手術(shù)室風險的管理

手術(shù)室風險的管理謝財用

2016年綿陽市骨科醫(yī)院手術(shù)室

主要內(nèi)容風險及風險管理123手術(shù)室風險手術(shù)室風險管理盡力降低風險盡量提高治療效果風險及風險管理手術(shù)室環(huán)境工作復(fù)雜性工作不可預(yù)知性手術(shù)室是風險科室手術(shù)室管理與風險管理的關(guān)系風險管理是手術(shù)室管理的重要內(nèi)容風險管理概述什么是風險？風險是指會導(dǎo)致不幸、損失及破壞的可能風險一旦變?yōu)楝F(xiàn)實，就會使機構(gòu)在人員（患者和醫(yī)務(wù)人員）、設(shè)備、金錢及聲譽等方面受到損失。訴訟賠償事故吉林遼源市中心醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，造成49人死亡

8月24日深夜10時許，上海寶山區(qū)寶鋼醫(yī)院手術(shù)室突發(fā)火災(zāi)，一名正在接受截肢手術(shù)的全身麻醉病人不幸身亡。由于手術(shù)室所在位置系外科病房大樓裙房，大量住院病人紛紛撤離，期間幸未造成其他人員受傷。

資產(chǎn)的風險火災(zāi)電線短路氣體泄漏西安交大第一附屬醫(yī)院感染事件

2008年9月：8名新生兒先后死亡原因：人流與物流相互交叉；對部分新生兒物品采取了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有進行規(guī)范的手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間表示；醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體、新生兒用品等細菌嚴重超標；有金黃色葡萄球菌，肺炎克雷白桿菌的明顯污染。

手術(shù)人群概況

據(jù)統(tǒng)計：在全球各地，每年實施的大手術(shù)約有2.34億例，相當于大約每25人就有一人接受手術(shù)。手術(shù)后的并發(fā)癥導(dǎo)致3—25%的患者致殘或延長住院手術(shù)日。大手術(shù)后的死亡率一般在0.4—10%不等。每年至少有100萬患者在手術(shù)過程中死亡或手術(shù)后死亡。如果人們遵守了某些基本措施，因手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡有一半是可以避免的。風險管理概述正視風險：風險的客觀必然性（時時處處存在），只要進行手術(shù)，就會存在風險。風險一般與收益成正比（低風險低收益，高風險高收益）駕馭風險：風險是可以管控的，在識別、認識風險的基礎(chǔ)上管理和控制風險，盡量避免或減少風險帶來的危害。風險管理概述什么是風險管理？風險管理是研究風險發(fā)生規(guī)律和風險控制技術(shù)的一門新興管理學(xué)科。風險管理是一個組織體系：有領(lǐng)導(dǎo)牽頭，有關(guān)部門督辦，全員參與，涉及每個部門，每位醫(yī)護人員。風險管理，人人有責。風險管理是一套流程和過程。風險管理是一種預(yù)防性的方法被動“救火”變主動防范減少各項損失降低事故發(fā)生維持病人安全風險管理目標轉(zhuǎn)變護理管理理念手術(shù)室風險管理關(guān)注的重點

正確用藥、病人溝通、病人跌倒、壓瘡、運送病人、識別病人、感染控制、正確體位、異物遺留體內(nèi)、器械操作安全、器械敷料的計數(shù)、預(yù)防銳氣損傷等等。手術(shù)室的風險管理手術(shù)室風險管理我們面臨哪些風險美國現(xiàn)狀：手術(shù)室1980年位居前5差錯：病人錯誤、手術(shù)允諾不當、器械、敷料數(shù)目不符、設(shè)備燒傷2004年前5種差錯：手術(shù)不正確、用藥錯誤、火災(zāi)、異物遺留體內(nèi)、手術(shù)感染1999年報告：每年有近萬人因差錯事故導(dǎo)致死亡，在死亡原因總?cè)藬?shù)上排第8位手術(shù)切口部位感染：每年3千萬例手術(shù)中，據(jù)估計其中2.6%會發(fā)生SSI器械或敷料等異物遺留體內(nèi)用錯藥及血液制品灼傷、燒傷、壓傷及手術(shù)體位并發(fā)癥墜床、尿管損失尿道等病理標本遺失、變質(zhì)或送檢錯誤術(shù)中低體溫用錯氣體植入物發(fā)生變性、感染麻醉意外收費項目金額錯誤手術(shù)切口感染病人的風險錯誤的手術(shù)病人錯誤的手術(shù)部位錯誤的手術(shù)方式銳器損傷生物危害麻醉氣體輻射、放射、激光危害體力操作損傷心理壓力過重護理人員的風險原因：接送病人時未嚴格執(zhí)行交接制度對策風險因素1

接錯病人風險因素原因分析及對策1.嚴格遵守查對制度使用手術(shù)病人接送單；2.手術(shù)病人戴腕帶讓病人親口說出姓名；3.對神志不清和年幼患者由其監(jiān)護人和工作人員共同核對.風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策手術(shù)部位用不退色的劃線筆做標記、準確記錄，術(shù)前仔細核對。風險因素2錯誤的手術(shù)部位遇搶救時，未仔細核對而匆忙手術(shù)核對病人不全面，漏核對手術(shù)部位字跡模糊或潦草，難以辨認

病史記錄不全面或錯誤書寫記錄錯誤或?qū)戝e手術(shù)部位

無回顧病例，信息交流不充分對策

典型案例

某泌尿科病人，擬在局麻下行輸精管結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)當日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細翻看病例，而給病人做了包皮環(huán)切手術(shù)。嘿,你要負全責!!!

典型病例

某幼兒雙側(cè)腹股溝疝，擬行右側(cè)腹股溝疝修補手術(shù)，基礎(chǔ)麻醉后抱入手術(shù)間，主刀大夫未核對情況下，做了左側(cè)斜疝。風險因素原因分析及對策無菌技術(shù)無菌規(guī)范無菌物品環(huán)境監(jiān)控無菌管理切口分類細菌毒力病人抵抗力風險因素3

切口感染SSI的風險因素ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.死亡率：每年直接導(dǎo)致20000人死亡，間接導(dǎo)致70000人死亡，40%-60%的SSI是可以預(yù)防的醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用治療費用：每年治療SSI的費用超過15億美元發(fā)生率：每年3千萬例手術(shù)中，據(jù)估計其中有2.6%會發(fā)生SSI據(jù)報導(dǎo)，某些手術(shù)的發(fā)生率會上升到11%風險因素原因分析及對策風險因素3

切口感染1.美國每年造成超過45億美元的醫(yī)療費用損失2.英國每年造成10億英鎊損失3.墨西哥每年造成損失超15億美元美國SSI現(xiàn)狀國內(nèi)SSI的現(xiàn)狀醫(yī)院增加費用延長住院天數(shù)上海18所醫(yī)院14,40825.6武漢同濟大學(xué)5,05810.37山東省立醫(yī)院6,75321.48中國醫(yī)大一附院2,41318.78中山醫(yī)科大學(xué)2,40015.0風險因素原因分析及對策上海手術(shù)室醫(yī)院感染爆發(fā)流行實例2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后感染18例肺炎克雷白感覺血液感染上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動桿菌血液感染爆發(fā)15個無菌手術(shù)包10個有大腸桿菌內(nèi)植物滅菌醫(yī)院造成患者感染46人要求2600萬元賠償曾經(jīng)震驚國內(nèi)外的深圳市婦女兒童醫(yī)院院內(nèi)感染事件又起波瀾。168名被感染者中16名比較嚴重的，以“院內(nèi)感染損害賠償糾紛”為由提起訴訟，向被告深圳市婦女兒童醫(yī)院、深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司索賠總額達2681萬元。1998年1月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院接連不斷發(fā)生術(shù)后感染事件。兩個月中，感染的人數(shù)達到168個，5月底該院不得不被迫停止了手術(shù)。1998年6月上旬，感染病原被判定為分支桿菌。后來查明，引起這一后果的原因是，該院錯誤地配制消毒劑，將惠澤公司生產(chǎn)的供直接使用濃度為1%的戊二醛，當做濃度為20%的戊二醛稀釋20倍，濃度為0.137%，用于浸泡手術(shù)器械。結(jié)論：戊二醛濃度配制錯誤導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，引起SSI，還使多種細菌得以滋生繁殖ClicktoaddTitle紗布或器械遺留病人體內(nèi)(急診是一般手術(shù)的9倍);手術(shù)中出現(xiàn)突狀況，術(shù)中操作高；較高體重指數(shù)的病人；多個部位進行手術(shù)的病人；器械、敷料等手術(shù)用物清點錯誤；手術(shù)護術(shù)中換班交接不清；術(shù)中補充器械未記錄記錄不及時，記錄錯誤。風險因素原因分析及對策風險因素4器械或敷料等異物遺留體內(nèi)1234567器械或敷料等異物遺留體內(nèi)對策風險因素原因分析及對策原因：1.支氣管、肺富含氧氣，腸道富含氨氣；2.皮膚消毒脫碘的酒精未完全干燥；3.電刀頭絕緣層破損負極板使用不正確；4.電刀筆意外觸發(fā)；5.使用熱水袋不當；6.激光誤按操作按鈕。對策風險因素5

燒傷、灼傷風險因素原因分析及對策1.頭面部手術(shù)時禁止開放性給氧；2.用電刀時暫停給氧；3.按規(guī)程安全使用電外科、激光等設(shè)備；4.皮膚消毒時，脫碘應(yīng)徹底，待酒精完全干燥才使用電刀。風險因素原因分析及對策風險因素6體位損傷外周血液循環(huán)不足手術(shù)體位擺放不當手術(shù)時間過長骨突部位長時間受壓體位墊等折疊不平或受力點不均勻皮膚狀況差缺乏彈性或皮下脂肪移動病人時有拖、拉動作對策1.使用皮膚保護墊,局部按摩保持血液循環(huán);2.手術(shù)醫(yī)生、護士、麻醉師共同擺體位，符合人體生理解剖及功能位。風險因素原因分析及對策監(jiān)測體位；調(diào)節(jié)體溫；注意保暖；靜脈輸入的液體和血液制品加溫；青霉素、維生素、代血漿等不能加溫；加溫液體沖洗腹腔；使用保溫或加溫儀器設(shè)備。風險因素7術(shù)中低體溫原因：1.手術(shù)間的低溫環(huán)境；2.病人輸入大量與手術(shù)間等溫的液體；3.手術(shù)時間；4.麻醉會抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié)。危害：生命體征變化麻醉蘇醒延遲抑制凝血功能傷口感染率增加對策風險因素原因分析及對策1.按規(guī)程進行操作使用安全注射針頭、可回縮手術(shù)刀片；2.術(shù)中傳遞縫針、手術(shù)刀片等銳器時采用無接觸技術(shù)禁止針頭回套使用利器盒；3.手部皮膚有破損或術(shù)中有可能刺破手套時，建議戴雙層手套風險因素8銳氣損傷原因：針刺傷刀割傷骨折端刺傷安培割傷危害：手術(shù)過程中存在大量血液和體液，污染的利器造成的損傷是血源性傳染病最可能的傳播方式乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病毒（HIV）對策原因1.處理危急情況；2.針刺傷等職業(yè)危害；3.面對病人突然死亡；4.急救技能與急救知識的缺乏；5.害怕發(fā)生差錯和事故；6.心理不平衡，有自卑，沮喪和失望心理；7.容易產(chǎn)生疲勞、壓抑、焦慮等不良心理反應(yīng)。對策風險因素9心理壓力風險因素原因分析及對策1.實行人性化管理，關(guān)注護士

身心健康;2.合理應(yīng)用資源，彈性排班，降低工作負荷;3.在手術(shù)室播放背景音樂,舒緩緊張焦慮情緒;4.加強職業(yè)防護培訓(xùn)、提供防護設(shè)備和用具;5.豐富業(yè)余生活，加強身體鍛煉，提高應(yīng)變能力和耐受力。原因：1.腫瘤切除術(shù)中化療方案增多；2.藥品外包裝相似；3.緊急搶救。減少交接環(huán)節(jié)，完善和嚴格執(zhí)行查對制度。對策風險因素10

用錯藥物及血液制品風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策濃縮紅細胞-提高血液攜氧能力各種急性失血，低血容量已被糾正紅細胞懸液-加強傳送氧氣的能力新鮮血漿-補充凝血因子，擴充血容量全血-低血容量休克、持續(xù)活動性出血失血量>自身血容量30%自身輸血-儲存式自身輸血、急性等溶血液稀釋，回收式自體輸血成分輸血的臨床應(yīng)用感染輸血反應(yīng)輸血中的失誤血液制品風險因素CompanyLogo各類血液制品的保存溫度和保存期寧夏人民醫(yī)院手術(shù)室風險因素原因分析及對策案例：1970年美國的凱奇報道了一起由空調(diào)系統(tǒng)進風口污染而引起3例死亡的事故上海瑞金醫(yī)院一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院病區(qū)的空調(diào)風管中有大量真菌產(chǎn)生，其孢子隨氣流進入室內(nèi)，造成大面積燒傷患者呼吸道及創(chuàng)面霉菌感染傅曉玲報道：用500mg/l含氯消毒劑對不同級別手術(shù)間的初效、中效過濾器、回風裝置進行實施清潔后第1-28天空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降風險因素潔凈手術(shù)部的醫(yī)療風險1.對各級過濾器使用期限、清洗方法、間隔時間有明確規(guī)定;2.設(shè)備安全性及應(yīng)用有效性的評價準則;3.日常監(jiān)測及評估體系;4.統(tǒng)一規(guī)范使用指南和保養(yǎng)規(guī)程對策環(huán)境的風險管理手術(shù)室的布局應(yīng)合理，分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū);溫濕度適宜;手術(shù)室內(nèi)的設(shè)備。

管理

2.鼓勵不良事件上報；3.建立健全規(guī)章制度；1.成立風險管理小組：按照專科成立風險管理小組，定期討論。我科每月