危重病人的識(shí)別

危重病人的識(shí)別神經(jīng)內(nèi)科何超明

ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所內(nèi)容☆什么樣的病人算是危重病人☆危重病人如何識(shí)別☆高危住院病人的呼吸心跳停止的識(shí)別什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人-----“潛在”的危重病人（易猝死，識(shí)別困難）？急危重癥“六衰”急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”）。哪“六衰”？“六衰”之一1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等

格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Glasgowcomascale,GCS）1分2分3分4分5分6分不能睜眼疼痛刺激睜眼呼之能睜眼睜眼自動(dòng)不能發(fā)音只能發(fā)音回答錯(cuò)誤回答不切題語(yǔ)言回答回答切題對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)刺激后四肢強(qiáng)直刺激后四肢屈曲對(duì)疼痛能逃避對(duì)疼痛能定位運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指示運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分～14分：輕度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷“六衰”之二2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型?！傲ァ敝?、四3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等?！傲ァ敝?、六5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為“尿毒癥”）。

“六衰”之外有哪些危重??？各系統(tǒng)危重病循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)濕免疫消化系統(tǒng)代謝性疾病泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷、中毒感染性疾病循環(huán)系統(tǒng)急癥心包積液及急性心包填塞急性冠脈綜合癥高血壓危象嚴(yán)重心律失常大動(dòng)脈夾層呼吸系統(tǒng)危重病呼吸衰竭、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘氣胸和氣壓傷大咯血重癥肺炎窒息肺栓塞急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、有ALI/ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤300mmHg;ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg;4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。5、PAWP≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS神經(jīng)系統(tǒng)危重腦血管意外Wernicke腦病腦炎重癥肌無(wú)力危象格林巴利綜合征癲癇持續(xù)狀態(tài)消化系統(tǒng)危重癥消化道穿孔腹膜炎化膿性膽管炎急性胰腺炎中毒腹部卒中腹部卒中腹卒中綜合征是一種自發(fā)性腹部?jī)?nèi)臟血管突然破裂引起的腹腔內(nèi)或腹膜后出血的特殊罕見(jiàn)急腹癥，往名腹部中風(fēng)。該病主要的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，會(huì)突然出現(xiàn)劇烈腹痛并有腹膜刺激征，休克發(fā)生快，伴有惡心嘔吐。輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：有白細(xì)胞升高，可達(dá)1萬(wàn)～3萬(wàn)、貧血、腹腔穿刺腹水為血性；②腹平透可發(fā)現(xiàn)液平面；③超聲聲像圖特征：盆腹腔掃查可見(jiàn)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，有部分液性暗區(qū)內(nèi)可探及類(lèi)似實(shí)質(zhì)性或混合性包塊，但無(wú)滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜。作為本病首選輔助檢查方法及術(shù)前檢查有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。其它危重病內(nèi)分泌危象（幾種？）水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常高熱、低體溫出現(xiàn)和血栓性疾病膿毒血癥及各種重癥感染外科危重病

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷

2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷

3.嚴(yán)重?zé)齻?/p>

4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。

5.重大手術(shù)后、器官移植6、腹室綜合征（腹腔內(nèi)壓超過(guò)大氣壓：腹腔內(nèi)正壓）7、婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）膿毒血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫＞38℃或＜36℃

；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細(xì)胞＞10%?！皾撛凇蔽Ｖ夭。喝菀租栏呶２∪?979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡。后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)。特點(diǎn)是死亡急驟，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白。猝死的原因1、心肌梗死2、腦出血3、肺栓塞：4、急性壞死性胰腺炎：5、哮喘：6、過(guò)敏：青霉素、普魯卡因易引起藥物過(guò)敏。7、猝死癥候群：此病多見(jiàn)于年輕人(17～40歲)，死前各項(xiàng)檢查均正常。原因可能與鈉離子通道代謝異常有關(guān)。8、葡萄球菌性暴發(fā)性紫癜。9、毒品：某些藥品過(guò)量,也易造成猝死.10、心源性和非心源性疾?。呵罢咦畛Ｒ?jiàn)，特別是冠心病、急性心肌梗死患者最為多見(jiàn)，少見(jiàn)有梗阻型肥厚性心肌病，主動(dòng)脈夾層、低血鉀、急性心肌炎、心肌病及主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣脫垂綜合征藥物、電解質(zhì)紊亂等所致長(zhǎng)Q-T綜合征等.系統(tǒng)疾病猝死的比例心血管疾病猝死（冠心病等），約40-50%；2、呼吸系統(tǒng)疾病猝死（支氣管哮喘等），約16-22%；

3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死（腦血管疾病等），約15-18%；

4、消化系統(tǒng)疾病猝死（消化道出血等），約8-10%；

5、泌尿生殖疾病猝死（異位妊娠等），約5-10%；6、其他疾病猝死（過(guò)敏及猝死綜合征等），約5-8%重視住院病人在住院期間的猝死國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告腦卒中患者發(fā)生心源性猝死的比例為2--6%。國(guó)內(nèi)報(bào)道為2.4%，死亡者占腦卒中總死亡人數(shù)的15%。我院的情況？?jī)?nèi)容☆什么樣的病人算是危重病人☆危重病人如何識(shí)別☆高危住院病人的呼吸心跳停止的識(shí)別危重病人如何識(shí)別1、癥狀識(shí)別2、快速識(shí)別3、以體征為依據(jù)識(shí)別4、以臨床危急值為依據(jù)的識(shí)別危重病人識(shí)別：癥狀識(shí)別有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱(chēng)為發(fā)熱，中度發(fā)熱38.1-39℃、高熱39.1-41℃、超高熱41℃以上低于35℃稱(chēng)為低體溫脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。水沖脈、交替脈、奇脈、無(wú)脈。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸困難：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒型呼吸困難、神經(jīng)源性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難、血源性呼吸困難。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。雙上肢血壓差別>10mmHg、上下肢血壓差異(下肢大于上肢40mmHg以上）、脈壓增大、過(guò)小。測(cè)量雙上肢及四肢血壓的重要性。1、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥（左右上肢血壓不等）2、主動(dòng)脈狹窄（上肢血壓高、下肢血壓低）5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度6、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。

危重病人識(shí)別：以體征為依據(jù)識(shí)別以體征為依據(jù)識(shí)別，可發(fā)現(xiàn)潛在疾病的蛛絲馬跡，對(duì)潛伏的危重病或“六衰”的根底性疾病及時(shí)發(fā)現(xiàn)。需要醫(yī)師有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、良好的體檢習(xí)慣。危重病人識(shí)別：以體征為依據(jù)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以體征為依據(jù)識(shí)別皮膚識(shí)別：蒼白—驚恐、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紅—Cushing綜合癥、真紅細(xì)胞增多癥、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎鏈球菌性肺炎。發(fā)紺—缺氧、還原紅細(xì)胞增多。黃染色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退以體征為依據(jù)識(shí)別:面容識(shí)別以體征為依據(jù)識(shí)別:面容識(shí)別面容與表情

1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促

2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡

3.貧血病容:蒼白.無(wú)力

4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺

5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有神.不安煩躁易怒

6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏

以體征為依據(jù)識(shí)別7、滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

體位－指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài)

1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制

2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置

3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。窺斑見(jiàn)豹：

以體征為依據(jù)識(shí)別的思路惡病質(zhì)→衰竭滿月臉→腎上腺皮質(zhì)增多癥→危象？甲亢面容或粘液性水腫面容→甲亢或甲減→危象手掌姜黃→甲減？→危象色素沉著→慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退？→危象皮膚大片出血性皮疹→腦膜炎雙球菌性腦膜炎？腹壁靜脈雜音→肝硬化？檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀成人＜3.0mmol/L低鉀血癥，呼吸肌麻痹新生兒＜3.0mmol/L血清鉀成人＞5.5mmol/L嚴(yán)重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹新生兒＞5.5mmol/L血鈣＜2.0mmol/L低血鈣性手足搐搦血鈣＞2.8mmol/L甲狀旁腺危象檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性心肌酶及肌鈣蛋白CK-MB＞200u/L心肌損傷肌鈣蛋白＞0.2ng/ml心肌損傷D-二聚體＞1000ug/l炎癥、肺栓塞纖維蛋白原＞8g/L＜1.5g/L高凝或出血傾向腎功能指標(biāo)血肌酐＞650μmol/l

腎功能衰竭血尿素＞20mmol/L腎功能衰竭胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶＞1000U/L可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺癌糖代謝指標(biāo)血糖成人＜2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷新生兒＜2.5mmol/L血糖成人＞22mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒新生兒＞16.6mmol/L檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白＜60g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L引發(fā)致命性感染可能白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞30×109/L急性白血病可能血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值血小板計(jì)數(shù)＞700×109/L懷疑原發(fā)性血小板增多癥血?dú)夥治鲋笜?biāo)血酸堿度pH＜7.2極限值血酸堿度pH＞7.6

檢驗(yàn)項(xiàng)目識(shí)別：檢驗(yàn)科危急值

項(xiàng)目

放射科（含CT及MRI）危急值項(xiàng)目1.腦出血2.大面積腦梗死3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4.肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、腎破裂7.氣胸、大量胸腔積液8.消化道穿孔右顳頂部硬膜外血腫硬膜下血腫小腦扁桃體下疝小腦扁桃體下疝顱內(nèi)急性大面積腦梗死DWI左大腦中動(dòng)脈閉塞靜脈竇血栓形成

可逆性后部白質(zhì)腦?。≒RES）動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病伴腦出血Moyamoya病基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂的腦動(dòng)脈瘤

海綿狀血管瘤

腰椎壓縮骨折

骨盆多發(fā)骨折L1椎體粉碎性骨折液氣胸左側(cè)中量胸腔積液

下腔靜脈血栓

51歲男性肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈瘤腹腔游離氣體(立位)小腸低位性機(jī)性腸梗阻

急性腸套疊CT乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)肝實(shí)質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會(huì)見(jiàn)到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。增強(qiáng)對(duì)比劑外溢—提示活動(dòng)性出血脾挫裂傷出血首先聚積在脾的周?chē)?。右腎挫裂傷造影劑進(jìn)入腹膜后間隙超聲科危急值項(xiàng)目1.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液7.腹腔大量積液心電圖危急值項(xiàng)目

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)：識(shí)別高?；颊?/p>

存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DIC…APACHEⅡ國(guó)際上公認(rèn)通用的評(píng)分法急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。

我院ICU的急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡA、急性生理功能評(píng)分（APS）1、體溫(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動(dòng)脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細(xì)胞(千/mm3)6、動(dòng)脈pH12、Glasgow評(píng)分（GCS）

=15-實(shí)測(cè)GCS值B、年齡評(píng)分

年齡（歲）評(píng)分值<44045-54255-64365-745≥756C、慢性健康狀況評(píng)分

器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分☆什么樣的病人算是危重病人☆危重病人如何識(shí)別☆高危住院病人的呼吸心跳停止的識(shí)別院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗急性心包填塞術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量肺栓塞腦干腦炎腦干梗塞猝死的一些具體病因一組在199例猝死中統(tǒng)計(jì),1、冠狀動(dòng)脈疾病占14.85%;2、原發(fā)性心肌病占7.43%3、蛛網(wǎng)膜下腔出血6.93%4、自發(fā)性腦內(nèi)出血5
45%5、急性出血性胰腺炎亦分別占4.95%。

劉敏,吳家馬文,馮強(qiáng).191例急死死因分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,1997,4(3):99-102202例猝死中53例心血管疾病比例

病名例數(shù)猝死比例%冠心病1912.2心肌炎149高血壓性心臟病85.1原發(fā)性心肌病74.5風(fēng)濕性心臟病31.9主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤10.6肺心病10.6合計(jì)5334

資料來(lái)源：金波等猝死202例猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析法醫(yī)雜志2002202例猝死36例呼吸系統(tǒng)疾病比例病名例數(shù)猝死比例%慢性支氣管炎117.1小葉性肺炎106.4哮喘53.2大葉性肺炎42.6間質(zhì)性肺炎42.6脫屑性肺炎10.6扁桃體炎10.6共計(jì)3623.1

資料來(lái)源：金波等猝死202例猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析法醫(yī)雜志2002202例猝死中34例消化系統(tǒng)疾病比例病名例數(shù)猝死比例%急性壞死性出血性胰腺炎2113.5胃潰瘍穿孔31.9肝硬化31.9急性腸炎21.3急性水腫性胰腺炎10.6慢性胰腺炎急性發(fā)作10.6胃癌10.6肝癌10.6肝先天性異常10.6共計(jì)3421.8

資料來(lái)源：金波等猝死202例猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析法醫(yī)雜志2002202例猝死中19例神經(jīng)系統(tǒng)疾病比例病名例數(shù)猝死比例%腦出血106.4動(dòng)脈瘤53.2腦血管畸形31.9癲癇10.6共計(jì)1912.2資料來(lái)源：金波等猝死202例猝死的法醫(yī)病理學(xué)分析法醫(yī)雜志2002

識(shí)別高?；颊?/p>

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。多重高位患者的病情的突然改變（高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等）需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。需要有預(yù)見(jiàn)性甚至“想象性”的思維。A評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問(wèn)題之一

需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

不能滿足90%血氧飽和度當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的科室有監(jiān)護(hù)儀，血氧飽和度的檢測(cè)非常方便和快捷。90%血氧飽和度時(shí)Po2一般在60mmHg左右，也就是說(shuō)，血氧飽和度低于90%意味著Po2低于60mmHg.正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)B診斷

糾正生理問(wèn)題：提供氧療或者靜脈輸液

精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查修正治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來(lái)完成上述任務(wù)。

“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。

危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問(wèn)題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)的審查根本原因是什么？主要的病史特點(diǎn)更多的詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒(méi)有外傷手術(shù)或沒(méi)有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過(guò)（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過(guò)敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧體格檢查視，聽(tīng)，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識(shí)水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對(duì)目前病情進(jìn)行文檔記錄輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查治療與上述措施同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道—液體評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì)提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn)取得專(zhuān)家的建議和幫助病史對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性?xún)?chǔ)備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩?xún)?chǔ)備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性?xún)?chǔ)備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全上述問(wèn)題的結(jié)合檢查視，聽(tīng)，觸

患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。初時(shí)的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識(shí)水平。隨著治療開(kāi)始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來(lái)修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。ABCs三個(gè)步驟

呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。

危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

看:

發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變

聽(tīng):

喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺(jué):

氣流減低或消失呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽(tīng):呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音感覺(jué):胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆循環(huán)：障礙的原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺