重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）

重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）第一章總則第一條為提升我市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范市級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱"市中醫(yī)質(zhì)控中心"）管理，促進醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化和持續(xù)改進，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》等，制定本辦法。第二條本辦法所稱市中醫(yī)質(zhì)控中心是指由重慶市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱"市衛(wèi)生健康委〃）確定的,對全市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制的機構(gòu)。市中醫(yī)質(zhì)控中心主要通過掛靠醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立，必要情況下可以由市衛(wèi)生健康委委托其他單位或組織承擔。第三條市衛(wèi)生健康委負責市中醫(yī)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理、考核，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需求，設(shè)置中醫(yī)專業(yè)、臨床專業(yè)、醫(yī)技專業(yè)等市中醫(yī)質(zhì)控中心。第四條市衛(wèi)生健康委將質(zhì)控結(jié)論作為各中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記、醫(yī)院等級評審、專業(yè)技術(shù)準入、?？圃u選等工作的重要參考。市中醫(yī)質(zhì)控中心受市衛(wèi)生健康委委托，負責本市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理。第五條各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門可參照本辦法設(shè)置相關(guān)專業(yè)的區(qū)（縣）級中醫(yī)質(zhì)控中心。第二章規(guī)劃設(shè)置第六條市衛(wèi)生健康委下設(shè)市中醫(yī)質(zhì)控中心管理辦公室（以下簡稱〃市中醫(yī)質(zhì)控辦"），負責市中醫(yī)質(zhì)控中心具體管理事務(wù)。第七條市中醫(yī)質(zhì)控中心采取自主申報、擇優(yōu)遴選的方式確定，原則上同一專業(yè)只設(shè)定一個市中醫(yī)質(zhì)控中心，部分特殊專業(yè)采取雙中心制。市衛(wèi)生健康委可根據(jù)國家質(zhì)控中心設(shè)立情況和質(zhì)控管理需要設(shè)置并適時增減質(zhì)控中心。符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)可以申報相關(guān)專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心，市中醫(yī)質(zhì)控中心所在醫(yī)療機構(gòu)為質(zhì)控中心'掛靠單位：（-）三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；所申請專業(yè)具有明顯優(yōu)勢且醫(yī)院綜合實力較強，專業(yè)學科帶頭人在全市具有較高學術(shù)地位和威望；（二）所申請專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標準等相關(guān)規(guī)章制度以及良好的質(zhì)量管理成效，兩年內(nèi)未發(fā)生二級（含）以上醫(yī)療事故；（三）所在單位高度重視市中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)，能為市中醫(yī)質(zhì)控中心提供辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費，配備必要的專（兼）職人員，有條件承擔相應(yīng)工作任務(wù)。第八條各市中醫(yī)質(zhì)控中心應(yīng)設(shè)置由10-20名專家組成的專家委員會，設(shè)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任各1人，副主任2-5名，秘書1-2名，質(zhì)控中心掛靠單位專家數(shù)原則上不超過質(zhì)控中心專家總數(shù)的60%（雙中心設(shè)置的，不超過70%）。市中醫(yī)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任由掛靠單位提出建議人選,報市衛(wèi)生健康委審核同意后聘任。副主任委員、委員由市中醫(yī)質(zhì)控中心主任提名選聘，并報市衛(wèi)生健康委備案。第九條專家委員會專家應(yīng)符合以下條件：（-）副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，年齡一般不超過60歲，有較強的事業(yè)心和責任感，能勝任本專業(yè)質(zhì)控工作，愿意為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展建言獻策；（二）熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理和中醫(yī)藥診療相關(guān)業(yè)務(wù)知識，能準確應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范開展評價督導等工作；（三）市中醫(yī)質(zhì)控中心主任原則上由該中心掛靠單位分管院長擔任；常務(wù)副主任由掛靠單位相關(guān)專業(yè)學科帶頭人擔任，原則上應(yīng)為正高級專業(yè)技術(shù)職稱，特殊專業(yè)可為副高級專業(yè)技術(shù)職稱。市中醫(yī)質(zhì)控中心為雙中心的，中心主任由排位第一的掛靠單位人員擔任，常務(wù)副主任設(shè)2人。第十條市中醫(yī)質(zhì)控中心設(shè)置申請應(yīng)當提交以下材料：（-）市中醫(yī)質(zhì)控中心申請書；（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復印件；（三）掛靠單位相關(guān)專業(yè)情況和質(zhì)控工作開展情況；（四）掛靠單位7寸承擔相關(guān)專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心的意見以及工作場所、設(shè)備和經(jīng)費保障等情況；（五）市中醫(yī)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任資質(zhì)條件,擬組建的專家委員會成員基本情況，負責具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質(zhì)條件；（六）本專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)的思路和工作規(guī)劃。第十一條市衛(wèi)生健康委負責對各單位提交的材料進行審核，必要時進行答辯和現(xiàn)場審核。經(jīng)綜合評判后對擬批準設(shè)置的市中醫(yī)質(zhì)控中心進行公示，公示無異議的，確定為該專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心。根據(jù)工作需要，市衛(wèi)生健康委可以適時對已設(shè)立的市中醫(yī)質(zhì)控中心進行撤銷、整合或重新遴選掛靠單位。第三章職能職責第十二條市中醫(yī)質(zhì)控辦設(shè)主任1名，并配備臨床醫(yī)學、中醫(yī)藥學或衛(wèi)生管理等相關(guān)專業(yè)專（兼）職工作人員。質(zhì)控辦主要工作職責是：（-）負責對市中醫(yī)質(zhì)控中心的管理、監(jiān)督和考核；（二）擬定年度工作計劃、督查方案，撰寫全市中醫(yī)質(zhì)控工作半年及年度總結(jié)；（三）定期匯總發(fā)布各市中醫(yī)質(zhì)控中心質(zhì)控簡訊，編撰、保存年度質(zhì)控報告；與本市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)建立聯(lián)動工作機制；（四）建立全市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息系統(tǒng)及檔案庫；（五）市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。第十三條市中醫(yī)質(zhì)控中心工作職責：（-）制定本專業(yè)質(zhì)控指標、標準和管理要求，報市中醫(yī)質(zhì)控辦審核后由市衛(wèi)生健康委發(fā)布；（二）擬定本專業(yè)質(zhì)控隊伍的發(fā)展規(guī)劃，指導各中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控工作，每年至少開展1次專項培訓I,培訓內(nèi)容包括本專業(yè)的質(zhì)控標準、質(zhì)控經(jīng)驗、薄弱環(huán)節(jié)、改進措施等；（三）制定本專業(yè)質(zhì)控計劃，開展質(zhì)控考核,出具年度質(zhì)控報告，撰寫并提交年度工作總結(jié)。對質(zhì)控存在問題的醫(yī)療機構(gòu)進行指導并追蹤落實，將發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形及時上報市中醫(yī)質(zhì)控辦。（四）定期收集、匯總、分析質(zhì)量管理相關(guān)指標數(shù)據(jù)，建立本專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫和中醫(yī)質(zhì)控檔案、臺賬等，形成質(zhì)控工作報告或簡訊；（五）對本專業(yè)各中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的新技術(shù)、新方法應(yīng)用開展專項督查，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行質(zhì)控，出具醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量督查報告；（六）對相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標準、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進行調(diào)研和論證，為政府部門決策提供依據(jù)；（七）承擔相應(yīng)專業(yè)全市中醫(yī)醫(yī)院臨床及中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓進修學習任務(wù)。（A）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。第十四條市中醫(yī)質(zhì)控中心主任職責：（-）組織本專業(yè)質(zhì)量控制的日常管理工作；（二）組織本專業(yè)質(zhì)控工作人員理論學習，貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、技術(shù)指南和標準；（三）組織本專業(yè)質(zhì)控專家制訂醫(yī)療質(zhì)量考核標準、督查工作方案、年度工作計劃和質(zhì)控中心工作規(guī)劃；（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價,并對質(zhì)控信息的真實性進行抽查復核；（五）定期向市中醫(yī)質(zhì)控辦報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；（六）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他事項。第十五條各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、各中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人擔任質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員，負責與相關(guān)專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心的溝通聯(lián)系和本轄區(qū)、本單位的質(zhì)控管理工作。各醫(yī)療機構(gòu)要按照質(zhì)控中心的要求，做好質(zhì)控和數(shù)據(jù)填報工作。第四章運行考核第十六條市中醫(yī)質(zhì)控中心實行主任負責制，依托專家委員會對質(zhì)控中心的工作提供技術(shù)支持，參與本專業(yè)質(zhì)控決策和具體質(zhì)控工作。市中醫(yī)質(zhì)控中心不刻章、代章、印制紅頭發(fā)文稿紙，由掛靠單位代章。第十七條市中醫(yī)質(zhì)控中心每年1月底向市衛(wèi)生健康委報本年度工作總結(jié)及下年度工作計劃，經(jīng)審核后按計劃開展年度質(zhì)控工作。每年年底出具質(zhì)控報告告知醫(yī)療機構(gòu)，同時書面報送市中醫(yī)質(zhì)控辦。第十八條市中醫(yī)質(zhì)控中心使用醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)當向市中醫(yī)質(zhì)控辦提交使用需求申請，經(jīng)市衛(wèi)生健康委審核同意后在規(guī)定范圍內(nèi)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，不得用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究。發(fā)表文章、著作等成果應(yīng)當注明數(shù)據(jù)來源，將市中醫(yī)質(zhì)控中心作為第一單位。各市中醫(yī)質(zhì)控中心要加強對質(zhì)控報告和數(shù)據(jù)安全的管理，落實數(shù)據(jù)資源安全責任制，掛靠單位主要負責人是數(shù)據(jù)資源安全管理工作第一責任人。第十九條市衛(wèi)生健康委對市中醫(yī)質(zhì)控中心、質(zhì)控中心主任及成員實行年度考核及動態(tài)管理。（-）市中醫(yī)質(zhì)控中心和主任每屆聘期4年，原則上連任不超過兩屆,聘期內(nèi)每年均進行年度考核；（二）市中醫(yī)質(zhì)控中心和主任在聘期內(nèi)累計兩年考核不合格，予以解聘并重新遴選；（三）4年聘期屆滿后，市衛(wèi)生健康委根據(jù)聘期內(nèi)年度考核情況和工作效果決定是否重新遴選市中醫(yī)質(zhì)控中心掛靠單位及主任；兩屆聘期屆滿后，原則上重新遴選市中醫(yī)質(zhì)控中心及主任；（四）市中醫(yī)質(zhì)控中心主任在聘期內(nèi)如因工作調(diào)動等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦,按程序報市中醫(yī)質(zhì)控辦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意，直至本屆聘期結(jié)束后重新遴選;（五）各市中醫(yī)質(zhì)控中心主任可根據(jù)工作需要對質(zhì)控中心成員進行調(diào)整，調(diào)整后人員報市衛(wèi)生健康委備案；（六）市衛(wèi)生健康委可根據(jù)市中醫(yī)質(zhì)控中心實際運行1W況，在聘期內(nèi)或聘期屆滿后適時調(diào)整相關(guān)專業(yè)市中醫(yī)質(zhì)控中心和中心主任。第二十條如市中醫(yī)質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格。（-）國家有發(fā)布行業(yè)質(zhì)控標準的情況下，未組織落實國家質(zhì)控標準；國家暫未發(fā)布行業(yè)質(zhì)控標準的情況下，未制訂行業(yè)質(zhì)控標準；（二）未按照質(zhì)控工作計劃完成工作任務(wù)，無正當理由不參加年度考核；（三）市中醫(yī)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀，受到行政處罰；（四）掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生二級（含）以上醫(yī)療事故；（五）掛靠單位不能按規(guī)定支持質(zhì)控中心工作或匹配的專項經(jīng)費不能及時至I」位；（六）市衛(wèi)生健康委認定為未履職盡責的其他情形。第二十一條市衛(wèi)生健康委對年度考核排名靠前的市中醫(yī)質(zhì)控中心予以通報表揚、經(jīng)費傾斜等獎勵，對年度考核不合格的市中醫(yī)質(zhì)控中心根據(jù)具體情況，給予通報、責令限