大腸癌-腫瘤科小講座復(fù)件

大腸癌2流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療3流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療4流行病學(xué)陳萬(wàn)春，張思維，鄭榮壽，等.中國(guó)2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤雜志，2013，22（1）：2-12.5流行病學(xué)陳萬(wàn)春，張思維，鄭榮壽，等.中國(guó)2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤雜志，2013，22（1）：2-12.6流行病學(xué)7病因高蛋白、高脂肪、低纖維素的攝入體力活動(dòng)的減少和肥胖微量元素的缺乏潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病大腸腺瘤病遺傳因素（HNPCC、FAP）8流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療9由內(nèi)到外：粘膜層粘膜肌層粘膜下層腸壁肌層漿膜層組織結(jié)構(gòu)10病理學(xué)組織學(xué)類型腺癌最常見(jiàn)粘液腺癌

印戒細(xì)胞癌預(yù)后最差小細(xì)胞癌預(yù)后差，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移類癌分化好的內(nèi)分泌腫瘤11病理學(xué)腫瘤組織分級(jí)I級(jí)高分化Ⅱ級(jí)中分化Ⅲ級(jí)低分化Ⅳ級(jí)未分化12復(fù)發(fā)的高危因素包括：

組織學(xué)低分化（除外MSI-H樣腫瘤）淋巴管/血管侵犯腸梗阻送檢淋巴結(jié)<12枚神經(jīng)侵犯局限腸穿孔切緣接近、不確定或陽(yáng)性13流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療14播散途徑直接浸潤(rùn)

升結(jié)腸上段癌可累及十二指腸降段；

肝曲結(jié)腸癌可浸潤(rùn)蔓延達(dá)肝臟、膽囊；

橫結(jié)腸可浸潤(rùn)至大網(wǎng)膜或胃種植播散

大腸癌浸潤(rùn)腸壁漿膜層時(shí)，癌細(xì)胞可以脫落于腹腔而發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。廣泛的種植轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生惡性的腹腔積液。淋巴道轉(zhuǎn)移

腫瘤細(xì)胞突破粘膜肌層浸潤(rùn)達(dá)粘膜下層時(shí)，就有可能發(fā)

生淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移

肝、肺、骨、腦

15大腸癌的TNM分期T

原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估

T0

無(wú)原發(fā)腫瘤的依據(jù)

Tis原位癌：上皮內(nèi)的或固有膜的浸潤(rùn)1T1腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連與其他器官或結(jié)構(gòu)2

1、Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或粘膜固有層（粘膜內(nèi)），未穿過(guò)粘膜肌層到達(dá)粘膜下層2、T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸侵犯乙狀結(jié)腸），或者，位于腹膜后或腹下腸

管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸壁

侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道）16大腸癌的TNM分期N

區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織

內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17大腸癌的TNM分期M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官和部位

（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜

轉(zhuǎn)移18期別TNMDukes’0Tis00—ⅠT100AT200AⅡAT300BⅡBT4a00BⅡCT4b00BⅢAT1-2N1/N1c0CT1N2a0CⅢBT3-4aN10CT2-3N2a0CT1-2N2b0CⅢCT4aN2a0CT3-4aN2b0CT4bN1-20CⅣ任何T任何NM1a—任何T任何NM1b—19流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療20臨床表現(xiàn)血便大便形狀的改變大便習(xí)慣改變腹痛和腹部不適腹部腫塊急、慢性腸梗阻急性腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)慢性消耗性表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移血行播散21流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療22診斷與鑒別診斷檢查方法：

便常規(guī)+OB腫瘤標(biāo)記物（CEA）腸鏡消化道造影B超CTMRI診斷：

定性診斷組織病理學(xué)23診斷與鑒別診斷鑒別診斷：

慢性細(xì)菌性痢疾

潰瘍性結(jié)腸炎痔瘡

慢性闌尾炎、闌尾包塊膽結(jié)石

回盲部淋巴瘤消化道出血、缺鐵性貧血24流行病學(xué)和病因組織結(jié)構(gòu)與病理學(xué)播散途徑與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療25治療手術(shù)：根治性手術(shù)（大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移可以同期或擇期手術(shù)切除）

姑息性手術(shù)化療：新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療靶向治療：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）單克隆抗體

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF)單克隆抗體放療：直腸癌（距肛門12cm以下的腫瘤）術(shù)后半年內(nèi)行

放療；腦轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移局部治療：射頻、肝灌注化療等姑息治療：對(duì)癥支持治療26化療藥物5-氟尿嘧啶奧沙利鉑伊立替康用于晚期大腸癌患者27化療藥物5-氟尿嘧啶（5-Fu）細(xì)胞周期特異性藥物（S期）

不良反應(yīng)：皮膚色素沉著

消化道反應(yīng)

骨髓抑制

肝損害

脫發(fā)、皮炎卡培他濱（希羅達(dá)Xeloda）

不良反應(yīng)：手足綜合癥甲溝炎、手足麻木、感覺(jué)

遲鈍、腹瀉、腹痛、口腔炎

28化療藥物奧沙利鉑（艾恒、樂(lè)沙定L-OHP/OXA）

細(xì)胞周期非特異性化療藥物

不良反應(yīng)：神經(jīng)毒性感覺(jué)異常、遇冷加重

消化道反應(yīng)

腹瀉骨髓抑制

肝損害伊立替康（艾力、開(kāi)普拓CPT-11）

細(xì)胞周期特異性藥物（S期）

不良反應(yīng)：1、急性膽堿能綜合征：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為多

汗、多淚、唾液分泌增多、視物模糊、腹痛、“早

期”腹瀉。使用阿托品0.25mgH可緩解2、遲發(fā)性腹瀉：24小時(shí)后出現(xiàn)，中位發(fā)生時(shí)間

為第5天。可使用易蒙停治療，首劑4mg口服、以

后2mg，每?jī)尚r(shí)1次，直至末次水樣瀉后繼續(xù)用

藥12小時(shí)，用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。

骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔粘膜炎29術(shù)后輔助化療Ⅰ期

如存在多種高危因素可以考慮行化療。Ⅱ期T3N0M0存在高危因素/T4N0M0需要行化療

（組織學(xué)低分化除外MSI-H患者）IHC檢測(cè)MMR（錯(cuò)配修復(fù)）蛋白的表達(dá)MSI-H預(yù)后好，不能從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益MSS/MSI-L預(yù)后差，可以從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益Ⅲ期需要行術(shù)后輔助化療30化療方案術(shù)后輔助化療方案：FOLFOX4：奧沙利鉑（85mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)

亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2靜脈輸注2小時(shí)5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（總量1200mg/m2

輸注44h）

每?jī)芍苤貜?fù)FOLFOX6：奧沙利鉑（85mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)

亞葉酸鈣（200mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1

bolus

5-氟尿嘧啶(1200mg/m2/d）*2天（總量2400mg/m2

輸注46-48h）

每?jī)芍苤貜?fù)31化療方案術(shù)后輔助化療方案：CapeOX：奧沙利鉑（130mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)

卡培他濱（850-1000mg/m2）每天兩次口服

共口服14天

每三周重復(fù)Xeloda：

卡培他濱（850-1000mg/m2)每天兩次口服共口服14天

每三周重復(fù)

32化療方案晚期大腸癌的化療方案：FOLFOX4：奧沙利鉑（85mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)

亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2靜脈輸注2小時(shí)5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（總量1200mg/m2

輸注44h）

每2周重復(fù)FOLFIRI：伊立替康（180mg/m2）d1靜脈輸注大于30-90分鐘

亞葉酸鈣（200mg/m2）d1、2靜脈輸注2小時(shí)5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（總量1200mg/m2

輸注44h）

每2周重復(fù)

33化療方案晚期大腸癌的化療方案：CapeOX：奧沙利鉑（130mg/m2）d1靜脈輸注2小時(shí)

卡培他濱（850-1000mg/m2）每天兩次口服

共口服14天

每三周重復(fù)Xeloda：

卡培他濱（850-1000mg/m2)每天兩次口服共口服14天

每三周重復(fù)

34靶向治療西妥昔單抗（愛(ài)必妥C225）

作用于EGFR的單克隆抗體，抑制下游信號(hào)的傳導(dǎo)通路適用于K-ras基因野生型的晚期大腸癌患者

使用方法：每周給藥

初始劑量400mg/m2120min

其后每周250mg/m260min

不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)

粉刺樣的皮疹

35靶向治療貝伐單抗（安維?。?/p>

可以阻斷VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）的單克隆抗體，

使腫瘤血管退縮和正常化。使用方法：每?jī)芍苡盟?mg/Kg

終濃度1.4-16.5mg/ml

首次90min，后60min不良反應(yīng)：出血

胃腸穿孔

高血壓

蛋白尿

血栓

3