心梗后心臟康復(fù)治療

心肌梗塞后的運動和康復(fù)治療這些問題讓心梗后患者困惑我能不能運動？我應(yīng)該怎么運動？我什么時候可以回到工作崗位？我可以做哪些家務(wù)？我什么時候可以回到以前正常的生活？心臟康復(fù)的概念和分期心臟康復(fù)（CardiacRerehabilitation,CR）始于上世紀80年代1995年AHCRP指南提出：CR由藥物治療、合理運動、危險因素干預(yù)、健康教育、生活習(xí)慣干預(yù)等多因素構(gòu)成旨在減少心血管疾病帶來的身心方面的負面影響降低猝死和再梗死風(fēng)險控制癥狀減緩疾病進程改善患者生活質(zhì)量綜合的康復(fù)治療方案心臟康復(fù)的內(nèi)容心臟康復(fù)的核心內(nèi)容1.患者病情評估7.戒煙2.營養(yǎng)支持8.精神狀態(tài)干預(yù)3.體重管理9.運動耐量管理4.血壓管理10.身體鍛煉5.血脂管理11.預(yù)防性藥物治療6.血糖管理12.病情數(shù)據(jù)管理不運動的不利影響Age糖尿病肥胖Genetics動脈硬化HypercoagulabilitySmoking高血壓NovelRiskFactors炎癥血脂異常缺少運動Note:Minutesperweekspentinmoderate-intensitysportsactivity(low-active,135min/wk;intermediatelyactive,136-195min/wk;andhighlyactive,>195min/wk)TotalBodyFatIntra-abdominalFatIrwinMLetal.JAMA2003;289:323-330173sedentary,overweight(BMI>24kg/m2)post-menopausalwomenrandomizedtomoderateintensityexercisevs.stretchingfor1year中等度的運動減少肥胖ExerciseEvidence:EffectonBodyCompositionNS5%20%?15%34%*8%20%*ChangefromBaseline202171199174197190200188TG Men Women3956415540503747HDL-C Men Women118102131120134135138155LDL-C Men WomenYearandLipidLevel(mg/dL)196193210209213223214239TC Men Women531BaselineLipidsWarnerJGetal.Circulation1995;92:773-777*P=0.0001forchangeinwomenvsmen?P=0.03forchangeinwomenvsmenHDL-C=Highdensitylipoproteincholesterol,LDL-C=Lowdensitylipoproteincholesterol,TG=TriglycerideExerciseEvidence:運動對血脂的影響HuFBetal.JAMA2003;289:1785-91Nurse’sHealthStudy運動降低肥胖和糖尿病的發(fā)生率ExerciseEvidence:運動對肥胖和糖尿病的影響MansonJEetal.NEJM2002;347:716-25Quintilesofactivity(MET-hour/week**)WalkingRelativeRiskofCHDVigorousexercise*RelativeRiskofCHDP=0.004P=0.00812345Women’sHealthInitiativeObservationalStudy12345**Averageactivehoursperweekenergyexpenditureperactivity*Includesaerobics,aerobicdancing,jogging,tennis,andswimminglapsCHD=CoronaryheartdiseaseExerciseEvidence:運動對冠心病的影響WannametheeSGetal.Circulation2000;102:1358-1363CHD=Coronaryheartdisease,CVD=Cardiovasculardisease中等度的運動降低冠心病患者的死亡率Observationalstudyofself-reportedphysicalactivityin772menwithCHDPhysicalActivity:運動對冠心病患者預(yù)后的影響**EffectofcardiacrehabilitationinrandomizedcontrolledtrialsfollowingaMIOldridgeNBetal.JAMA1988;260:945-950

*p<0.0125心臟康復(fù):運動對心梗后患者的影響運動/心臟康復(fù)可以降低心梗后患者的死亡和事件發(fā)生率CV=Cardiovascular康復(fù)治療帶來的獲益—降低死亡率META分析提示心臟康復(fù)治療使心梗后死亡率降低20%Circulation,1989康復(fù)治療帶來的獲益—降低死亡率心臟康復(fù)降低社區(qū)心梗后患者死亡率左圖為未參加康復(fù)患者，右圖為參加康復(fù)患者，圖中虛線表示預(yù)期生存率，實線表示實際生存率。可見左圖中患者實際生存率與預(yù)期生存率有顯著性差異，而右圖兩者沒有顯著性差異JACC,2004ClarkAMetal.AnnofInternMed2005;143:659-72Meta-analysisof63randomizedclinicaltrialsevaluatingcardiacsecondarypreventionprogramswithorwithoutexerciseprograms心臟康復(fù):二級預(yù)防的益處—降低CV事件AllcausemortalityRecurrentmyocardialinfarction心臟康復(fù)有利于降低心血管事件的發(fā)生率CV=Cardiovascular康復(fù)治療能夠顯著改善患者的抑郁和低落情緒。圖中顯示的是研究人群中參加康復(fù)治療前后表現(xiàn)出抑郁和低落的患者比例TheAmericanJournalofMedicine,2007康復(fù)治療帶來的獲益—改善抑郁康復(fù)治療帶來的獲益—改善抑郁TheAmericanJournalofMedicine,2007接受康復(fù)治療抑郁改善的患者死亡率明顯降低康復(fù)治療帶來的獲益此外運動還能為心梗后患者帶來以下獲益：1.改善心臟功能，增加冠脈血流儲備2.改善代謝綜合征，有效控制血脂、血糖3.降低交感神經(jīng)張力，降低心源性猝死風(fēng)險4.延緩冠脈粥樣硬化進程康復(fù)治療的安全性多項大樣本量研究已經(jīng)證明心臟康復(fù)治療的安全性根據(jù)目前報道，心臟康復(fù)治療過程中發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險是約1:50，000-100，000/患者*小時2007年AHA聲明公布的心康治療主要心血管事件風(fēng)險為1:60，000-80，000/患者*小時心肌梗死后如何運動和康復(fù)心?；颊叩目祻?fù)計劃心臟康復(fù)及二級預(yù)防患者隨訪信息表心臟康復(fù)前全面評估心梗患者進行康復(fù)治療前的全面評估心臟康復(fù)前風(fēng)險評估和危險分層心?；颊哌M行康復(fù)治療的危險分層CardiologyJournal,2008心臟運動康復(fù)的終點指標兩種運動試驗的終點指標CardiologyJournal,2008心臟康復(fù)中的運動評估運動訓(xùn)練的評估指標1.目標心率（HR）：靜息HR+(最大HR–靜息HR)×(40–80)%

最大HR=220–年齡2.目標代謝當量：METs代謝當量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。可以用來評估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)

運動強度的另一表達指標代謝當量（METs）：由VO2max計算由心電運動試驗或心肺運動試驗直接檢測最大METs的40%~85%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。注：通過運動平板和心肺運動試驗可以測得運動強度的科學(xué)計算3、VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%~70%VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達不到訓(xùn)練效果。注:需要有專業(yè)的指導(dǎo)運動量與可承受勞動對照表活動項目kJ/minKcal/mmMETs1.家務(wù)活動整理床鋪7.24.13.4穿衣8.82.11.8沐浴8.82.11.8簡單地清潔房間11.31.82.3治療性活動輕木工活，磨砂板，拋光，紡織籃筐12.63.02.5輕度機械性活動11.72.82.32.步行2km/h,3km/d9.62.31.93.5km/h遠足11.72.82.35.0km/h遠足15.93.83.23.園藝勞動用水桶澆水10.02.42.0挖掘7.51.81.5耙地8.82.11.8種花、種菜10.52.52.1用尖鎬挖土11.72.82.3修剪樹枝13.83.32.8心電圖運動平板試驗運動心肺功能測定大大提高了運動平板試驗的安全性評估最大攝氧量VO2max/kg評估無氧閾AT評估心臟每搏射血量O2Plus科學(xué)指導(dǎo)心臟康復(fù)訓(xùn)練是目前心肺運動功能評估最精確的檢查指標心肺運動試驗6分鐘步行試驗心功能評估標準BRUCE方案下VO2和METs的相對關(guān)系Circulation,20134、自覺勞累評價：用以評估無法完成運動試驗的患者Borg自覺勞累分級（RPE）:將運動強度分為20級指南推薦運動強度為12-13級。如患者對運動耐受較好且無并發(fā)癥，可進行強度14-16級的運動心臟康復(fù)中的運動處方運動類型包括：動態(tài)運動、靜態(tài)運動以及耐力訓(xùn)練動態(tài)運動：在肌張力不變情況下的肌肉運動，能夠增加左心室前負荷靜態(tài)運動：不發(fā)生位移的肌肉收縮，能夠增加左心室后負荷耐力訓(xùn)練：包含以上兩者，增加患者運動耐量運動頻率：能夠帶來獲益的最小運動頻率為每周3次，每次30min（700千卡/周）中等強度的運動頻率為每周5-7次，每次30min（2000-3500千卡/周）康復(fù)運動期間需要嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、自覺癥狀及心電圖變化

心臟康復(fù)中的運動處方指南對于心臟康復(fù)中運動處方的推薦Circulation,2012心臟康復(fù)中的運動處方個性化運動處方的制定：需整體評價每一名患者的病情，危險分層和自覺癥狀需包含以下幾個方面：1.運動強度2.運動持續(xù)時間3.運動頻率4.運動方式5.運動時監(jiān)測6.復(fù)查和變更AMI患者康復(fù)治療的分期心?；颊叩目祻?fù)治療包括兩個階段1.早期階段：又分為階段I和階段II階段I：急性期康復(fù)，在心肌梗死發(fā)病的急性期（12-48小時）就已開始，包括：規(guī)范藥物治療，防治后遺癥，提高運動耐量評估，改善精神狀態(tài)，患者教育和臨床評估階段II：恢復(fù)期康復(fù)，目標可以是住院病人或門診病人，包括一般素質(zhì)訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練2.晚期階段：階段III階段III：遠期恢復(fù)期康復(fù)，包括規(guī)范藥物治療，維持患者良好的精神和生理狀態(tài)，降低冠心病危險因素及指導(dǎo)健康生活方式階段I心梗后急性期康復(fù)入院后12-48小時開始，取決于心梗程度和患者病情入選標準：8小時內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌酶沒有進一步升高沒有明顯失代賞心衰（休息時呼吸困難伴濕性羅音）8小時內(nèi)無嚴重心律失?；蛐碾妶D改變階段I心梗后急性期康復(fù)目標：縮短住院時間，促進功能恢復(fù)，減少臥床不良影響，增加信心起始期：呼吸訓(xùn)練，放松訓(xùn)練，小肌群靜態(tài)運動維持期：大肌群靜態(tài)運動，坐立鍛煉，床邊行走4-6天后，視患者情況給予爬樓梯鍛煉運動試驗評估運動耐量，康復(fù)期間風(fēng)險評估管理階段II恢復(fù)期康復(fù)（住院或門診患者）在階段I結(jié)束后盡快開始，常常是心梗后2-3周階段II的持續(xù)時間根據(jù)患者病情略有不同：住院患者2-4周；門診患者4–12周包括各種運動項目，如健身車、步行、水中鍛煉等等，通常15-30分鐘一次，每周3-4次階段III遠期康復(fù)包括以上提到的運動項目需要達到前面提到的12項康復(fù)核心內(nèi)容急性心肌梗死介入或非介入治療重癥監(jiān)護治療無并發(fā)癥心梗有并發(fā)癥心梗院內(nèi)2-3天院內(nèi)4-7天院內(nèi)5-7天院內(nèi)10-14天階段I開始運動試驗風(fēng)險評估門診隨訪住院患者階段II開始運動試驗12周2-4周4-6周6-8周家庭康復(fù)嚴密監(jiān)測階段III開始心肌梗死后患者康復(fù)治療流程圖運動康復(fù)治療的禁忌癥2天內(nèi)的急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛失代償心衰靜息狀態(tài)下收縮壓>2