第二章 心力衰竭備

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭

（HeartFailure)皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院心力衰竭定義心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。（ACC/AHACirculation2001;104）心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓才能達此目的。（BraunwaldE.）心力衰竭定義各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降時心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。所以，又稱為充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure）。正常心功能不全糾正停止治療無癥狀復(fù)發(fā)暫時心衰心功能不全無癥狀無癥狀心功能不全

癥狀癥狀緩解須堅持治療心力衰竭癥狀持續(xù)治療心功能不全（cardiacdysfunction）與心力衰竭：癥狀一、基本病因心力衰竭反映：心臟的泵血功能障礙，或是心肌的舒縮功能不全心肌的舒縮功能不全大致上可分為兩大類：1、原發(fā)性心肌損害（1）缺血性心肌損害：冠心病最為常見（心肌缺血和/或心肌梗死）（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見（3）心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病最為常見2、心臟負荷過重（1）壓力負荷過重（后負荷）：高血壓，AS，PS等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病（2）容量負荷過重（前負荷）：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流（AI、MI等）；左、右心或動靜脈分流性先心?。ˋSD，VSD，PDA等）；伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。载氀?、甲亢等）。心力衰竭的病因示意圖心力衰竭的誘因感染呼吸道感染最常見心律失常心房顫動常見，嚴重的緩慢性心律失常也可誘發(fā)血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病病理生理

當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時，機體首先發(fā)生多種代償機制，可使心功能在一定的時間內(nèi)維持在相對正常的水平，但這些代償機制也均有其負性的效應(yīng)，各種不同機制相互作用衍生出更多反應(yīng)。一、代償機制

（當(dāng)心肌收縮力↓，為了保證正常的心排血量）1.Frank-Starling機制增加心臟的前負荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。心室舒張末期容積增加，即心室擴張，舒張末壓力也增高，相應(yīng)地心房壓、V壓也隨之升高。當(dāng)V壓升高到一定高度時，即出現(xiàn)肺的阻性充血或腔V系統(tǒng)充血。在心力衰竭時，心功能曲線向右下偏移，當(dāng)左心室舒張末壓>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征；若心臟指數(shù)<2.2L/（min.m2）時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。病理生理Frank-Starling機制左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18CI<2.2L/min/m22.5Frank-Starling機制1正常靜息2正常活動3’心衰活動3心衰靜息心肌收縮性BADC左室舒張末容量

正常和心力衰竭時對機體活動時的代償情況最大活動活動靜息左室作功呼吸困難肺水腫E4靜息致死性心肌受損一、代償機制2.心肌肥厚：

心肌纖維增多，細胞數(shù)并不增多當(dāng)心臟后負荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機制，心肌肥厚心肌細胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主。細胞核及線粒體增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多。心肌從整體上顯得能源不足，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞死亡。心肌肥厚心肌收縮力增強，克服后負荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常，患者可無心力衰竭癥狀。但心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高。3.神經(jīng)體液的代償機制

交感神經(jīng)興奮性增強、RAS系統(tǒng)激活

A、交感神經(jīng)興奮性增強血中NE↑→作用于心肌β1受體→增強心肌收縮力并提高心率→提高心排血量周圍血管收縮→增加心臟后負荷，心率加快→心肌耗氧量↑NE對心肌細胞有直接的毒性作用→促使心肌細胞凋亡，參與心臟重塑的病理過程。B、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活心肌收縮力增加，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；同時促進醛固酮分泌，增加總體液量及心臟前負荷，對心力衰竭起到代償作用。RAS激活→細胞和組織的重塑；收縮蛋白合成增加；心肌間質(zhì)纖維化；血管管腔變窄，加重心肌損傷和心功能惡化。心肌細胞死亡心力衰竭心肌細胞死亡＋+↑心肌能量消耗↑后負荷血管收縮↓心排血量神經(jīng)體液興奮RASSASInSP3循環(huán)↑心肌能量消耗↑胞漿Ca2+cAMPInSP3

心臟↓心肌松弛性↑變力效應(yīng)+－—心律失常猝死腎素—血管緊張素和交感—腎上腺素能系統(tǒng)激活時對心臟代償功能的影響RAASinHeartFailureRAASinHeartFailure4.體液因子的改變

（1）心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）正常時，ANP主要儲存于心房，當(dāng)心房壓力增高，ANP分泌增加；BNP主要儲存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓變化。二者的生理作用：擴張血管，增加排鈉，對抗RAS系統(tǒng)等的水、鈉潴留效應(yīng)。心衰時，ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)。血漿ANP和BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。BNP可以用來心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別。心衰時，ANP及BNP降解很快，且其生理效應(yīng)明顯減弱。中性內(nèi)肽酶抑制劑可阻止ANP的降解病理生理（2）精氨酸加壓素（AVP）由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用，維持血漿滲透壓AVP的釋放受心房牽張受體的調(diào)控。心衰時，心房牽張受體的敏感性↓→AVP釋放受激活→血漿AVP↑→水、鈉潴留增加、周圍血管收縮致心臟后負荷增加心衰早期，AVP的效應(yīng)有一定的代償作用；而長期的AVP增加，其負面效應(yīng)將使心力衰竭進一步惡化。（3）內(nèi)皮素（endothelin）是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強的收縮血管作用心衰時，血漿內(nèi)皮素水平升高，且直接與肺A壓力特別是肺血管阻力升高相關(guān)，還可導(dǎo)致細胞肥大增生，參與心臟重塑過程內(nèi)皮素受體拮抗劑可以對抗病理生理三舒張功能不全主動舒張功能障礙

Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外冠心病心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病順應(yīng)性↓順應(yīng)性↑正常壓力心室舒張末期壓力和容積的關(guān)系舒張性心力衰竭時，心室順應(yīng)性降低，心室壓力–容積曲線向左上方移位，即在任何特定的舒張末期壓時，心室末期容量小于正常人。容積四心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰左心衰、右心衰和全心衰左心衰

指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰

主要見于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)全心衰

左心衰后肺A壓↑→右心負荷加重→長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰，可見于心肌炎心肌病單純MS引起：左心房壓力↑→肺循環(huán)高壓→明顯的肺淤血及相繼出現(xiàn)的右心功能不全。急性和慢性心衰急性心衰因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。臨床上以急性急心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償機制參與。收縮性和舒張性心衰收縮性心衰（常見）：收縮功能障礙，心排血量下降，阻性充血的表現(xiàn)嚴重的舒張期心衰：見于原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病舒張性心力衰竭（DHF）指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）年病死率約8%（SDF19%）花費多須針對性治療？DHF的診斷歐洲D(zhuǎn)HF研究組的建議:有CHF的癥狀體征左室收縮功能正?；騼H輕度異常（LVEF≥45%）左室舒張、充盈、舒張期擴張、僵硬度不正常心功能的分級

將心臟病患者按心功能狀況給以分級可大體上反映病情嚴重程度，對治療措施的選擇，勞力的評定，預(yù)后的判斷等有實用價值。1、四級方案：美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出，根據(jù)患者自覺活動能力。簡單實用。2、客觀評估：美國心臟病學(xué)會（AHA）1994年對NYHA的心功能分級方案再次進行修訂，根據(jù)客觀的檢查手段來評估心臟病變的嚴重程度。四級方案Ⅰ級：患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：患者體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)上述狀況Ⅲ級：患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。AHA分級方案A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查提示有輕度心血管病C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級：有嚴重心血管病的表現(xiàn)2005年AHA在沿用紐約心功能分級的基礎(chǔ)上，將病程分為A、B、C、D四期A期:有發(fā)生心衰的高危因素,但無器質(zhì)性心臟病,也無心衰癥狀；B期:有器質(zhì)性心臟病,但無心衰癥狀；C期:有器質(zhì)性心臟病,既往或目前有心衰癥狀；D期:需要特殊干預(yù)的難治性心衰。6分鐘步行試驗用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法：6分鐘步行試驗<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評價心臟的儲備功能；評價心衰治療的療效。慢性心力衰竭慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。臨床上左心衰最為常見，單純性右心衰較少見；左心衰繼發(fā)右心衰而致全心衰，以及廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為常見。一、左心衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主（一）癥狀1程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。肺水腫時可以咳典型粉紅色泡沫樣痰。3、乏力、疲倦、頭暈、心慌心排血量不足，器官、組織灌流不足，代償性心率加快所致4、少尿及腎功能損害癥狀腎血量流明顯減少（二）體征1、肺部濕性羅音2、心臟體征：一般均有心臟擴大、肺A瓣區(qū)S2亢進及舒張期奔馬律(S3、S4、或重疊性奔馬律、四音律）二、右心衰竭（一）癥狀1消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血→腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等（右心衰最常見的癥狀）2勞力性呼吸困難（二）體征1水腫、胸腔積液2頸靜脈征3肝臟腫大4心臟體征基礎(chǔ)體征，右室擴大三尖瓣關(guān)閉不全雜音三、全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭時，肺淤血征常不嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。實驗室檢查一、X線1、心影大小及外形2、肺淤血的有無及其程度：直接反映心功能狀態(tài)早期：肺V壓↑→肺門血管影增加，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺進一步：肺A壓↑→右下肺A增寬→間質(zhì)性肺水腫→肺野模糊

※KerleyB線（在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內(nèi)積液的表現(xiàn)）是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)急性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶影，肺野可見大片融合的陰影實驗室檢查X線檢查MS觀察心影大小肺淤血程度二、心臟超聲1、比X線更為準(zhǔn)確提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況2、估計心臟功能（1）收縮功能：收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（EF），正常EF>50%（2）舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法。E峰：心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰：心動周期中舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值正常人E/A>1.2，中青年應(yīng)更大；舒張功能不全時，

E/A比值降低二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向三、放射性核素檢查心肌代謝顯像：了解原發(fā)病心血池顯像：了解心功能四、心-肺吸氧運動試驗在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者運動時肌肉的需氧量增加，需要心排血量相應(yīng)地增加有兩個數(shù)據(jù)：（1）最大耗氧量（VO2max）運動量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值，表明此時心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。心功能正常，>20；輕至中度心功能受損16-20；中至重度損害10-15；極重損害<10（2）無氧閾值：呼氣中的CO2的增長超過了氧耗量的增長，標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)。五、心電圖了解原發(fā)病了解心律失常PtfV1的價值診斷與鑒別診斷一診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病診斷二鑒別診斷1支氣管哮喘年齡、病史、癥狀、體征2肝硬化伴下肢浮腫3心包積液、縮窄性心包炎HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG,X-ray或BNP評價心臟疾病異常Echo或MRI、核素檢查評價HF病因，誘因，程度和類型選擇治療正常不可能HF正常不可能HF其他診斷檢查如：冠脈造影慢性心力衰竭的治療一治療原則和目的不僅緩解癥狀，必須采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少神經(jīng)體液因子的過度激活。提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。

NEWconception(新概念）

CSHF是不可逆的終末期過程≡＞結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷可以有真正的生物學(xué)改善。NEWstrategy（新策略）短期的血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施≡＞長期的、修復(fù)性的策略。NEWfocus（新焦點）傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管藥≡＞當(dāng)代的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。NEWdrugcombination（新藥物聯(lián)合）利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、ALD、ARB。NEWorigintreatstart（新起始治療點）

LVEF<45%，NYHA心功能Ⅰ級患者。5NEWofCHF慢性收縮性心力衰竭治療的轉(zhuǎn)變治療策略：從短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。治療目標(biāo)：不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。心力衰竭的一般治療

一、去除或緩解基本病因二、去除誘發(fā)因素三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性四、密切觀察病情演變及定期隨訪五、關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題六、注意避免應(yīng)用的藥物心力衰竭的藥物治療

Ⅰ、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物一、利尿劑所有利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學(xué)特性各異。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20%～25%，且能加強游離水的清除。除腎功能嚴重受損（肌酐清除率<5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪類增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%～10%，使游離水的排泄趨于減少，而且腎功能中度損害（肌酐清除率<30ml/min）時就失效。因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物。

利尿劑在心力衰竭的應(yīng)用要點

所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能Ⅰ級患者一般不需要應(yīng)用利尿劑。不應(yīng)將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和β－受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有嚴重液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。一旦病情控制，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化）：

①靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1～5mg/h）

②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用

③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5ug·kg-1·min-1）。在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。

利尿劑在心力衰竭的應(yīng)用要點二、ACE抑制劑:2個機制①抑制RAS（循環(huán)和組織）②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌證或不能耐受,必須告知患者：①療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。②不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無液體潴留是亦可單獨應(yīng)用，一般不需補充鉀鹽。ACE抑制劑亦可與β－受體阻滯劑和地高辛合用。ACE抑制劑禁忌證或須慎用的情況：對ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄。②血肌酐水平顯著升高[>225.2umol/L（3mg/dl）]。③高鉀血癥（>5.5mmol/L）。④低血壓（SBP<90mmHg）。低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3～7d劑量加倍。劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)測腎功能及血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦達到最大耐受量后，即可以長期維持應(yīng)用。

ACEI試驗結(jié)果總結(jié)迄今為止39個應(yīng)用ACEI治療心衰的臨床試驗：

8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI；合用或不用地高辛。

結(jié)果：都能改善臨床情況對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24%（95%可信限13-33%）。亞組分析進一步表明ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者。常用ACE抑制劑的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，tid25～50mg，tid依那普利2.5mg，qd10mg，bid培哚普利2mg，qd4mg，qd雷米普利1.25～2.5mg，qd2.5～5mg，bid苯那普利2.5mg，qd5～10mg，bid福辛普利10mg，qd20～40mg，qd西拉普利0.5mg，qd1～2.5mg，qd賴諾普利2.5mg，qd5～20mg，qd注：參考歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南機制：腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷。慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而β1－受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是β－受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)。β－受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點所有慢性收縮性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β－受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。三、β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動過緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。β-受體阻滯劑的起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。Β-受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周劑量加倍。達最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。β-受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓：特別是有α-受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量。液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5d體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與β-受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率<55次/min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β-受體阻滯劑減量或停用。

四、洋地黃制劑洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細胞膜、副交感傳入神經(jīng)和腎臟的Na+/K+－ATP酶而發(fā)揮正性肌力、抑制交感神經(jīng)、減少腎素分泌作用。假說：洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。洋地黃在心力衰竭的應(yīng)用要點地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管β-受體阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。

機制：地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者。方法：地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日1次雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。適應(yīng)癥與禁忌癥心腔擴大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時伴有心房顫動是最好指征。代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病屬禁忌癥。洋地黃中毒因素心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀腎功不全與其他藥物相互作用：胺碘酮、異搏定洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常：典型表現(xiàn)為快速異位心律加不同水平的傳導(dǎo)阻滯。2胃腸道癥狀納差、惡心、嘔吐；納減是較早出現(xiàn)的癥狀,若在正常飲食情況下逐漸發(fā)生需要警惕。3神經(jīng)癥狀少見，視力，定向力混亂。洋地黃中毒處理立即停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失。快速性心律失常，如血鉀降低可靜脈補鉀，如不低可用利多卡因。電復(fù)律禁用。傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品Ⅱ、其他藥物一、醛固酮拮抗劑二、AngⅡ受體阻滯劑三、鈣拮抗劑四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用二、AngⅡ受體阻滯劑

AngⅡ受體阻滯劑（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對AngⅡ不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。應(yīng)用ARB后血清AngⅡ水平上升與AngⅡ2受體結(jié)合加強，可以發(fā)揮有利的效應(yīng)。ARB對緩激肽的代謝無影響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關(guān)的咳嗽不良反應(yīng)。應(yīng)用ARB治療心力衰竭希望療效至少等同于ACE抑制劑，而不良反應(yīng)更少。

ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點ARB治療心力衰竭有效，但未證實相當(dāng)于或優(yōu)于ACE抑制劑。未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化。心力衰竭患者對β-受體阻滯劑有禁忌時，可纈沙坦與ACE拮抗劑合用。三、鈣拮抗劑

臨床上應(yīng)用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運動耐量，短期或長期使用這類藥物治療可導(dǎo)致嚴重的不良心血管反應(yīng)。鈣拮抗劑在心力衰竭的應(yīng)用要點由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心力衰竭的治療?？紤]用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。

四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用

環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥包括：①β－腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。

cAMP正性肌力藥在心力衰竭的應(yīng)用要點由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3～5d。推薦劑量：多巴酚丁胺：2～5ug·kg－1·min－1；米力農(nóng)：50ug/kg負荷量，繼以0.375～0.750ug·kg－1·min－1。心力衰竭伴心律失常的治療要點無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。Ⅰ類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性室律失常。Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性，故優(yōu)于Ⅰ類或其他Ⅲ類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。胺碘酮對預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用，特別是已在應(yīng)用ACE抑制劑和β－受體阻滯劑的患者。任何心力衰竭并心律失常患者，均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心