醫(yī)療-輸血科三級綜合醫(yī)院評審標準范本參考

精品精品感謝下載載感謝下載載《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》 —輸血科資料目錄序文件完善標準編號評審要點準備材料號盒名情況1臨床4.19.11．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。輸血4.19.1.1護理、檢驗、院感等相關專業(yè)的專家。2應包括要點 2管理臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括：(1)、(2)的各項內容。委員(1)履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；3．查看職能部門對本機構臨床用血實施管理的(2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；資料。(3)推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓。3．有明確的職能部門 (如醫(yī)務處)負責臨床輸血管理工作?！尽綛】符合“C”，并1．查看輸血管理委員會會議記錄。1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。2. 查看輸血管理委員會履行對本機構臨床用血2．履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液管理職能的資料。的來源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件3．查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知及不良反應，提出干預和改進措施。識的資料。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識?！続】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結分析報告，持續(xù)改進輸血工作，查看對全院輸血管理的分析總結報告(半年一不斷提高輸血管理水平。次)，有無改進措施的記錄。2輸血4912 【C】1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的1．查看臨床輸血管理的相關制度和實施細則。管理全過程。2．查看培訓記錄。法律2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。法規(guī) 【B】符合“C”，并制度 1．輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率 100％進措施并得到落實。．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

．提問輸血科及臨床科室各 2名醫(yī)務人員對血相關制度的知曉情況。．查看對存在問題的改進措施記錄。行追蹤與改進成效評價的資料。【A】符合“B”，并 相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制要求符合率 100％。

抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內、外科各1名工作人員輸血操作流程。3 【C】．制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃。．醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

．查看本醫(yī)療機構臨床用血計劃。．查看臨床用血申請分級管理制度。度?！綛】符合“C”，并1

1．查看對用血計劃實施和計劃符合性進行考核評價的資料。2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。2．抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。lOu 的患者有無經過相關部門負責人審批。3【A】符合“B”，并查看醫(yī)院質控考核體系。用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4 輸血4．19．2【C】1．查看輸血科設置情況。科職責質4921．根據醫(yī)院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范2．查看輸血科工作制度、崗位職責及相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。量安與操作規(guī)程。3全管3．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)4．查看輸血科質量管理體系。理療質量和安全管理。5．查看科室質量與安全管理計劃、目標及實施．建立輸血科質量管理體系。．科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。情況。6．查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療66．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應反應的調查。調查的記錄。7．指導臨床合理用血。7．查看指導臨床合理用血資料?！綛】符合“C”，并1隨機提問 1～2名工作人員對相關制度、職責1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌與管理目標的熟悉程度，及對相關規(guī)范和規(guī)程的握相關規(guī)范和規(guī)程。掌握程度。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管2．查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記理進行總結分析，持續(xù)改進管理工作。錄，每月至少一次總結分析，并有改進措施?！続】符合“B”，并運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進質查看質控活動記錄資料。量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。6 輸血4922【C】1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓證書，考核 2-3科人員結血相關理論和實踐技能的培訓和考核。輸血科主任應具有高級專業(yè)技術職稱資格， 從事輸血技術工作五年以上，人具備相關專業(yè)知識的能力。2．查看科主任相關資質，考核相關專業(yè)知識及構儀器有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責疾病或者功能障礙。輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流管理能力。3．查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。設備通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置血液入庫4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設置情前的血處置室、 血液標本處理室、 儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室值班室和資料保存室。5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、 -20~C 以下專用低溫冰箱、 2C～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機 (血漿解凍箱 )、血況．查看輸血科必備的設備是否齊全。．查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定。型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。【B】符合“C”，并1．輸血科實驗室建筑與設施符合《 GBl9489-2004 驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務用房面積達到相關要求。2．人員梯隊建設合理。

是否達標。．查看人員檔案，人才梯隊是否合理?！続】符合“B”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為 1：100(床)或1：1000 單位(以紅細胞成分計算 )2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。

床位數(shù)或年輸血量的比例。．查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計劃。7 4923 【C】．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。．有血液庫存量的管理要求，能 24小時為臨床提供供血服務。．有應急用血的后勤 (通信、人員、交通 )保障能力。．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

1．查看臨床用血儲備計劃及供血協(xié)議。查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。3存放。儲血是否缺型。．查看應急用血的保障措施。．查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，查特殊用血應急協(xié)調機制并詢問工作人員。有特殊用血 (如稀有血型 )應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。【A】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，1．查看與血站建立的血液庫存預警機制及落實協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。情況。2．查看臨床對輸血管理工作滿意度調查的資料臨床4．19．3【C】1．查看為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與醫(yī)師49311.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。培訓資料。輸血2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權2．查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果、用于個知識限的認定。人業(yè)績考核、用于用血權限的認定的相關規(guī)定。培訓【B】符合“C”，并1．抽查 3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。評價資料。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認2．查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結果定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

的利用情況。3．查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進 查看主管部門檢查評價、考核的資料行評價，并用于科室質量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。74932【C】1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、1．抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進行輸血科臨乙肝五項、 HCV、HIV、梅毒抗體 )的相關檢測。2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的血型及感染篩查的相關檢測。2．查看20份輸血病歷，查看簽署《輸血治療床合必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。知情同意書》，其內容是否符合要點 2(1)—(5)理用(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。中的各項要求。血評(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。3．查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關規(guī)定價同意書中可明確同意輸血次數(shù)。《輸血治療知情同意書》入病歷保存。與批準流程。(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。【B】符合“C”，并 醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。 抽查3-5名醫(yī)務人員對上述規(guī)定的知曉情況?！続】符合“B”，并 1.輸血前檢測率 100％。2.輸血治療知情同意書簽署率 100％。

抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署血治療知情同意書能否達到 100％。7臨床用血前評估和用血后效

4933 【C】醫(yī)院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。

．查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標。．查看用血后效果評價管理要求。趨勢分析資料。35握情況。果評 【B】符合“C”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查， 1．查看督導檢查的記錄。價 有記錄。 2．成分輸血率 100％達到相關要求。 2．抽查20份輸血病歷。【A】符合“B”，并輸血前評估指征或檢測指標 100％符合規(guī)范要求。用血適應證合格率 100％均達到相關標準。自身 4934 【C】輸血 1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。血液 2．醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件。保護 3．醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

查看管理規(guī)定。查看開展血液保護技術的相關設備?？己藘取⑼饪萍奥樽砜乒?3-5名醫(yī)務人員對液保護相關技術的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低住院患者(或手術臺數(shù) )增長率。2．自體輸血率達到 25％。

．查看異體輸血量與上年度用血量增長率、院患者(或手術臺數(shù) )增長率的比較。．查相關統(tǒng)計資料?！続】符合“B”，并．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。．自體輸血率達到 35％。輸血 4935 【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。治療 (1)輸血治療病程記錄完整詳細， 至少包括輸血原因， 輸注成份、血型和數(shù)量病程 輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。記錄 (2)不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

查看輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。查看20錄的情況?！綛】符合“C”，并有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

查看對輸血治療病程記錄質量的督導檢查及改進措施?！続】符合“B”，并 查看輸血治療病程記錄符合率。落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100％符合規(guī)范要求。8 4．19．4臨床4941用血申請審核血報批手續(xù)

【C】．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血申請單審核率為 100％。大量用血報批審核率 100％。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超過 10U履行報批手續(xù)， 需要科室主簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。

．查看輸血申請審核登記和用血報批登記制度有相關部門負責人簽字。20式和信息記錄。查看10份單例患者用全血或紅細胞超過 10U病歷的用血報批手續(xù)。．查看 5份緊急用血病歷的補辦報批手續(xù)?！綛】符合“C”，并 查看存在問題記錄本的總結分析和改進措施職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理 查看用血審核管理工作的改進效果。有成效。9 輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理

4942 【C】有輸血管理信息系統(tǒng)。庫存預警等內容。血液的出入庫記錄完整率為 100％。血液有效期內使用率為 100％。用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3【B】符合“C”，并．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。．庫存預警方案實施有效。．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。

查看輸血管理信息系統(tǒng)。查看血液庫存管理制度。查看血液的出入庫記錄。查看血液有效期內使用率。抽查20格式和書寫規(guī)范性和完整性。查看血液貯存、運輸有關冷鏈控制的標準和要求。．查看信息管理系統(tǒng)。．查看與血站建立庫存預警方案的實施效果．查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)?！続】符合“B”，并．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程 (包括血液預訂醫(yī)生申請及不良反應上報等 )以及質量與安全管理等功能。．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應。．建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

全管理等功能的運行情況。查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1．有采集血標本的流程。．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液， 其標簽標記的血型與受血者的型無誤按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符， 確認受血者是否正確。 血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細菌污染跡象，

查看標本采集流程核對制度。現(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。查看對相關流程的培訓與教育的記錄。建立4943以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。．有相關流程的培訓與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并查看輸血科與 2個臨床科室對輸血標本采集流程標本★輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整的檢查落實情況，及對存在問題的整改措施。采集改。流【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題1．查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與程， 與缺陷追蹤評價，有改進成效 缺陷追蹤評價改進記錄執(zhí)行輸血前核對制度血液4．19．5【C】1．有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。1．查看血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度。息反4951使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。查輸血科室內溫度、濕度和消毒記錄。查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。度記錄。查有無過期血。饋(★)(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。查有無過期試劑。查輸血器械證件。查血袋保存、銷毀的記錄。查一次性輸血耗材進行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進與缺陷追蹤評價，有改進成效 效果。4952 【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。輸血 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。過程 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。質量 (4)制定使用輸血器和輔助設備 (如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。管理 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。監(jiān)控 (6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。效果 (7)輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中評價 【B】符合“C”，并制度 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

(1)(7)中的各項要求。隨機抽查 5份輸血病歷，查看輸血全過程信息。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看 1-2名患者的輸血過程。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急 4953 【C】1．醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施用血 (1)有緊急用血的應對預案。預案 (2)有關鍵設備故障的應急措施。2．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

．查看醫(yī)院緊急用血預案和具體保障措施。．提問輸血科、設備科各 1人，對本部門、崗位的履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并 查輸血科自查記錄。輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況 (重點夜間、節(jié)假日 )，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致

結合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄?？刂?4954 【C】1．有控制輸血嚴重危害 (SHOT)的預案，記錄及時、規(guī)范輸血 (1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。嚴重 (2)有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。危害 (3)發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循， 并應立即向輸血科和患者的主方案 醫(yī)師報告。

查看控制輸血嚴重危害的預案，應包括要點1(1)—(10)中的各項內容，記錄要及時、規(guī)范。查看不良反應記錄本及處理措施。查看職能部門對不良反應有無反饋記錄。查看受血者標本和獻血員標本的保存是否符((4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時 (不包括風疹和循環(huán)超負荷 )，立停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應根據既定流程調查發(fā)生不良反應的原因， 確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。本應和受血者輸血前的標本進行比較。用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科任應積極參與解決。

合要求。詢問12何處理和判斷。應急措施的再培訓與教育的記錄。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7天以便出現(xiàn)輸血反應時新進行測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100％。2.相關部門應根據既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。培訓與教育【B】符合“C”，并有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

錄，及對存在問題的整改措施。核的記錄。．查看有無血液輸注無效的管理措施。．查輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【A】符合“B”，并相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害 (SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知率100％。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查， 對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進成效。

．隨機提問輸血科和 2個臨床科室各 1名醫(yī)人員，對輸血嚴重危害 (SHOT)方案、處置規(guī)范與流程的知曉度。及改進效果。10 輸血

4．19．6

【C】1.有輸血前的檢測管理制度。 (1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需

查看輸血前的檢測管理制度。相容 4．19．6，要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。 (2)按照要求規(guī)范開展輸血 2．查輸血前檢驗項目的開展情況。性檢 1測實驗室的管理制度

前檢驗項目： ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。 (4)血液發(fā)出后受血者和供血者標本于 2℃～6℃保存至少 7天。．輸血相容性檢測報告內容完整性 100％。．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。．用于輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。

抽查20報告單內容的完整性。查輸血相容性檢測的試劑、儀器設備及項目．用于輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問 查科室自查記錄，及整改資料題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄，及改進的效果?！綜】1．建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括；室內質控品的技術規(guī)則定義。質量質控晶常規(guī)使用前的確認?？厥覍嵤┵|控的頻次。間質質控晶檢測數(shù)據的適當分析方法。量評質控規(guī)則的選定。價試驗有效性判斷的標準。

查看室內質量控制流程。查看室內質控數(shù)據記錄、 失控的處理和記錄。失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。【B】符合“C”，并量評價，成績合格。．參加室間質量評價應當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結果的真實性。因，采取糾正措施。

情況。項目的原因分析和改進措施?！続】符合“B”，并 查看近三年室間質評成績。近三年室間質量評價結果全部合格。建立 4963 【C】緊急 1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。搶救 2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。

救非同型輸注和管理流程。查看是否明確啟動緊急搶救配合性輸注的批配合配合3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執(zhí)行部門的職責。準機構及執(zhí)行部門的職責。性輸【B】符合“C”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓和記錄查看對緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓及血管記錄的情況。理制【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價記錄，及改進度題與缺陷追蹤評價，有改進成效的效果。精品精品感謝下載載感謝下載載1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標準2.1 室內衛(wèi)生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11 室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標準2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團檢查結果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結果考核至各部門。4.3 集團公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動，活動期間的考核以通知為準。5 監(jiān)督考核部門：企管部、分公司客服部。感謝下載!《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》 —輸血科資料目錄序文件完善標準編號評審要點準備材料號盒名情況1臨床4.19.11．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。輸血4.19.1.1護理、檢驗、院感等相關專業(yè)的專家。2應包括要點 2管理臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括：(1)、(2)的各項內容。委員(1)履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；3．查看職能部門對本機構臨床用血實施管理的(2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；資料。(3)推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓。3．有明確的職能部門 (如醫(yī)務處)負責臨床輸血管理工作?！尽綛】符合“C”，并1．查看輸血管理委員會會議記錄。1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。2. 查看輸血管理委員會履行對本機構臨床用血2．履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液管理職能的資料。的來源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件3．查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知及不良反應，提出干預和改進措施。識的資料。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。【A】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結分析報告，持續(xù)改進輸血工作，查看對全院輸血管理的分析總結報告(半年一不斷提高輸血管理水平。次)，有無改進措施的記錄。2輸血4912 【C】1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的1．查看臨床輸血管理的相關制度和實施細則。管理全過程。2．查看培訓記錄。法律2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。法規(guī) 【B】符合“C”，并制度 1．輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率 100％進措施并得到落實。．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

．提問輸血科及臨床科室各 2名醫(yī)務人員對血相關制度的知曉情況。．查看對存在問題的改進措施記錄。行追蹤與改進成效評價的資料。【A】符合“B”，并 相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制要求符合率 100％。

抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內、外科各1名工作人員輸血操作流程。3 【C】．制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃。．醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

．查看本醫(yī)療機構臨床用血計劃。．查看臨床用血申請分級管理制度。度?！綛】符合“C”，并1

1．查看對用血計劃實施和計劃符合性進行考核評價的資料。2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。2．抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。lOu 的患者有無經過相關部門負責人審批。3【A】符合“B”，并查看醫(yī)院質控考核體系。用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4 輸血4．19．2【C】1．查看輸血科設置情況。科職責質4921．根據醫(yī)院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范2．查看輸血科工作制度、崗位職責及相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。量安與操作規(guī)程。3全管3．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)4．查看輸血科質量管理體系。理療質量和安全管理。5．查看科室質量與安全管理計劃、目標及實施．建立輸血科質量管理體系。．科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。情況。6．查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療66．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應反應的調查。調查的記錄。7．指導臨床合理用血。7．查看指導臨床合理用血資料?！綛】符合“C”，并1隨機提問 1～2名工作人員對相關制度、職責1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌與管理目標的熟悉程度，及對相關規(guī)范和規(guī)程的握相關規(guī)范和規(guī)程。掌握程度。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管2．查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記理進行總結分析，持續(xù)改進管理工作。錄，每月至少一次總結分析，并有改進措施?！続】符合“B”，并運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進質查看質控活動記錄資料。量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。6 輸血4922【C】1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓證書，考核 2-3科人員結血相關理論和實踐技能的培訓和考核。輸血科主任應具有高級專業(yè)技術職稱資格， 從事輸血技術工作五年以上，人具備相關專業(yè)知識的能力。2．查看科主任相關資質，考核相關專業(yè)知識及構儀器有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責疾病或者功能障礙。輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流管理能力。3．查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。設備通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置血液入庫4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設置情前的血處置室、 血液標本處理室、 儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室值班室和資料保存室。5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、 -20~C 以下專用低溫冰箱、 2C～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機 (血漿解凍箱 )、血況．查看輸血科必備的設備是否齊全。．查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定。型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1．輸血科實驗室建筑與設施符合《 GBl9489-2004 驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務用房面積達到相關要求。2．人員梯隊建設合理。

是否達標。．查看人員檔案，人才梯隊是否合理?！続】符合“B”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為 1：100(床)或1：1000 單位(以紅細胞成分計算 )2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。

床位數(shù)或年輸血量的比例。．查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計劃。7 4923 【C】．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。．有血液庫存量的管理要求，能 24小時為臨床提供供血服務。．有應急用血的后勤 (通信、人員、交通 )保障能力。．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

1．查看臨床用血儲備計劃及供血協(xié)議。查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。3存放。儲血是否缺型。．查看應急用血的保障措施。．查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，查特殊用血應急協(xié)調機制并詢問工作人員。有特殊用血 (如稀有血型 )應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血?！続】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，1．查看與血站建立的血液庫存預警機制及落實協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。情況。2．查看臨床對輸血管理工作滿意度調查的資料臨床4．19．3【C】1．查看為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與醫(yī)師49311.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。培訓資料。輸血2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權2．查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果、用于個知識限的認定。人業(yè)績考核、用于用血權限的認定的相關規(guī)定。培訓【B】符合“C”，并1．抽查 3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。評價資料。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認2．查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結果定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。

的利用情況。3．查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進 查看主管部門檢查評價、考核的資料行評價，并用于科室質量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。74932【C】1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、1．抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進行輸血科臨乙肝五項、 HCV、HIV、梅毒抗體 )的相關檢測。2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的血型及感染篩查的相關檢測。2．查看20份輸血病歷，查看簽署《輸血治療床合必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。知情同意書》，其內容是否符合要點 2(1)—(5)理用(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。中的各項要求。血評(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。3．查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關規(guī)定價同意書中可明確同意輸血次數(shù)?！遁斞委熤橥鈺啡氩v保存。與批準流程。(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。【B】符合“C”，并 醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。 抽查3-5名醫(yī)務人員對上述規(guī)定的知曉情況。【A】符合“B”，并 1.輸血前檢測率 100％。2.輸血治療知情同意書簽署率 100％。

抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署血治療知情同意書能否達到 100％。7臨床用血前評估和用血后效

4933 【C】醫(yī)院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。

．查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標。．查看用血后效果評價管理要求。趨勢分析資料。35握情況。果評 【B】符合“C”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查， 1．查看督導檢查的記錄。價 有記錄。 2．成分輸血率 100％達到相關要求。 2．抽查20份輸血病歷。【A】符合“B”，并輸血前評估指征或檢測指標 100％符合規(guī)范要求。用血適應證合格率 100％均達到相關標準。自身 4934 【C】輸血 1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。血液 2．醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件。保護 3．醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。

查看管理規(guī)定。查看開展血液保護技術的相關設備?？己藘取⑼饪萍奥樽砜乒?3-5名醫(yī)務人員對液保護相關技術的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低住院患者(或手術臺數(shù) )增長率。2．自體輸血率達到 25％。

．查看異體輸血量與上年度用血量增長率、院患者(或手術臺數(shù) )增長率的比較。．查相關統(tǒng)計資料?！続】符合“B”，并．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。．自體輸血率達到 35％。輸血 4935 【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。治療 (1)輸血治療病程記錄完整詳細， 至少包括輸血原因， 輸注成份、血型和數(shù)量病程 輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。記錄 (2)不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

查看輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。查看20錄的情況?！綛】符合“C”，并有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

查看對輸血治療病程記錄質量的督導檢查及改進措施?！続】符合“B”，并 查看輸血治療病程記錄符合率。落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100％符合規(guī)范要求。8 4．19．4臨床4941用血申請審核血報批手續(xù)

【C】．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血申請單審核率為 100％。大量用血報批審核率 100％。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超過 10U履行報批手續(xù)， 需要科室主簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。

．查看輸血申請審核登記和用血報批登記制度有相關部門負責人簽字。20式和信息記錄。查看10份單例患者用全血或紅細胞超過 10U病歷的用血報批手續(xù)。．查看 5份緊急用血病歷的補辦報批手續(xù)?！綛】符合“C”，并 查看存在問題記錄本的總結分析和改進措施職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理 查看用血審核管理工作的改進效果。有成效。9 輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理

4942 【C】有輸血管理信息系統(tǒng)。庫存預警等內容。血液的出入庫記錄完整率為 100％。血液有效期內使用率為 100％。用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3【B】符合“C”，并．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。．庫存預警方案實施有效。．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。

查看輸血管理信息系統(tǒng)。查看血液庫存管理制度。查看血液的出入庫記錄。查看血液有效期內使用率。抽查20格式和書寫規(guī)范性和完整性。查看血液貯存、運輸有關冷鏈控制的標準和要求。．查看信息管理系統(tǒng)。．查看與血站建立庫存預警方案的實施效果．查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)?！続】符合“B”，并．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程 (包括血液預訂醫(yī)生申請及不良反應上報等 )以及質量與安全管理等功能。．依據患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應。．建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

全管理等功能的運行情況。查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1．有采集血標本的流程。．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液， 其標簽標記的血型與受血者的型無誤按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符， 確認受血者是否正確。 血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細菌污染跡象，

查看標本采集流程核對制度?，F(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。查看對相關流程的培訓與教育的記錄。建立4943以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。【B】符合“C”，并查看輸血科與 2個臨床科室對輸血標本采集流程標本★輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整的檢查落實情況，及對存在問題的整改措施。采集改。流【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題1．查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與程， 與缺陷追蹤評價，有改進成效 缺陷追蹤評價改進記錄執(zhí)行輸血前核對制度血液4．19．5【C】1．有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。1．查看血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度。息反4951使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。查輸血科室內溫度、濕度和消毒記錄。查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。度記錄。查有無過期血。饋(★)(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。查有無過期試劑。查輸血器械證件。查血袋保存、銷毀的記錄。查一次性輸血耗材進行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進與缺陷追蹤評價，有改進成效 效果。4952 【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。過程 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。質量 (4)制定使用輸血器和輔助設備 (如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。管理 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。監(jiān)控 (6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。效果 (7)輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中評價 【B】符合“C”，并制度 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

(1)(7)中的各項要求。隨機抽查 5份輸血病歷，查看輸血全過程信息。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看 1-2名患者的輸血過程。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急 4953 【C】1．醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施用血 (1)有緊急用血的應對預案。預案 (2)有關鍵設備故障的應急措施。2．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

．查看醫(yī)院緊急用血預案和具體保障措施。．提問輸血科、設備科各 1人，對本部門、崗位的履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并 查輸血科自查記錄。輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況 (重點夜間、節(jié)假日 )，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致

結合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄?？刂?4954 【C】1．有控制輸血嚴重危害 (SHOT)的預案，記錄及時、規(guī)范輸血 (1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。嚴重 (2)有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。危害 (3)發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循， 并應立即向輸血科和患