入院患者護(hù)理評(píng)估單[1]

1、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào) 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況：未婚 已婚 離婚入院日期 年 月 日 時(shí) 分 入院方式：步行 扶入 輪椅 平車 入院診斷 二、護(hù)理評(píng)估意 識(shí)：清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 譫妄 鎮(zhèn)靜 癡呆 語(yǔ)言能力：正常 溝通障礙 失語(yǔ)視 力：正常 異常 聽(tīng)力：正常 異常 口腔黏膜：完整 破損 其他 義齒：無(wú) 有皮 膚：完好 異常 壓瘡高危 是 否 Braden評(píng)分（評(píng)分量表背面）總分： 分排泄情況：小便：正常 血尿 蛋白尿 失禁 尿潴留 保留尿管 造口 少尿 多尿 尿頻 尿急 尿痛 大便：正常 失禁 腹瀉 次/日 便秘 便血 人工肛

2、門舒 適：疼痛：無(wú) 有（部位 ）其它 心理狀態(tài)：穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其它 家屬態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧自理能力：完全自理 部分依賴 完全依賴 生活習(xí)慣：吸煙：否 是 飲酒：否 是 飲食習(xí)慣：無(wú)特殊嗜好 有特殊嗜好(喜食 ，忌食 )睡眠：正常 多夢(mèng) 易醒；藥物輔助睡眠：無(wú) 有 既 往 史：高血壓 心臟病 糖尿病 腦血管病 手術(shù)史 精神病 其它 過(guò) 敏 史：無(wú) 有：藥物 食物 其它 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒/墜床高危 是 否 Morse評(píng)分（評(píng)分量表背面）總分： 分醫(yī)療費(fèi)用：自費(fèi) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 農(nóng)合 能支付 有困難三、入院宣教宣教：主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 科主任 護(hù)士長(zhǎng)

3、 病房環(huán)境 病房制度 陪伴、探視制度 健康指導(dǎo)其它： 護(hù)士簽名： 日期： 壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估Braden評(píng)分（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗颉啊保└杏X(jué)潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)（攝入）摩擦剪切力1分 完全受限1分 持久潮濕1分 臥床不起1分 完全受限1分 嚴(yán)重不足1分 已存在2分 非常受限2分 非常潮濕2分局限于輪椅 2分 嚴(yán)重受限2分 攝入不足2分有潛在危險(xiǎn)3分 輕度受限3分 偶爾浸濕3分 偶爾步行3分 輕度受限3分 攝入適當(dāng)3分 無(wú)4分 沒(méi)有改變4分 很少浸濕4分 經(jīng)常步行4分 不受限4分 攝入良好注：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高；當(dāng)Braden12分時(shí)需上報(bào)。評(píng)分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫(xiě)壓瘡防治監(jiān)控記錄表二。已發(fā)生壓瘡填寫(xiě)壓瘡防治監(jiān)控記錄表三。 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素量化評(píng)估Morse評(píng)分表（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗颉啊保?項(xiàng) 目評(píng) 估分 值跌倒/墜床史有25無(wú)0超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷有15無(wú)0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15無(wú)/臥床/護(hù)士協(xié)助0靜脈治療有20無(wú)0步 態(tài)缺失（殘疾和功能障礙）20虛弱（雙下肢乏力）10正常/臥床/不能活動(dòng)0認(rèn)知狀態(tài)正確認(rèn)識(shí)自我能力，能量力而行0認(rèn)知障礙，忘記能力有限15注：凡評(píng)估達(dá)到10分以上，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)，填寫(xiě)動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄