含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用

含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用及點(diǎn)評指南目錄含果糖制劑的作用特點(diǎn)及注意事項1果糖的安全性評價及配伍變化2含果糖制劑作為藥物稀釋劑存在的問題3含果糖制劑處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評指南4轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（田力）250/500ml混合糖電解質(zhì)注射液（新海能）500ml10%轉(zhuǎn)化糖注射液（英凡舒）250ml注射用轉(zhuǎn)化糖（溶媒結(jié)晶）（瑞泰源）12.5g果糖氯化鈉注射液（甘樂力）250ml電解質(zhì)有有無無有主要成份果糖含量葡萄糖：果糖（1:1）果糖：25g（500ml）葡萄糖：果糖：木糖醇（1:0.5:0.25）果糖：15g（500ml）葡萄糖：果糖（1:1）果糖：12.5g（250ml）葡萄糖：果糖（1:1）果糖：6.25g果糖：12.5g氯化鈉：2.25g適應(yīng)癥需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者不能口服給藥或口服給藥不能充分?jǐn)z取時，補(bǔ)充和維持水及電解質(zhì)并補(bǔ)給能量注射劑的稀釋劑；需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者：1.糖尿病患者2.燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者3.藥物中毒4.酒精中毒需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者：1.糖尿病患者2.燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者3.藥物中毒4.酒精中毒注射劑的稀釋劑；燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下或不適宜食用葡萄糖時需補(bǔ)充水分、鈉鹽或能源的患者的補(bǔ)液治療禁忌果糖不耐受痛風(fēng)高尿酸患者果糖不耐受肝腎功能障礙電解質(zhì)代謝紊亂果糖不耐受果糖不耐受痛風(fēng)高尿酸血癥果糖不耐受痛風(fēng)高尿酸血癥心力衰竭肺水腫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝硬化腹水急性腎功能衰竭少尿期、慢性腎功能衰竭對利尿劑反應(yīng)不佳者高鈉血癥常用含果糖制劑的類型常用含果糖制劑說明書果糖的作用特點(diǎn)果糖代謝可繞過糖酶解的限速酶-磷酸果糖激酶，代謝速度較葡萄糖快，因此可有效減弱血糖的波動。果糖激酶活性不依賴胰島素調(diào)控，果糖代謝的強(qiáng)度決定于果糖的濃度，并可在無胰島素的情況下代謝為糖原。果糖還可有效減緩體內(nèi)游離脂肪酸氧化，從而減少酮體的生成，減輕酮癥酸中毒患者的癥狀。和葡萄糖相比，果糖的代謝具有以下兩個顯著特點(diǎn)：因此，果糖成為胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下理想的能量及液體補(bǔ)充劑果糖的作用特點(diǎn)因術(shù)后、燒傷、外傷和菌血癥等引起的低耐糖癥患者；用于糖尿病患者的能量和液體補(bǔ)充；用于治療乙醇急性中毒；注射劑的稀釋劑。果糖注射液的臨床適應(yīng)癥：果糖的注意事項口服或靜脈注射果糖后，通過使嘌呤核苷酸類加速分解可使血尿酸水平迅速上升，特別是一些原有血尿酸水平升高、痛風(fēng)發(fā)作的患者血尿酸水平升高更加嚴(yán)重，對無尿酸水平高的患者也同樣增加痛風(fēng)發(fā)作的危險。未診斷的遺傳性果糖不耐受癥患者使用果糖時可能有致命的危險，因此，嚴(yán)禁用于遺傳性果糖不耐受患者，痛風(fēng)和高尿酸血癥患者。果糖能抑制糖原異生，增加丙酮酸的生成，由于乳酸是丙酮酸通過丙酮酸脫氫酶糖酵解而成，過量使用果糖有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特別是服用雙胍類藥物的患者，故不推薦腸外營養(yǎng)中以果糖替代葡萄糖。腎功能不全者、有酸中毒傾向癥的患者慎用。果糖的注意事項近期研究證實(shí)，由于果糖不受磷酸果糖激酶的控制，因而很容易轉(zhuǎn)化為合成脂肪需要的甘油部分，當(dāng)果糖攝入量大時，果糖就成為合成脂肪不受限制的原料，可升高甘油三脂及低密度脂蛋白，增加心血管疾病的風(fēng)險。因此慎用于代謝綜合征及心血管病高危人群。使用過程中監(jiān)測患者電解質(zhì)和酸堿平衡，慎用于水和電解質(zhì)失衡患者。過量輸注無鉀果糖可引起低鉀血癥，因此不適用于糾正高鉀血癥。不得用于甲醇中毒治療。滴注速度宜緩慢，以不超過0.5g·kg-1·h-1（以果糖計算）。果糖的安全性評價高尿酸血癥：當(dāng)靜脈輸注速度>1.0g·kg-1·h-1或日劑量超過300g時導(dǎo)致高尿酸血癥。在正常劑量<25g/d和正常滴速<0.5g·kg-1·h-1的情況下，尿酸變化無統(tǒng)計學(xué)意義。乳酸酸中毒：當(dāng)輸注速度控制在0.24g·kg-1·h-1時，乳酸水平未見明顯升高。無論對于糖耐量正常的患者或者糖尿病患者，靜脈注射果糖均引起血糖和血漿胰島素水平的升高。人體攝入過量的果糖（>50g/d）可能促進(jìn)代謝綜合征（如肥胖、高血脂、高血壓、胰島素抵抗）、炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)的發(fā)展。果糖的配伍變化果糖是一種還原性糖，在堿性溶液中可發(fā)生烯醇化和裂解反應(yīng)，因此，在臨床報道中果糖常與其他堿性藥物（如奧美拉唑和生物堿）配伍時容易出現(xiàn)酸堿變化，甚至出現(xiàn)變色或沉淀。果糖與部分抗菌藥物或甘露醇合用時容易產(chǎn)生沉淀，如頭孢地嗪鈉和夫西地酸鈉等。某些藥物的稀釋溶媒要求不含電解質(zhì)（如多烯磷脂酰單間和兩性霉素B）或不含氯離子（如培氟沙星和氟羅沙星），這時，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)則不能作為稀釋溶媒使用。轉(zhuǎn)化糖注射液的作用特點(diǎn)和注意事項轉(zhuǎn)化糖注射液是由等量的葡萄糖與果糖混合制成的注射液，其中果糖不升高血糖，代謝速度快，能很快提供能量；葡萄糖代謝速度慢，可持續(xù)供能，但會升高血糖，使用過程中必要時仍需配以適量的胰島素。國內(nèi)產(chǎn)品說明書中的適應(yīng)癥為“藥物稀釋劑，適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源的患者的補(bǔ)液治療。尤其是下列情況：糖尿病患者的能量補(bǔ)充；燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者的能量補(bǔ)充劑；藥物中毒；酒精中毒”。轉(zhuǎn)化糖注射液的作用特點(diǎn)：轉(zhuǎn)化糖注射液的作用特點(diǎn)和注意事項遺傳性果糖不耐受患者、痛風(fēng)和高尿酸血癥者禁用。嚴(yán)重肝病患者、腎功能不全患者、有酸中毒傾向者慎用。糖尿病患者不宜過多輸注。大劑量、快速輸注轉(zhuǎn)化糖注射液可能導(dǎo)致乳酸中毒和高尿酸血癥。長期單純使用可引起電解質(zhì)紊亂。轉(zhuǎn)化糖注射液的注意事項：轉(zhuǎn)化糖注射液的合理使用雖然轉(zhuǎn)化糖注射液對血糖及胰島素水平的影響小于葡萄糖，對外科應(yīng)激狀態(tài)下的供能有一定優(yōu)勢，但由于它是葡萄糖和果糖的混合液，不能完全體現(xiàn)果糖的代謝特點(diǎn)，目前尚無靜脈用轉(zhuǎn)化糖制劑對糖尿病患者血糖無影響的有力證據(jù)，說明書中關(guān)于“適用于糖尿病患者的能量補(bǔ)充劑”的說法缺乏臨床依據(jù)，因此，用于糖尿病患者的能量和體液補(bǔ)充時還是應(yīng)該考慮直接應(yīng)用果糖注射液。轉(zhuǎn)化糖制劑的價格比葡萄糖注射液的價格高，因此作為一般的稀釋溶媒使用時應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性，不能隨便替代葡萄糖注射液。含果糖制劑作為藥物稀釋劑存在的問題雖然轉(zhuǎn)化糖注射液說明書說明可作為藥物稀釋劑，但與傳統(tǒng)藥物稀釋劑葡萄糖注射液及氯化鈉注射液相比較，仍存在以下幾個問題：目前多數(shù)注射用藥物說明書的可用溶媒中沒有含果糖制劑，因此，含果糖制劑作為溶媒具體應(yīng)用到某一種藥物時缺乏法律保護(hù)依據(jù)。臨床配伍資料不夠完善。盡管含果糖制劑的pH及性質(zhì)與葡萄糖注射液相似，但其配伍仍需進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持。含果糖制劑作為溶媒價格昂貴。除必需用含果糖制劑的患者，其他患者應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書首選葡萄糖注射液或氯化鈉注射液為注射用藥物溶媒。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院果糖處方點(diǎn)評與干預(yù)報告ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText來源：余波，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院處方點(diǎn)評與干預(yù)報告，2010.3ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText來源：余波，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院處方點(diǎn)評與干預(yù)報告，2010.3復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院果糖處方點(diǎn)評與干預(yù)報告含果糖制劑處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評指南只用于胰島素抵抗或糖尿病患者的能量、電解質(zhì)補(bǔ)充。不建議將含果糖制劑作為藥物溶媒使用。除必需用含果糖制劑的患者，其他患者應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書首選葡萄糖注射液或氯化鈉注射液為注射用藥物溶媒。每人每日果糖輸注量累計不得超過25g。輸注速度以不超過0.5g·kg-1·h-1為宜。不得與和果糖有配伍禁忌的藥物配伍使用或作為此類藥物的溶媒使用。嚴(yán)禁兩種或兩種以上的含果糖制劑聯(lián)合使用。參考文獻(xiàn)《果糖可使血脂升高》，心血管病防治知識，2007,9。《果糖注射液對糖尿病患者血糖及胰島素的影響》，中華糖尿病雜志，2005,13（5）?！豆亲⑸湟簩】凳茉囌哐呛鸵葝u功能的影響》，中國臨床營養(yǎng)雜志，2005,13（1）。《果糖極其相關(guān)溶媒的合理應(yīng)用》，醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（3）?！掇D(zhuǎn)化糖注射液對住院患者血糖及胰島素水平的影響》，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006,6（5）。《轉(zhuǎn)化糖注射液在外科應(yīng)激中的治療意義及進(jìn)展》，華西醫(yī)學(xué)，2009,24（7）。Fructose,exerciseandhealth.CurrSportsMedRep.2010,9(4).Effectsofdiet