委托監(jiān)理合同實(shí)施中，監(jiān)理單位應(yīng)給總監(jiān)理工程師充分授權(quán)，體現(xiàn)權(quán)責(zé)一致的原則。因此，本題的正確答案是 D。9-答案：A,B,D監(jiān)理工作的規(guī)范化體現(xiàn)在；工作的時(shí)序性；職責(zé)分工的嚴(yán)密性；工作目標(biāo)的確定性。10-答案：D[考點(diǎn)]1Z203021熟悉建設(shè)工程項(xiàng)目總進(jìn)度目標(biāo)論證的工作內(nèi)容11-答案：A,B,C,E暫無(wú)解析12-答案：A,D,E暫無(wú)解析13-答案：(1)政治風(fēng)險(xiǎn)是指完全或部分由政府官員行使權(quán)力和政府組織的行為而產(chǎn)生的不確定性，也指企業(yè)因一國(guó)政府或人民的舉動(dòng)而遭受損失的風(fēng)險(xiǎn)。暫無(wú)解析14-答案：D暫無(wú)解析15-答案：B,C,D暫無(wú)解析16-答案：A[解析] 當(dāng)事人雙方不能以欺詐手段簽訂設(shè)備工程監(jiān)理服務(wù)合同，也不能是一方當(dāng)事人以通過威脅或者借助于其他力量迫使對(duì)方與自己簽訂設(shè)備工程監(jiān)理服務(wù)合同。17-答案：B,C,D通過調(diào)查和歸檔，從產(chǎn)品類型上對(duì)中國(guó)銀行業(yè)營(yíng)銷人員分類，主要包括：資產(chǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理、負(fù)債業(yè)務(wù)經(jīng)理和中間業(yè)務(wù)經(jīng)理。18-答案：A,D,E[解析]本題考查重點(diǎn)是對(duì)“建設(shè)工程監(jiān)理實(shí)施原則”的掌握。嚴(yán)格監(jiān)理，就是各級(jí)監(jiān)理人員嚴(yán)格按照國(guó)家政策、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和合同控制建設(shè)工程的目標(biāo)。依照既定的程序和制度，認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)承建單位進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)理。監(jiān)理工程師還應(yīng)為業(yè)主提供熱情的服務(wù)，“應(yīng)運(yùn)用合理的技能，謹(jǐn)慎而勤奮地工作”。監(jiān)理工程師應(yīng)按照委托監(jiān)理合同的要求，多方位、多層次地為業(yè)主提供良好的服務(wù)，維護(hù)業(yè)主的正當(dāng)權(quán)益。因此，本題的正確答案是ADE。19-答案：B[解析] 建設(shè)工程文件歸檔包括 3個(gè)方面含義，選項(xiàng) A、C、D均不完整。20-答案：A,B,C,D暫無(wú)解析21-答案：B[解析]本題主要考查的是建設(shè)工程檔案的概念。建設(shè)工程檔案(ProjectArchives)指：在工程建設(shè)活動(dòng)中直接形成的具有歸檔保存價(jià)值的文字、圖表、聲像等各種形式的歷史記錄，也可簡(jiǎn)稱工程檔案。22-答案：A,B,C,D暫無(wú)解析23-答案：C[解析] 《工程建設(shè)項(xiàng)目自行招標(biāo)試行辦法》第 4條對(duì)“招標(biāo)人自行辦理招標(biāo)事宜、組織工程招標(biāo)的資格條件”具體解釋為五個(gè)方面： (1)具有項(xiàng)目法人資格(或法人資格)；(2)具有與招標(biāo)項(xiàng)目規(guī)模和復(fù)雜程度相適應(yīng)的工程技術(shù)、概預(yù)算、財(cái)務(wù)和工程管理等方面專業(yè)技術(shù)力量： (3)有從事同類工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)；設(shè)有專門的招標(biāo)機(jī)構(gòu)或者擁有3名以上專職招標(biāo)業(yè)務(wù)人員；(5)熟悉和掌握《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及有關(guān)法規(guī)規(guī)章。24-答案：(1)執(zhí)行本級(jí)人民代表大會(huì)及其常委會(huì)的決議和上級(jí)國(guó)家行政機(jī)關(guān)的決議和命令，規(guī)定行政措施，發(fā)布決議和命令。暫無(wú)解析25-答案：C,D,E暫無(wú)解析26-答案：D暫無(wú)解析27-答案：C本題考核的是推動(dòng)質(zhì)量管理體系建設(shè)。工程咨詢單位要以過程方法、管理的系統(tǒng)方法等國(guó)際上質(zhì)量管理的先進(jìn)理念為指導(dǎo)，構(gòu)建系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。鼓勵(lì)開展國(guó)際先進(jìn)的質(zhì)量管理模式以及卓越績(jī)效管理模式的探索，貫徹《中國(guó)工程咨詢業(yè)質(zhì)量管理導(dǎo)則》，不斷提高全行業(yè)質(zhì)量管理水平。28-答案：C[考點(diǎn)]1Z201010建設(shè)工程項(xiàng)目管理的目標(biāo)和任務(wù)29-答案：A,B,C[考點(diǎn)]1Z201010建設(shè)工程項(xiàng)目管理的目標(biāo)和任務(wù)30-答案：B[解析]A．不正確，財(cái)務(wù)報(bào)表認(rèn)定的重大誤報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)是由固有風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)和檢查風(fēng)險(xiǎn)組成的，這些風(fēng)險(xiǎn)在美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)的審計(jì)準(zhǔn)則中定義。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總死亡率中排第 5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 ,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) )炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP臨床診斷依據(jù)包括 : ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入 ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識(shí)障礙; ②呼吸頻率>30次/min ③PaO25d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ,亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 ≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) (IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： ① 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： ①呼吸頻率>30次/min; ②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜ 100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜ 36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) (IDSA)制訂了《成人 HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了 HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ;最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)?HCAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4℃，多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與 ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的 8%~20%，老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，嬰兒和兒童 0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因