CVP的監(jiān)測及護(hù)理

CVP的監(jiān)測及護(hù)理羅孝容一、中心靜脈壓centralvenouspressure

定義：代表右心房內(nèi)或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈處的壓力。

臨床意義：測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。二、適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者；2脫水、失血和血容量不足，需大量輸液、輸血者；3各類大.中手術(shù).尤其是心血管.顱腦和胸腹部大手術(shù)；4需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者；5心力衰竭；禁忌癥：1上、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等通路不暢或損傷；2穿刺部位局部破損、感染；3有嚴(yán)重凝血功能障礙；4近期放置心臟起搏器電極者。常用穿刺部位部位股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈圖1：鎖骨下靜脈的解剖部位圖2：頸內(nèi)靜脈的解剖部位圖3：股靜脈的解剖部位三、各部位優(yōu)、缺點比較鎖骨下靜脈優(yōu)點：穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；便于置管后護(hù)理，是臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式。圖4：左鎖骨下靜脈置管缺點：

穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。

頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜

缺點：

局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。頸內(nèi)靜脈：優(yōu)點：股靜脈：缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；四、用物準(zhǔn)備靜脈切開包或縫合包cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴皮器）三通1個、肝素帽2個肝素NS、利多卡因一支皮膚消毒物品圖4：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB圖5：雙腔中心靜脈導(dǎo)管五、中心靜脈壓的測定零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。人工測壓方法：患者平臥，關(guān)閉正在輸液的通道，取NS連接到三通管另一端。放開調(diào)速開關(guān)，靜滴一會后拔出輸液器，看見輸液器中液面下降，取中心靜脈壓力尺，以腋中線為零刻度基準(zhǔn)，下降至一定水平不再下降時，液平面的讀數(shù)即中心靜脈壓。六、臨床意義CVP正常值為6~12cmH2O，其變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)，但應(yīng)當(dāng)注意，不能孤立地觀察其變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。中心靜脈壓與血壓監(jiān)測的臨床意義

中心靜脈壓

血壓

原因

處理原則低

低

血容量不足

加速輸液

低

正常

血容量相對不足

適當(dāng)輸液

高

低

心功能不全

減慢輸液用強心藥高

正常

容量血管收縮用擴血管藥物

肺循環(huán)阻力大正常

低

心功能不全、血容量相對不足

補液試驗★補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10min內(nèi)靜脈滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。

七、影響中心靜脈壓的因素病人因素：心率增快、心動過速時，心動周期縮短；患者躁動、咳嗽、抽搐或用力時，使外周循環(huán)阻力和胸內(nèi)壓增高，均使中心靜脈壓升高。張力性氣胸、心包填塞時引起胸腔內(nèi)壓或心包內(nèi)壓上升時，中心靜脈壓值明顯升高。

低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。藥物因素:測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。

應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%GS或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素:零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。

插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。

IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O八、常見并發(fā)癥及預(yù)防

8.1感染

感染是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥，因此當(dāng)病人突然出現(xiàn)不明原因的寒顫、高熱，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛，就應(yīng)該考慮導(dǎo)管感染的可能，此時應(yīng)該拔除導(dǎo)管，為避免感染發(fā)生，一定要注意以下幾點:（1）選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的反復(fù)利用。（2）穿刺過程一定要嚴(yán)格無菌操作。（3）導(dǎo)管入口每日消毒并更換敷料。（4）減少導(dǎo)管留置時間。（5）肝素帽每周更換1次。

8.2氣胸

頸內(nèi)靜脈置管較鎖骨下靜脈穿刺的氣胸發(fā)生率明顯減少。有臨床研究表明，選擇右側(cè)徑路穿刺，刺破胸膜的可能性相對較小，因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，因此操作中只要針尖不超過鎖骨水平，就可以避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥。8.3空氣栓塞

空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞時，臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病情密切相關(guān)。在測壓過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強工作責(zé)任心，勤巡視，將肝素帽或三通管銜接固牢。8.4誤入動脈

頸內(nèi)靜脈和頸總動脈同在頸動脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈的內(nèi)后方即是頸總動脈，穿刺過深或偏向內(nèi)側(cè)容易誤傷動脈，故在進(jìn)針過程中，切忌針尖在深部左右擺動或盲目向內(nèi)側(cè)穿刺，一旦誤入動脈，應(yīng)立即拔針，局部壓迫15分。九、護(hù)理

1定時觀察置管部位局部皮膚有無紅腫及病人體溫變化情況；導(dǎo)管置入部位肢體動脈搏動，皮溫、顏色，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。2嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸的變化，CVP常規(guī)每2h監(jiān)測一次。3妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲或脫出；如遇意識不清或昏迷患者，應(yīng)給予約束。4三通接頭處用無菌治療巾包好，4h更換一次。5保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測壓所流入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈，防止堵塞管腔。6測CVP時，將換能器置于右心房同一水平面，每次測量前應(yīng)校正零點，體位變動時應(yīng)注意調(diào)整