起搏器新進展

起搏器新進展南華附一心內(nèi)科王剛

副主任2Hyman在1932年設(shè)計制作了一臺由發(fā)條驅(qū)動的電脈沖發(fā)生器美敦力公司1968年出產(chǎn)的植入式起搏器美敦力公司1957年研制的全球第一臺便攜式體外起搏器采用電子管制做的體外起搏器起搏器的歷史起搏器的歷史一：體積越來越?。耗z囊大小二：功能越來越強：全自動化三：電量越來越大：最長15年治療緩慢心律失常治療房性心律失常治療室性心律失常治療心臟功能衰竭心臟起搏術(shù)

1960-80s，頻率應(yīng)答和雙腔心臟起搏器(PM)1980s，植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）1999，心臟再同步起搏器（CRT）2000s，遠程監(jiān)控管理系統(tǒng)（CareLink）2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan）將來，無導線心臟起搏器(LeadlessPM)CIED發(fā)展史（CardiacImplantableElectronicDevice）起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥緩慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭1、竇房結(jié)功能障礙病竇綜合征竇性心動過緩竇性停搏(SAblock)竇房阻滯慢快綜合征約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時性功能不全定義：

病人在日?；顒?運動情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng),即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加。診斷標準:

運動時最快心率<預測值(220-年齡)的80%

運動時最大心率<120次/分(輕),<110(中),<100(重)24小時Hotel報告最高心率<100變時性功能不全竇房結(jié)功能障礙患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、有癥狀心動過緩的竇房結(jié)功能障礙（包括頻發(fā)性竇停）（C）2、有癥狀的變時性功能不全（C）3、由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀（C）IIa1、竇房結(jié)功能功能障礙導致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論是否記錄到心動過緩的證據(jù)（C）2、有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（C）IIb1、清醒狀態(tài)下心率<40bpm，但癥狀輕微（C）III1、無癥狀的竇房結(jié)功能障礙（C）2、有癥狀，但已證實并非竇性心動過緩引起（C）3、有癥狀，但是由非必需的藥物治療導致（C）2、成人獲得性房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常（C）。2、長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬铮撍幬镉挚蓪е垄蠖華VB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者（C）。3、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有≥3秒的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在竇房結(jié)以下者（C）。4、清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多≥

5秒的長間歇（C）。2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I5、導管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。6、心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。7、神經(jīng)肌肉疾病導致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的癥狀（B）。8、伴有心動過緩癥狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位（B）。9、任何阻滯部位的無癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者（B）。10、無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（C）。2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIa1、成人無癥狀的持續(xù)性Ⅲ度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心臟增大（C）。2、電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性Ⅱ度AVB（B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學表現(xiàn)（B）。4、無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為Ⅰ類（見“慢性雙分支阻滯”）（B）。2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIb1、神經(jīng)肌源性疾病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會進一步進展者（B）。2、某種藥物或藥物中毒導致的AVB，但停藥后可改善者（B）。2、房室傳導阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證III1、無癥狀的Ⅰ度AVB2、發(fā)生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內(nèi)或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（證據(jù)水平：C）（35）。3、可以自行恢復且不會再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導致的低氧）（證據(jù)水平：B）。3、慢性雙分支和三分支阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、伴有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滯（C）。IIa1、雖未證實暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起（B）。2、雖無臨床癥狀,但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms（B）3、電生理檢查時,由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯（B）IIb神經(jīng)肌肉性疾病導致的雙分支或任何分支阻滯，無論有無癥狀(C)III1、不伴AVB和癥狀的分支阻滯（B）。2、伴有I度AVB的分支阻滯,但無臨床癥狀者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建議類別適應(yīng)證I1、ST段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的II度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的III度房室阻滯（B）2、房室結(jié)以下的一過性高II度或III度房室阻滯，伴有束支阻滯。若阻滯部位不明確應(yīng)行電生理檢查（B）3、持續(xù)性和癥狀性的II度或III度房室阻滯患者（C）IIa無IIb房室結(jié)水平的持續(xù)性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯，無論有無癥狀(B）III1、不伴室內(nèi)傳導障礙的一過性房室阻滯（B）。2、僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯（B）。3、不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（B）4、合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)I度房室阻滯（B）4、與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導阻滯1、急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)癥在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。2、與其他永久性心臟起搏適應(yīng)癥不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對需要臨時起搏治療者并不意味著將來一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠期預后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加。4、對近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分數(shù)（LVEF<0.35）且有永久起搏適應(yīng)癥的患者，如果LVEF預期不能改善，應(yīng)當考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）、無除顫功能的心臟再同步治療（CRT）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。5、頸動脈竇過敏因頸動脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動脈竇過敏綜合癥。這個綜合可表現(xiàn)為：

1、心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導致的竇性心動過緩或房室阻滯，或兩者兼有；

2、血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低導致的血管擴張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無關(guān)；

3、混合型，同時合并心臟和血管抑制反應(yīng)。對單純心臟抑制反射的頸動脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效改善癥狀；對兼有心臟和血管反射的患者，在行起搏器治療前必須謹慎考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。

4、神經(jīng)介導性反應(yīng)所致暈厥（占10-40%）,血管迷走性暈厥是最常見的一種臨床表現(xiàn)，心臟起搏治療有爭議。5、頸動脈竇過敏綜合癥和神經(jīng)介導性暈厥類別適應(yīng)證I反復發(fā)作的有頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏>3秒所致的暈厥（C）。IIa反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏>3秒（C）IIb明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩（B）。III1、頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（C）。2、場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（C）。

6、心臟移植后的永久起搏建議類別

適應(yīng)證I1，預計難以恢復的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入I類指征的患者（證據(jù)水平：C）IIb1，心臟移植術(shù)后，相對的心動過緩時間延長或反復發(fā)生，影響其恢復和出院（證據(jù)水平：C）2，心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒有記錄到心動過緩（證據(jù)水平：C）其它7、心動過速自動檢測和起搏治療預防心動過速8、肥厚型心肌病9、CRT與嚴重心功能不全患者緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥小結(jié)1、傳導系統(tǒng)病變：與癥狀關(guān)聯(lián)2、傳導系統(tǒng)病變：無癥狀清醒時心率≤40次/分心臟停搏≥3秒心臟的傳導系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)希氏束浦肯野纖維生理性起搏生理性起搏是指人工心臟起搏器在保證患者基本心率的同時,通過起搏器不同類型、各種起搏方式、電極導管的各種位置、不同間期的計算方法,獲得各心腔之間最好的同步性、最理想的電生理穩(wěn)定性、最佳的心輸出量,保證起搏節(jié)律及血流動力學效果最大程度地近似心臟的正常生理狀態(tài)。生理性起搏已經(jīng)經(jīng)歷了房室同步起搏、變時性起搏、心室同步起搏3個歷史階段。從生理性起搏獲得血液動力學益處80S-90S初90S中90S后現(xiàn)在房室同步性生理起搏概念的延展第一階段VVI

DDDDDD起搏器優(yōu)于VVI的原因

左房輔助泵作用達到最佳狀態(tài)，改善左室前負荷正常人，心房的輔助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要生理起搏概念的延展收縮期舒張期心房輔助泵從生理性起搏獲得血液動力學益處80S-90S初90S中90S后現(xiàn)在房室同步性變時性生理起搏概念的延展第二階段1986DDDDDDR傳統(tǒng)的生理起搏概念房室順序頻率應(yīng)答R在長達20年的時間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最生理化的起搏器右室心尖部起搏弊端無可爭議右室心尖部起搏已被廣泛認為并非理想永久起搏位點1；右室心尖部起搏會引起：

右室功能減低2、3，

二尖瓣功能減低4，

致心律失常作用5，

增加死亡率6；右室選擇部位起搏可以避免左室功能減退。7從生理性起搏獲得血液動力學益處80S-90S初90S中90S后現(xiàn)在房室同步性變時性心室同步性生理起搏概念的延展第三階段1、減少心室不同步性的右室起搏（起搏器自動化）DDD+房室結(jié)優(yōu)先功能AV間期固定滯后AV間期固定時間搜索AV間期動態(tài)滯后AAI+DDD模式轉(zhuǎn)換AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏希氏束起搏等CRT心室同步性起搏生理起搏概念的延展心室右室流出道(RVOT)室間隔希氏束/希氏束旁何處起搏—追求更好的起搏位點心房雙心房（高位房間隔+冠狀竇內(nèi)）右房雙部位（高位房間隔+冠狀竇口）房間隔右房高位間隔右房低位間隔右心耳RVOT間隔心尖起搏電極導線的分類按照固定方式分為：被動電極，主動電極4574,40745076,5086,3830

主動固定導線和輸送鞘心臟再同步療法（三腔起搏器）比傳統(tǒng)的雙腔起搏器多植入一根左心室電極在冠狀靜脈血管中，人為的同步左右心室收縮。CRT心臟再同步治療(Cardiac

Resynchronization

Therapy)右房電極導線右室電極導線左室電極導線CRT-PCRT-DCRT的基本功能再同步化治療確保雙心室同步起搏多功能優(yōu)化雙心室起搏心房、心室的節(jié)律管理抗緩慢性心律失常治療檢測抑制快速性心律失常心衰管理評估心衰狀況了解趨勢信息心臟再同步療法效果—逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)左側(cè)圖片是植入后3天胸片,右側(cè)是植入后3個月的圖片注意：心臟明顯縮小2009年中國心臟再同步治療慢性心衰治療的建議I類適應(yīng)證同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在III級或不必臥床的IV級LVEF≤35%竇性心律QRS≥120msIIa類適應(yīng)證慢性心房顫動患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）LVEF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏器適應(yīng)證并預期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上LVEF≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴大及NYHA心功能III級及以上充分藥物治療后NYHA心功能分級II級，LVEF≤35%，QRS波時限≥120ms2009年中國心臟再同步治療慢性心衰治療的建議ICD–抗室性心動過速治療ICD是什么?ICD是植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器的簡稱一種植入上胸部的小型自動除顫器，能隨時處于待命狀態(tài)當監(jiān)測到致命的室性心律失常后，即刻發(fā)放治療，使心律恢復正常ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室性心動過速或室顫ICD快速識別并發(fā)放治療心臟恢復正常節(jié)律通過電極導線通過電極導線整個過程一般僅需10秒左右心室顫動ICD發(fā)放電擊治療心臟恢復正常節(jié)律VT/VF的治療方式ATP：超速起搏CV：心律轉(zhuǎn)復Shock：電擊VTVTVFACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ICDI類建議:非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學是否穩(wěn)定。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫。心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級。NYHA心功能II或III級，LVEF＜35%的非缺血性心肌病患者。心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發(fā)室顫或持續(xù)室速。ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ICDIIa類建議:原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病。心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速。肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素。致心律失常性右室發(fā)育不良/