護理文件書寫

護理文件書寫規(guī)范銀川市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科分類

1、護理文件書寫要求。2、體溫單繪制規(guī)范。3、醫(yī)囑單書寫規(guī)范。4、危重患者護理記錄單書寫規(guī)范。5、病室交班報告書寫要求。護理文件書寫基本規(guī)范書寫要求：1、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3、護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽名確認。護理文件書寫要求

5、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。若之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。7、護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。體溫單繪制規(guī)范1、眉欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。2、42—40之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。3、繪制體溫、脈搏曲線是用紅、藍色溫脈儀筆。4、呼吸以下（含呼吸）應根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用墨藍色簽字筆填寫。5、血壓、體重、身高不在眉欄中注明單位，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄。6、請假前后體溫不相連。醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應保持眉欄及項目添寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行時間。2、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行打勾簽字后，應按醫(yī)院規(guī)定保存。3、護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應準確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師名姓名。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號)日起和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭遺囑。因搶救極危患者需要下達口頭遺囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑處理按現(xiàn)臨床使用處理程序繼續(xù)執(zhí)行。危重患者護理記錄1、記錄對象：病危、特級護理及部分病種患者。2、記錄頻次：記錄患者24小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。3、日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。4、簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。5、每日應有日間小結和24小時總結。6、有記出入量醫(yī)囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。眉欄及內容眉欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。填寫內容：意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。內容脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。內容吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。出入量。入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。內容出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。管路護理。根據(jù)患者置管情況，如靜脈置管、導尿管、引流管等。一般患者護理記錄記錄對象：無危重患者護理記錄的其他患者。記錄頻次：原則上應根據(jù)病情變化隨時記錄。危重癥護理記錄單1、自上午八時至下午六時用藍黑墨水筆記錄，下午七時至次日七時用紅色墨水筆記錄。2、詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。3、詳細記錄出入量：每餐食物記錄在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。4、輸液及輸血：準確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。危重癥護理記錄單5、出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液，除記錄外還要觀察其顏色、性質、記錄于病情欄內。6、病情欄內應隨時記錄病情變化。以及治療、護理后的反應。7、小夜班（7pm)小結12小時的入量、出量。夜班次日晨交班前（7am)將24小時出入量用紅筆進行總結，并記錄在體溫單上。統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)計算，如“10小時總入量xxml”,可在體溫單上不顯示，次日按24小時常規(guī)記錄。危重癥護理記錄單8、每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應有實際執(zhí)行（即患者獲得服務）時間。9、因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，在病情欄內定格書寫，書寫前注明“搶救記錄”記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。病室交班報告書寫要求

1、眉欄填寫:眉欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱、日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、病室交班報告書寫順序及寫法：(1)出院、轉出患者姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。(2)死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。病室交班報告書寫要求

(3)出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內。(4)空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因、診斷及時間。(5)空一行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

（6）空一行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

病室交班報告書寫要求

（7）空一行，病?；虿》N患者姓名、床號、診斷，病重注明“病重”，病危注明“病?！?。病?；颊呔枰獣鴮?，如果當日病危患者較多，只選擇3名病情最重的書寫.3、危重患者主要書寫內容：(1)書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（每日2pm夜間6am）。

（2）患者意識、生命體征、皮膚完整性、患者特殊主述，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠病情變化等。病室交班報告書寫要求

4、病室報告書寫注意點：（1）

報告應按照書寫順序及要求寫。（2）報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。（3）當內容需轉第二頁時，眉欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫?；颊卟∏槿缭诘谝豁撐磳懲辏诙撝粚懟颊咝彰按蔡?。病室交班報告書寫要求

（4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。（5）日間交班報告由主管（或