醫(yī)保協(xié)議、病歷檢查、醫(yī)保新政策

醫(yī)保政策培訓(xùn)148團醫(yī)院醫(yī)保辦（2015.3.25）目錄12二、醫(yī)保協(xié)議書解讀3三、醫(yī)保新政策、新精神。4四、師市對定點醫(yī)院考核指標56五、醫(yī)保病歷抽查情況反饋六、醫(yī)?？荚囶}第一章總則一、醫(yī)保協(xié)議書

2015年醫(yī)保協(xié)議一第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)認真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定；認真執(zhí)行《農(nóng)八師石河子市職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法》等各項配套文件、《農(nóng)八師石河子市生育保險實施辦法》、《農(nóng)八師石河子市離休干部和建國前參加革命工作退休工人醫(yī)療待遇管理辦法》等后續(xù)文件的規(guī)定。第一章總則

應(yīng)在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作定點醫(yī)療機構(gòu)標牌（共2種：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、生育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)站），設(shè)置基本醫(yī)療保險、生育保險、離休人員醫(yī)療管理政策“宣傳欄”和“投訴箱”，進行主要政策規(guī)定和本協(xié)議重點內(nèi)容的宣傳。乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議，為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行“醫(yī)?！惫芾磙k法的相應(yīng)措施，為參保人員的就醫(yī)提供方便；乙方必須指派一名院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)此項管理工作，并配備專(兼)職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好管理服務(wù)工作。的第一章總則第五條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)、石河子市物價部門規(guī)定的收費標準。第六條乙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行情況進行自查自糾，有責(zé)任積極主動配合有關(guān)部門進行檢查和考核。第七條甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，并根據(jù)《社會保險稽核辦法》對醫(yī)療保險有關(guān)的內(nèi)容進行記錄、錄音、錄像、照像和復(fù)制等。乙方有責(zé)任積極配合，及時提供甲方要求的醫(yī)療資料、費用憑據(jù)、被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等。甲方發(fā)現(xiàn)乙方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，違反師市“醫(yī)?！惫芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定；或不履行本協(xié)議有關(guān)條款或服務(wù)質(zhì)量差；或以不正當(dāng)?shù)氖侄蚊邦I(lǐng)、騙取“醫(yī)?！苯y(tǒng)籌基金；或超出國家、自治區(qū)、石河子市物價部門規(guī)定的服務(wù)項目及收費標準收費等行為的，甲方要求乙方予以糾正，情節(jié)嚴重的要通報批評，同時追究協(xié)議約定的違約責(zé)任，并向有關(guān)部門提出進一步的處理意見。第二章就診第十條乙方應(yīng)弘揚救死扶傷的革命人道主義精神，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。做到因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格控制“醫(yī)?！辟M用不合理開支。第二章就診第十一條乙方為參保人員辦理住院登記手續(xù)時，應(yīng)讓住院病人提供身份證復(fù)印件，并將其張貼在醫(yī)保證件中。要求核對其相關(guān)證件，做到人、證、冊相符。乙方通過與方聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)參保人住院時身份登錄確認、費用明細錄入甲和出院結(jié)算等過程。第二章就診第十二條乙方不得拒絕參保人使用醫(yī)療保險卡結(jié)算基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，不得使用醫(yī)療保險卡結(jié)算基本醫(yī)療保險目錄范圍外的任何費用。第十三條乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴重后果的，甲方可解除合同。第二章就診第十四條乙方應(yīng)為參保人員建立門診和住院病歷，門診處方和住院病歷應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定保存；乙方提供住院醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)為參保人提供每日治療清單。第十五條乙方收治外傷參保人住院時，應(yīng)當(dāng)認真書寫住院病歷，應(yīng)當(dāng)如實地、詳細地注明外傷的地點、時間、原因和外傷經(jīng)過，并及時報告甲方（團場醫(yī)院報甲方的派出機構(gòu)）審核批準備案。經(jīng)審核批準具備醫(yī)療保險待遇資格的應(yīng)當(dāng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第三章診療項目管理十七條介入性手術(shù)中使用的材料，必須注明材料名稱、具體型號、規(guī)格、單價、產(chǎn)地。材料必須按最小計價單位管理，嚴禁與介入性手術(shù)的其他費用或者同一手術(shù)中的其他材料混同計價收費。第四章藥品管理

第十九乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、新疆維吾爾自治區(qū)《生育保險藥品目錄》的規(guī)定，凡超出規(guī)定的，其費用甲方不予支付。第二十條乙方應(yīng)允許參保人員持醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方到定點零售藥店購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，并加蓋乙方門診專用章。第二十一條報銷范圍內(nèi)同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好，價格較低的品種第五章費用控制指標第二十二條甲方對乙方的“醫(yī)?！惫ぷ骷盎鹬Ц秾嵭斜O(jiān)督管理。（一）對該定點醫(yī)療機構(gòu)，實行居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、離休醫(yī)療暫按服務(wù)單元支付（據(jù)實支付）。（二）管理考核辦法實行總額預(yù)付支付后，本著維護參保人的利益，避免定點醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)，推諉重病人或減少必要的原則，在控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，社保局將在進行定額管理的同時，對門診特殊慢性病和住院人次、次均費用、醫(yī)療費增長率、人均住院費增長率、群眾滿意度、個人負擔(dān)比例、平均住院天數(shù)、檢查檢驗費比例、特殊材料比例等指標進行考核。考核結(jié)果與月結(jié)算金額及年終結(jié)算額掛鉤實行獎懲。

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保年度醫(yī)療費增長率≤15%、人均住院費用增長率≤20%、離休住院費用增長率≤12%、平均住院天數(shù)≤11天。個人負擔(dān)率：亞二級醫(yī)院職工醫(yī)?！?0％，居民醫(yī)保≤27％。目錄外自費率：亞二級醫(yī)院≤3％。

第五章費用控制指標（三）、藥品管理考核指標

以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為下述考核指標的參照基準。

甲類乙類藥品備藥率：西藥≥45％，中成藥≥25％.

甲類藥品使用率：≥50％。藥品費占住院醫(yī)療總費用的比例：職工、居民醫(yī)保藥品費比例≤60％。檢查檢驗費占住院醫(yī)療總費用的比率：亞二級醫(yī)院≤35％。

（四）、大型檢查項目陽性率納入基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的大型診療項目的檢查陽性率應(yīng)≥65％。用控制指標用控制指標用控制指標指標第六章“醫(yī)?！辟M用給付第二十三條甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行《農(nóng)八師石河子市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法》及后續(xù)配套文件的有關(guān)規(guī)定。甲乙雙方醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算實行總額控制為主，輔以按服務(wù)單元付費（據(jù)實支付）的符合式結(jié)算方式。如乙方住院費用不足本次住院起付線時，不視為一次住院，乙方應(yīng)撤消聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，甲方不予支付統(tǒng)籌基金。醫(yī)療費甲乙雙方實行“二步”結(jié)算方式。當(dāng)期按據(jù)實結(jié)算總額的90%結(jié)算，剩余10%納入?yún)f(xié)議管理保證金，年底甲方根據(jù)結(jié)果確定返還乙方的額度。第二十五條參保人員在乙方就診時發(fā)生醫(yī)療事故，由于醫(yī)療事故及后遺癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付。第六章“醫(yī)?！辟M用給付第二十九條乙方應(yīng)向甲方繳納協(xié)議管理保證金（簡稱“保證金”，下同），用于支付乙方違約金。甲方向乙方每月支付的統(tǒng)籌金（含離休醫(yī)療費、大額救助醫(yī)療費），預(yù)留10%當(dāng)期暫不支付，留在甲方做為保證金，如日?？己丝鄢ＷC金致使當(dāng)期乙方保證金不足者，如為定點醫(yī)院，次月從甲方撥付乙方統(tǒng)籌結(jié)算金中加大扣除額度，以彌補充實乙方保證金；年終保證金有節(jié)余時，結(jié)合日常和年終對定點醫(yī)療機構(gòu)的“醫(yī)?！贝龉芾砜己私Y(jié)果決定返還額度，不遲于當(dāng)年11月26日前結(jié)清。因違約而扣除的保證金不再返還乙方。第八章違約責(zé)任第三十一條乙方履行協(xié)議過程中出現(xiàn)下述行為，視為違返協(xié)議，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任：（一）基本醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療費管理方面

1、基本醫(yī)療保險參保人和離休人員門診就醫(yī)，乙方未使用醫(yī)保專用處方本、或者未使用專用微機打印票據(jù)、或者未做門診病歷記錄等，甲方可給予批評并要求其改正，同時，甲方可扣除乙方該票據(jù)的保證金，因票據(jù)不合格致使參保人不能報銷的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)損失；

2、乙方門診醫(yī)生應(yīng)按照急性病3天量，慢性病7天量，特殊病人不超過1個月用量的原則給藥?；颊叱鲈簬?，一般不超過7天量，控制貴重藥品和進口藥的使用。

乙方門診超量處方開藥、住院違規(guī)帶藥,甲方予以批評并要求改正。拒不改正或者造成參保人門診醫(yī)療費不能報銷者，甲方可從乙方保證金扣除超量部分的金額；第八章違約責(zé)任

3、乙方應(yīng)在三個工作日內(nèi)為符合住院條件和醫(yī)療保險待遇資格的基本醫(yī)療保險參保人和離休人員辦理住院聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)；３天內(nèi)未做住院聯(lián)網(wǎng)登記，造成基金冒領(lǐng)，甲方不予支付，已經(jīng)支付的，次月從乙方統(tǒng)籌結(jié)算金中扣除相應(yīng)金額，另從保證金中扣除相應(yīng)金額；4、乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記賬，按自費病人處理，并將有關(guān)情況及時通知甲方。

第八章違約責(zé)任

5、同一參保人在乙方醫(yī)院兩次住院出院，第二次入院日期與第一次出院日期間隔小于15日的，如第二次入院不是危及生命的急癥，無論兩次入出院診斷是否相同，視為乙方“分解住院次數(shù)”，后一次住院統(tǒng)籌結(jié)算甲方不予支付，已經(jīng)支付的，次月從乙方統(tǒng)籌結(jié)算金和保證金中各扣除相應(yīng)定額標準的結(jié)算金；

6、團場醫(yī)院因本單位參保人確因慢性病急性發(fā)作出現(xiàn)上一條情形的，經(jīng)團場社保所審核備案，于年末視基金結(jié)余情況決定是否予以支付，且結(jié)算人數(shù)不得超過同期結(jié)算總?cè)藬?shù)的5％；第八章違約責(zé)任

7、乙方辦理出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，擅自修改入出院時間，或者意圖掩蓋“分解住院次數(shù)”事實，后一次住院統(tǒng)籌結(jié)算甲方不予支付，已經(jīng)支付的，次月從乙方統(tǒng)籌結(jié)算金扣除相應(yīng)的定額結(jié)算金額，同時，甲方從乙方保證金按定額結(jié)算標準加倍扣除，并給予乙方嚴重警告，全統(tǒng)籌區(qū)通報；

8、乙方篡改入出院診斷，將非病種疾病按病種結(jié)算騙取基金，或者人為進行入出院診斷“升級”，將低支付標準病種按高支付標準病種結(jié)算、套取基金的，后一次住院統(tǒng)籌結(jié)算甲方不予支付，已經(jīng)支付的，次月從乙方統(tǒng)籌結(jié)算金扣除相應(yīng)的病種結(jié)算金額，甲方另從乙方保證金按病種結(jié)算標準加倍扣除，同時，終止協(xié)議期內(nèi)該病種的病種結(jié)算，協(xié)議期內(nèi)出現(xiàn)二次及二次以上者，終止乙方所有病種結(jié)算，并給予乙方嚴重警告，全統(tǒng)籌區(qū)通報；第八章違約責(zé)任

9、乙方將符合轉(zhuǎn)院指征、應(yīng)當(dāng)按轉(zhuǎn)院處理的參保人按非轉(zhuǎn)院方式結(jié)算，致使參保人承擔(dān)２次起付線的費用，乙方必須向參保人書面致謙，退回參保人多支出費用，拒不退回者，甲方從次月統(tǒng)籌結(jié)算金中直接扣除代為支付，同時，甲方另從乙方保證金按參保人多支出費用標準加倍扣除；10、乙方將正常出院的參保人按照轉(zhuǎn)院方式結(jié)算，以變相不收參保人起付線的方式拉攏參保人，提高參保人住院“回頭率”，造成基金不當(dāng)支出、且以非法方式排擠競爭對手的，乙方給予甲方警告，基金不當(dāng)支出部分從次月統(tǒng)籌結(jié)算中扣除，屢次違約者加倍從保證金中扣除；第八章違約責(zé)任

11、乙方在參保人出院結(jié)算時，如果先進行醫(yī)保結(jié)算，然后減免參保人醫(yī)保結(jié)算中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的“三個目錄”內(nèi)自付費用，存在上述行為的，視為“結(jié)算不當(dāng)讓利”，乙方必須同步免收與參保人自付金額相對應(yīng)的統(tǒng)籌結(jié)算費用，由甲方從當(dāng)月統(tǒng)籌結(jié)算中扣除；

12、同一住院參保人在出院結(jié)算時，乙方內(nèi)部住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不符的視為違約。內(nèi)部住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)大于醫(yī)保結(jié)算總住院費用的，其差額部分視同“結(jié)算不當(dāng)讓利”情形執(zhí)行，內(nèi)部數(shù)據(jù)小于醫(yī)保數(shù)據(jù)的，其差額部分視為“套取基金”，所套取的基金甲方應(yīng)追回，并從協(xié)議保證金中扣除相應(yīng)金額；第八章違約責(zé)任

13、乙方以參保人費用“超支”、科室“虧損”為名，使在院參保人在本次住院過程中，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街委煹囊环N或者幾種疾病，在未達到出院指征的情況下而勸告參保人出院，每發(fā)生一次，甲方扣除乙方保證金1000元，并予通報批評；

14、乙方辦理住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用錄入時，將參保人住院期間伙食費等目錄外費用變相以目錄內(nèi)費用錄入，或者在介入類手術(shù)時，不做分類將手術(shù)中所用的數(shù)種醫(yī)用材料籠統(tǒng)冠以１種目錄內(nèi)材料名稱（如“統(tǒng)籌內(nèi)材料”）混入報銷范圍，造成基金不當(dāng)支出、以非法方式排擠競爭對手的，不當(dāng)支出部分甲方從乙方次月統(tǒng)籌結(jié)算金和保證金中各扣除相應(yīng)定額標準的結(jié)算金額；第八章違約責(zé)任

15、乙方提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)提供每日治療清單而未提供；或者由于上述背景，當(dāng)乙方醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量嚴重背離常規(guī)而乙方又不能為參保人給出合理解釋的，甲方暫停費用結(jié)算，乙方承擔(dān)對參保人不結(jié)算所造成的后果；

16、乙方單獨或者串通參保人，虛造醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、夸大醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，單獨或者共同騙取基金，給予批評、向社會通報，甲方從次月乙方統(tǒng)籌結(jié)算金中扣除損失的基金，并從保證金中扣除等額費用做為違約處罰；第八章違約責(zé)任

17、乙方對參保人員就診應(yīng)認真識別其身份和證件。乙方應(yīng)在參保人員門診就醫(yī)、辦理住院登記手續(xù)和住院后巡查等環(huán)節(jié)，認真審查醫(yī)療保險證卡。乙方發(fā)現(xiàn)就診參保人員所持醫(yī)療保險卡身份不符或者存在疑點，應(yīng)拒絕記賬并扣留醫(yī)療保險證卡，并及時通知甲方共同核實。乙方未能按規(guī)定程序?qū)⒈Ｈ松矸葸M行有效甄別，致使非參保人冒充參保人住院，騙取基金;或者乙方未能按規(guī)定程序?qū)⒈Ｈ说娜朐涸\斷加以鑒別，將酗酒、自殺自殘、打架斗毆、交通肇事、醫(yī)療事故等不應(yīng)納入基本醫(yī)療保險待遇支付范圍內(nèi)但卻納入造成基金不當(dāng)支出，甲方給予乙方通報批評，由甲方于次月從乙方統(tǒng)籌結(jié)算金中加倍扣除；第八章違約責(zé)任

18、當(dāng)參保人對治療效果不滿意、又被乙方要求出院時，乙方未能向參保人提供符合出院指征的客觀證據(jù)，每發(fā)生１例，年終考核時，評分酌降0.5個百分點；

20、參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)做過檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。乙方拒絕將參保人入院前7天內(nèi)的急診診療費納入到本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或者拒絕將參保人入院前所做的貴重檢查(檢查結(jié)果陽性并且檢查結(jié)果與本次入院診斷有直接關(guān)系)的費用納人本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，造成參保人醫(yī)保待遇支付不足，不足部分待遇由乙方應(yīng)在一個月內(nèi)直接全額支付給參保人，乙方在期限內(nèi)未支付的由甲方從次月乙方統(tǒng)籌結(jié)算中加倍扣除、代為支付，同時給予通報批評；第八章違約責(zé)任

21、乙方在院參保人經(jīng)主管醫(yī)師建議、科室主任同意到上級醫(yī)院外診所發(fā)生的檢查、診斷、治療費，乙方拒絕先行給參保人全額墊付、并將其納入本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，造成參保人醫(yī)保待遇支付不足，不足部分待遇由乙方在一個月內(nèi)直接全額支付給參保人，乙方在期限內(nèi)未支付的由甲方從次月乙方統(tǒng)籌結(jié)算中加倍扣除、代為支付，同時給予通報批評；

22、參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應(yīng)負責(zé)退還。

23、乙方將目錄外醫(yī)療費用置于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用之外，致使醫(yī)保個人負擔(dān)率失實的，每發(fā)生一起，甲方將當(dāng)期乙方個人負擔(dān)率考核指標順降１個百分點，并參照調(diào)整后指標執(zhí)行考核辦法；第八章違約責(zé)任

24、乙方為參保人辦理住院手續(xù)時，未保存參保人《醫(yī)療證》，或者乙方未辦理聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)，提前將《醫(yī)療證》返還給參保人，致使參保人能持證在其他定點醫(yī)院先行聯(lián)網(wǎng)登記住院，顛倒聯(lián)網(wǎng)住院秩序，造成乙方或第三方醫(yī)院無法正常辦理入院手續(xù)、致使出院結(jié)算失敗，參保人待遇不能支付的，由乙方與第三方醫(yī)院協(xié)商，設(shè)法撤消不當(dāng)結(jié)算，已經(jīng)無法撤消的，由乙方承擔(dān)參保人個人負擔(dān)之外的費用，此情形屢次發(fā)生的，甲方可建議乙方重新培訓(xùn)，或更換結(jié)算員；第八章違約責(zé)任

25、乙方延誤出院結(jié)算時間，致使聯(lián)網(wǎng)出院時間與實際出院時間有誤，造成參保人和第三方醫(yī)院無法按正常方式辦理再次入院手續(xù)的，由乙方與第三方醫(yī)院協(xié)商，設(shè)法撤消不當(dāng)結(jié)算、恢復(fù)乙方正常出院時間，已經(jīng)無法撤消、致使參保人在第三方醫(yī)院不能聯(lián)網(wǎng)入院而只能全費出院結(jié)算的，由乙方在參保人出院后的兩周內(nèi)，支付參保人在第三方醫(yī)院住院費用中除個人負擔(dān)之外的費用，限期內(nèi)不支付的，甲方從次月統(tǒng)籌結(jié)算時加倍扣除、代為支付，此情形屢次發(fā)生的，甲方可建議乙方重新培訓(xùn)或更換結(jié)算員、升級醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算軟件，由于乙方原因延誤參保人就醫(yī)所造成的后果由乙方承擔(dān)；第八章違約責(zé)任

26、乙方將不符合住院條件的參保人員收入院，或者參保人已經(jīng)住院但連續(xù)3日（含3日）以上不在乙方醫(yī)院過夜，或者乙方存在其他形式的掛名住院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；

27、乙方拒收符合住院條件的參保人員所造成不良后果，有關(guān)責(zé)任由乙方負擔(dān)；

第八章違約責(zé)任

29、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)不得辦理統(tǒng)籌區(qū)外的轉(zhuǎn)診手續(xù)，且承擔(dān)告知參保人應(yīng)到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院辦理統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診手續(xù)的義務(wù)，未履行告知義務(wù)、致使參保人因轉(zhuǎn)診手續(xù)不全，在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生住院費用不能報銷的，由乙方承擔(dān)責(zé)任，1個月內(nèi)未支付的，由甲方從乙方次月統(tǒng)籌結(jié)算金中扣除、代為支付；第八章違約責(zé)任

30、經(jīng)乙方同意，參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的，乙方必須書面告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱，并要求參保人或直系親屬簽字，未履行書面告知義務(wù)、未簽字的，致使參保人在其他定點醫(yī)院住院、不能網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)參保人在非指定轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)療費用，可由甲方自統(tǒng)籌結(jié)算金中代為扣除，三級醫(yī)院轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院的不受本條約束；

31、乙方為參保人提供住院醫(yī)療服務(wù)過程中，未履行使用貴重（單次或單項費用在200元以上）乙類費用和自費類藥品、貴重檢查書面告知參保人手續(xù)，甲方支持參保人拒付乙方此部分醫(yī)療費用，并提出警告；未征得簽字同意就實施，并由此引發(fā)的費用償付爭議，參保人可以拒付此部分費用；第八章違約責(zé)任

32、乙方在外傷參保人住院的3個工作日內(nèi)未向甲方報告，致使甲方對外傷能否享受醫(yī)保待遇的資格不能進行核實認定的，乙方與參保人按醫(yī)保待遇結(jié)算，但甲方不支付乙方本例的統(tǒng)籌基金；乙方提供參保人外傷病史不詳或者偽造外傷病史、病歷，致使不應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)療保險待遇的參保人進入醫(yī)保結(jié)算、冒領(lǐng)基金的，一經(jīng)甲方認定事實，參保人冒領(lǐng)甲方的基金和甲方支付給乙方統(tǒng)籌基金必須追回，并按總住院費用從乙方醫(yī)保協(xié)議保證金中扣除；35.日常稽核檢查時發(fā)現(xiàn)有下列行為的：1）、病歷中，姓名、年齡及性別前后不一致，診查單姓名、無床號涂改或轉(zhuǎn)床未做登記的，按200-500元扣款，直至該病歷醫(yī)保結(jié)算金額扣完為止。2）、醫(yī)保本未張貼照片，或者未加蓋社保部門印章的，按照每次發(fā)現(xiàn)1次500元扣款。3）、醫(yī)保本信息修改沒有蓋章的，按照每筆500元扣款，當(dāng)場給予扣款通知書，次月扣除。4）、病歷中，入出院日期，和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)日期不一致的啊按照每筆1000元扣款。5）、電子病歷或紙質(zhì)病歷，填寫日超過稽核檢查時間的（每例按照美國定額的金額）按照每筆1000元扣款。6）、登錄社保系統(tǒng)不及時，并超過3天的，按照每發(fā)現(xiàn)一次500元扣款。7）、醫(yī)保證未張貼身份證復(fù)印件的，身份證復(fù)印件貼在填寫說明的下側(cè)，未張貼的按照每例500元扣款。35.日常稽核檢查時發(fā)現(xiàn)有下列行為的：8）、在院病人無床頭牌，或者床頭牌信息不全，床頭牌信息包括患者姓名、科室、床號、患病名稱、入院日期，發(fā)現(xiàn)一次按照200元扣款。9）、患者在院期間，轉(zhuǎn)床信息前后不一致的，發(fā)現(xiàn)一次按照200元扣款10）、定點醫(yī)療機構(gòu)要推行患者住院費用一日清單制度。對住院病人當(dāng)天發(fā)生的費用，要按醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、消耗材料的明細項目逐筆登記，做到一日一清。對不實行患者住院費用一日清單的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)價格下浮5%執(zhí)行。清單未按時發(fā)放的，按照每發(fā)現(xiàn)一次，扣款200元。（《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》）11）、在病歷中，醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，按照（相關(guān)醫(yī)囑所發(fā)生的全部費用）每發(fā)現(xiàn)一次300元扣款。其中包括：醫(yī)生的醫(yī)囑起始終止時間，醫(yī)生護士簽字未簽全名的，按照每發(fā)現(xiàn)一次200-500元扣款。12）在病歷中，病歷資料不完整、病程書寫不及時的，或護理記錄不及時的，每發(fā)現(xiàn)一例扣款200-500元。以上所有扣款超過定額結(jié)算的部分，按照定額結(jié)算標準扣款。乙方出現(xiàn)上述違約行為，甲方有權(quán)及時調(diào)查核實，并根據(jù)情節(jié)分別給與批評、通報、限期改進、追回基金不當(dāng)支出、扣除違規(guī)部分費用、扣除違約金、取消或停用部分約定項目，直至報勞動保障行政部門、計生部門取消定點醫(yī)療資格，并向社會公布。第八章違約責(zé)任（二）生育保險方面

5、乙方提供生育、計劃生育服務(wù)未能保存諸如手術(shù)通知單、手術(shù)登記本、手術(shù)診療費收據(jù)副聯(lián)、住院病歷、疾病診斷證明副聯(lián)、所使用藥品處方等相關(guān)資料，或資料不全；６、乙方有責(zé)任為甲方提供與生育保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)材料，乙方拒絕合作，甲方于次月從乙方協(xié)議保證金中扣除1000元/次至5000元/次，并給予嚴重警告、全區(qū)通報；

7、相關(guān)文件界定的其他違約行為。乙方出現(xiàn)上述違約行為，甲方有權(quán)及時調(diào)查核實，并根據(jù)情節(jié)分別給予批評、通報、限期改進、追回基金不當(dāng)支出、扣除違規(guī)部分費用、扣除違約金、取消或停用部分約定項目，直至報勞動保障行政部門、計生部門取消定點醫(yī)療資格，并向社會公布，觸犯法律法規(guī)的，提交法律、紀檢部門處理。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（一）就醫(yī)原則

應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、按規(guī)收費，嚴格控制“醫(yī)?！辟M用不合理開支。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（二）身份識別

★醫(yī)?；颊呔驮\時，應(yīng)根據(jù)“身份證”“醫(yī)療保險證”進行身份和證件識別，認真審查，發(fā)現(xiàn)人、證不符時應(yīng)及時告知醫(yī)保辦，并拒絕按醫(yī)?；鹬Ц?，無效身份人員就診發(fā)生的一切費用自理?！镝t(yī)?；颊咦≡簳r，把二關(guān)：為參保人員辦理住院登記手續(xù)時，應(yīng)讓住院病人提供身份證復(fù)印件，并將其張貼在醫(yī)保證件中。第一關(guān)由結(jié)算窗口核對人、證、冊相符；第二關(guān)由所在住院科室的相關(guān)責(zé)任人根據(jù)身份證進行身份核實，確保人證相符。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

不得拒絕參保人使用醫(yī)療保險卡結(jié)算基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用門診處方及住院病歷按規(guī)定保存；為參保人提供住院每日治療費用清單。

介入性手術(shù)中使用的材料，必須注明材料名稱、具體型號、規(guī)格、單價、產(chǎn)地。材料必須按最小計價單位管理，嚴禁與介入性手術(shù)的其他費用或者同一手術(shù)中的其他材料混同計價收費?！铩铩锒⑨t(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具處方到定點零售藥店購買，要規(guī)范書寫并加蓋醫(yī)院專用章?！飳Χc醫(yī)療機構(gòu)費用管理實行以總額控制為主，輔以按服務(wù)單元付費（據(jù)實支付）的復(fù)合式結(jié)算方式。實行“二步”結(jié)算方式就是當(dāng)期按據(jù)實結(jié)算總額的90%結(jié)算，剩余10%納入?yún)f(xié)議管理保證金，年底甲方根據(jù)結(jié)果確定返還乙方的額度。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★（三）關(guān)于考核管理辦法：社保局將在進行定額管理的同時，對門診特殊慢性病和住院人次、次均費用、醫(yī)療費增長率、人均住院費增長率、群眾滿意度、個人負擔(dān)比例、平均住院天數(shù)、檢查檢驗費比例、特殊材料比例等指標進行考核

醫(yī)療費增長率：≤15%、

人均住院費用增長率：≤20%、離休住院費用增長率：≤12%

平均住院天數(shù)：≤11天。

個人負擔(dān)率：亞二級醫(yī)院職工醫(yī)?！?0％，居民醫(yī)?！?7％。

目錄外自費率：亞二級醫(yī)院≤3％。群眾滿意度：≥90%

考核結(jié)果與月結(jié)算金額及年終結(jié)算額掛鉤實行獎懲。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★藥品管理考核指標：

以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為下述考核指標的參照基準。

甲類乙類藥品備藥率：西藥≥45％，中成藥≥25％.

甲類藥品使用率：≥50％。藥品費占住院醫(yī)療總費用的比例：職工、居民醫(yī)保藥品費比例≤60％。檢查檢驗費占住院醫(yī)療總費用的比率：亞二級醫(yī)院≤35％?！锎笮蜋z查項目陽性率：納入基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的大型診療項目的檢查陽性率應(yīng)≥65％。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★網(wǎng)絡(luò)安全維護和服務(wù)管理：不允許非結(jié)算人員使用，不得違規(guī)操作，計算機所安裝的軟件不得擅自改動和刪除，不得私自安裝與本業(yè)務(wù)無關(guān)的軟件（如游戲、電影、歌曲），不允許上因特網(wǎng)，不允許使用來路不明的光盤軟盤，如因違規(guī)操作引起的一切后果自行承擔(dān)后果。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（四）違約責(zé)任

★門診醫(yī)生應(yīng)按照急性病3天量，慢性病7天量，特殊病人不超過1個月用量的原則給藥?；颊叱鲈簬?，一般不超過7天量，控制貴重藥品和進口藥的使用

★應(yīng)在3個工作日內(nèi)為符合住院條件的參保人員辦理住院手續(xù)★應(yīng)嚴格執(zhí)行出、入院病房收治標準；應(yīng)及時為符

合出院條件的醫(yī)?；颊咿k理出院手續(xù)。

★不得推諉重癥醫(yī)?；颊咦≡?；不得掛床住院、不得分解住院。

二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀

（三）違約責(zé)任：★同一參保人在乙方醫(yī)院兩次住院出院，第二次入院日期與第一次出院日期間隔小于15日的，如第二次入院不是危及生命的急癥，無論兩次入出院診斷是否相同，視為乙方“分解住院次數(shù)”，后一次住院統(tǒng)籌結(jié)算甲方不予支付；★團場醫(yī)院因本單位參保人確因慢性病急性發(fā)作出現(xiàn)上一條情形的，經(jīng)團場社保所審核備案，于年末視基金結(jié)余情況決定是否予以支付，且結(jié)算人數(shù)不得超過同期結(jié)算總?cè)藬?shù)的5％；二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀

★掛床住院解釋：即將不符合住院標準的醫(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹?，將門診費用計入住院收費的，醫(yī)?；颊呶醋≡簷z查治療或社保所同一天內(nèi)3次檢查醫(yī)保患者都無故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭丛谕患裔t(yī)院以醫(yī)療費用額度、住院天數(shù)等原因強迫醫(yī)?；颊叱鲈?；醫(yī)?；颊叱鲈汉?5天內(nèi)，因不同診斷再次住院的。

★二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀★在辦理出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時不得擅自修改入出院時間、出院診斷。★及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并認真登記，履行書面告知統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所轉(zhuǎn)醫(yī)院的名稱，要求患者或家屬簽名。不得將符合轉(zhuǎn)院指征、應(yīng)當(dāng)按轉(zhuǎn)院處理的參保病人按非轉(zhuǎn)院方式結(jié)算。★不得將正常出院的參保人按轉(zhuǎn)院方式結(jié)算。★住院費用結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致?！镂催_出院指征而勸告參保人出院的情況核實，發(fā)現(xiàn)一次扣1000元，并通報批評?！镎J真核實就診病人身份，不得將非參保病人、酗酒、自殺自殘、打架斗毆、交通肇事、醫(yī)療事故等納入基本醫(yī)療保險待遇支付范圍。二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀（四）、違約責(zé)任★當(dāng)參保人對治療效果不滿意、又要求出院時，未能向參保人提供符合出院指征的客觀證據(jù)，每發(fā)生１例，年終考核時，評分酌降0.5個百分點；★參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)做過檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免重復(fù)檢查。★應(yīng)將參保人入院前7天內(nèi)的急診診療費納入到本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或?qū)⒈Ｈ巳朐呵八龅馁F重檢查(檢查結(jié)果陽性并且檢查結(jié)果與本次入院診斷有直接關(guān)系)的費用納人本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！镌谠簠⒈Ｈ私?jīng)主管醫(yī)師建議、科室主任同意到上級醫(yī)院外診所發(fā)生的檢查、診斷、治療費，應(yīng)先行給參保人全額墊付、并將其納入本次統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！镆翌?、自費藥品和檢查要履行書面告知參保人手續(xù)，并征得簽字同意方可實施。二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀★在外傷參保人住院的3個工作日向甲方報告，經(jīng)核實認定的，按醫(yī)保待遇結(jié)算，必須提供參保人外傷病史（受傷時間、原因、地點、受傷經(jīng)過）詳細，不得偽造外傷病史、病歷（如工傷、有第三方責(zé)任的）。二、醫(yī)保相關(guān)要求解讀

（五）就診記錄★應(yīng)為醫(yī)?；颊呔驮\建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。★化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費用清單、處方住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病歷、病程記錄等“五吻合”。不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生的藥品費、耗材費、檢查費、治療費等醫(yī)療費用。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（六）日?；藱z查時發(fā)現(xiàn)有下列行為的：1）、病歷中，姓名、年齡及性別前后不一致，診查單姓名、無床號涂改或轉(zhuǎn)床未做登記的，按200-500元扣款，直至該病歷醫(yī)保結(jié)算金額扣完為止。2）、醫(yī)保本未張貼照片，或者未加蓋社保部門印章的，按照每次發(fā)現(xiàn)1次500元扣款。3）、醫(yī)保本信息修改沒有蓋章的，按照每筆500元扣款，當(dāng)場給予扣款通知書，次月扣除。4）、病歷中，入出院日期，和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)日期不一致的啊按照每筆1000元扣款。5）、電子病歷或紙質(zhì)病歷，填寫日超過稽核檢查時間的（每例按照每個定額的金額）按照每筆1000元扣款。6）、登錄社保系統(tǒng)不及時，并超過3天的，按照每發(fā)現(xiàn)一次500元扣款。（六）日?；藱z查時發(fā)現(xiàn)有下列行為的：7）、醫(yī)保證未張貼身份證復(fù)印件的，身份證復(fù)印件貼在填寫說明的下側(cè)，未張貼的按照每例500元扣款。8）、在院病人無床頭牌，或者床頭牌信息不全，床頭牌信息包括患者姓名、科室、床號、患病名稱、入院日期，發(fā)現(xiàn)一次按照200元扣款。9）、患者在院期間，轉(zhuǎn)床信息前后不一致的，發(fā)現(xiàn)一次按照200元扣款10）、定點醫(yī)療機構(gòu)要推行患者住院費用一日清單制度。對住院病人當(dāng)天發(fā)生的費用，要按醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、消耗材料的明細項目逐筆登記，做到一日一清。對不實行患者住院費用一日清單的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療服務(wù)價格下浮5%執(zhí)行。清單未按時發(fā)放的，按照每發(fā)現(xiàn)一次，扣款200元。（《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》）（六）日?；藱z查時發(fā)現(xiàn)有下列行為的：11）、在病歷中，醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，按照（相關(guān)醫(yī)囑所發(fā)生的全部費用）每發(fā)現(xiàn)一次300元扣款。其中包括：醫(yī)生的醫(yī)囑起始終止時間，醫(yī)生護士簽字未簽全名的，按照每發(fā)現(xiàn)一次200-500元扣款。12）在病歷中，病歷資料不完整、病程書寫不及時的，或護理記錄不及時的，每發(fā)現(xiàn)一例扣款200-500元。以上所有扣款超過定額結(jié)算的部分，按照定額結(jié)算標準扣款。出現(xiàn)上述違約行為，經(jīng)及時調(diào)查核實，并根據(jù)情節(jié)分別給與批評、通報、限期改進、追回基金不當(dāng)支出、扣除違規(guī)部分費用、扣除違約金、取消或停用部分約定項目，直至報勞動保障行政部門、計生部門取消定點醫(yī)療資格，并向社會公布。三、就醫(yī)管理——門診慢性病處方要求

1、處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人基本信息完整；2、不同慢性病種類應(yīng)分開處方，如：高血壓一張?zhí)幏?、冠心病一張?zhí)幏降龋?、一次處方為一周藥量的，請醫(yī)生在處方上寫明“一周藥量”標識后可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）；4、醫(yī)生在開處方時，應(yīng)查看前一張?zhí)幏?，如果患者上次開的藥量沒有服用完，醫(yī)生不得再次開藥；5、靜脈注射、肌肉注射開7天藥量，抗生素3-5天藥量；6、慢性病只能專病專藥，不能開與慢性病無關(guān)藥品，自費藥不慢性病本上；7、慢性病本只限于19種慢性病的相關(guān)?？漆t(yī)生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他醫(yī)生不可超范圍行醫(yī)；

2015年醫(yī)保新政策三、師市醫(yī)保新政策

師市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案（2015）25號一、基本原則：“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。

結(jié)算方式：“總額控制、月度預(yù)結(jié)、年終考核清算”。

激勵約束機制：與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商和合理適度的“結(jié)余補助、超支分擔(dān)”的激勵約束機制。二、納入總額控制管理的險種及范圍：（一）納入總額控制管理范圍的基金、險種1、職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；2、職工大額醫(yī)療費補助基金；3、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；4、建國前參加革命工作離退休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費。（二）總額控制管理范圍除門診特殊慢性病、1%據(jù)實重大特殊病例及部分單病種不納入總額控制管理，其余住院醫(yī)保費用均納入總額控制管理。二、三級醫(yī)院單病種月結(jié)算人次≤普通住院病例月結(jié)算人次的5%，一級醫(yī)院單病種月結(jié)算人次≤普通住院病例月結(jié)算人次的7%。師市醫(yī)保新政策