應用干細胞技術治療糖尿病足

應用干細胞技術治療糖尿病足第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日富血小板血漿（platelet-richplasma,PRP）是通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物，其血小板數目比全血中數目高3倍以上。“個體化治療”和“生物治療”時代已經來臨，醫(yī)學發(fā)展逐步邁入到再生醫(yī)學階段。醫(yī)學發(fā)展趨勢?切除（Resection）?修復（Repair）?替代（Replacement）?再生（Regenerative）外科學發(fā)展第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日應用體內組織再生的理論、技術和外科操作，促進損傷的組織和器官生理性修復，從而實現其再生及功能重建。包含組織工程、細胞治療、細胞因子技術、基因治療、微生態(tài)治療等。再生醫(yī)學第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日是基于細胞、生長因子、纖維蛋白等生物活性物質，利用人體適宜的局部微環(huán)境啟動自生的再生程序，使創(chuàng)傷或衰竭的組織體內原位修復，恢復其結構與功能。原位組織再生技術第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一種：外周血富血小板血漿(PRP)，PLT+WBC+FB自體條件血漿(ACP)，PLT+FB第二種：骨髓血骨髓穿刺細胞濃縮液(BMAC)骨髓間充質干細胞(BMSC)第三種：組織細胞及干細胞透明軟骨細胞、半月板軟骨細胞肌腱細胞、脂肪細胞，各種組織來源的干細胞生物活性物質來源第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日著名的生物學家E.BWilson曾經說過:“所有生物學的答案最終都要到細胞中去尋找，因為所有生物體都是，或曾經是一個細胞。”對細胞的認識人體是由400萬億到600萬億個細胞所組成，共200多種。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日功能細胞：人體的各種各樣的生理活動就是功能細胞生命活動的體現。如心肌細胞、神經細胞等，其功能完整、活躍，是我們年輕、健康和富有活力的保障。干細胞：細胞同人一樣，也會死亡。正常的細胞凋亡和外界因素導致的細胞壞死，都會使人體每天損失大量的功能細胞，這就需要另一類細胞來新生出功能細胞來代替凋亡和壞死的細胞，這就是干細胞。兩大類細胞干細胞是生命的起源，是維持人體動態(tài)平衡的種子細胞，他能體現出生命發(fā)育、成熟、衰老的不同階段。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日人體各個組織器官當中都有干細胞的存在，他們的數量和質量決定了組織器官的功能狀態(tài)。干細胞也是生命體，他們的生命過程也是按照發(fā)生、發(fā)育、成熟、衰老和死亡的自然規(guī)律進行的，隨著年齡的增長，體內干細胞的數量和質量也在逐漸下降，無法按照機體的需求，新生出年輕、健康的細胞，替換組織中衰老病變的細胞，最終反應出人的衰老和疾病。細胞與機體的關系所以恢復體內活躍干細胞的數量，是抑制衰老、預防治療各種疾病的關鍵。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日干細胞——人類與疾病抗爭中最幸運的發(fā)現干細胞技術最顯著的作用：能再造一種全新的、正常的甚至更年輕的細胞、組織或器官。內群細胞受精卵成人胚胎囊胚全能干細胞

原生殖細胞胚胎干細胞成體干細胞第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日根據其分化潛能大小，干細胞可分為：全能干細胞多能干細胞專（單）能干細胞胚胎干細胞成體干細胞誘導多能干細胞（IPS）干細胞的分類根據干細胞的來源，干細胞可分為：第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日成體干細胞存在于成人的各種已經分化組織中的未分化細胞，這種細胞能夠自我更新并且能夠特化形成組成該類型組織的細胞，參與組織更新、創(chuàng)傷修復等過程。它能進行“橫向分化”，即由一種組織的成體干細胞分化成其它組織細胞。成體干細胞的臨床應用現狀目前研究較多的成體干細胞有：神經干細胞、造血干細胞、間充質干細胞、表皮干細胞、肝干細胞、胰腺干細胞、心肌干細胞、視網膜干細胞、角膜干細胞和內皮祖細胞等。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日幾種臨床常用干細胞目前臨床應用的干細胞臍血干細胞臍帶干細胞骨髓干細胞神經干細胞第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

臍血干細胞（單個核細胞）臍血單個核細胞幾種臨床常用干細胞第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

臍血干細胞（單個核細胞）目前我們臨床上治療各種損傷性、退行性疾病應用最多的干細胞類型。臍血干細胞的優(yōu)點：臍帶血來源豐富，易于獲得；取血時對于母體和嬰兒均無痛苦；體外細胞分離技術比較成熟；具有免疫逃逸能力，輸注后免疫排斥反應的發(fā)生率低；臍血中含各種多潛能干細胞如造血干細胞、間充質干細胞、內皮祖細胞，具有較強的增殖分化的能力；臍血中各種病毒感染的幾率小。幾種臨床常用干細胞第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

臍帶干細胞（間充質干細胞）臍帶間充質干細胞幾種臨床常用干細胞第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

臍帶干細胞（間充質干細胞）①

取材方便，來源廣泛，易于收集、保存、冷凍，不受倫理、道德及法律方面的爭論與限制；②

相對純凈，與干細胞輸注相關的病毒和病原微生物感染率遠低于骨髓移植；③含量豐富，較為原始，分化能力強，在體外進行分離、培養(yǎng)，擴增迅速，且生物性能穩(wěn)定，多次傳代擴增仍能保持旺盛功能；④

具有集落刺激能力，并且含有高水平的幾種生長因子，包括IGF-1、IGF-BP、EGF、TGFα

⑤免疫原性低，是一類免疫缺陷細胞，不須經過嚴格配對使用，異體移植無免疫排斥反應或反應較弱；⑥

具有跨胚層向多組織細胞分化的潛能和自我更新的高增殖能力。幾種臨床常用干細胞第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日骨髓干細胞幾種臨床常用干細胞第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日

骨髓干細胞①取材困難，對病人造成的痛苦大,供者難以接受；②獲取細胞來源于自體，來源受到限制；③隨著年齡的老化，骨髓來源MSCs數量及增殖分化潛力顯著下降，越小越好；

④存在病毒感染的潛在危險。①來源豐富，不受倫理、道德及法律方面的爭論與限制；②自體應用無免疫排斥反應優(yōu)點缺點幾種臨床常用干細胞第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日干細胞與再生醫(yī)學根據PUBMED和HIGHWIREPRESS兩大權威數據庫（1980-2008）的數據顯示，近年來干細胞論文數量高速增長，名列醫(yī)學領域前茅。PUBMED數據庫干細胞文章數量《SCIENCE》于1999年，2000年，2007年，2008年及《時代》于2007、2008年多次將干細胞技術評為世界十大科學成就之一?！t(yī)學的第二次革命（以抗生素為代表的藥物治療和手術治療）——軍事醫(yī)學科學研究熱點——生物醫(yī)學領域發(fā)展最快的領域第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日我國最新政策出臺第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日我國最新政策出臺第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日國家衛(wèi)計委官方備案的干細胞臨床研究項目共計13個1、臍帶間充質干細胞移植治療狼瘡性腎炎的臨床研究；2、自體外周血干細胞治療糖尿病性皮膚病的臨床研究；3、臍帶間充質干細胞/神經干細胞治療小兒腦性癱瘓的臨床研究；4、臍帶間充質干細胞聯合臍血干細胞治療外傷性脊髓損傷；5、臍帶間充質干細胞聯合臍血干細胞治療脊髓小腦性共濟失調；6、臨床級人胚胎干細胞來源的神經前體細胞治療帕金森??；7、臨床級人胚胎干細胞來源的視網膜色素上皮細胞治療視網膜色素變性；8、臨床級人胚胎干細胞來源的視網膜色素上皮細胞治療干性年齡相關性黃斑變性；9、自體骨髓“間充質干細胞心梗注射液”移植治療急性心肌梗死的隨機雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗；10、人自體支氣管基底層細胞治療間質性肺病臨床研究；11、人臍帶間充質干細胞治療心衰的臨床研究；12、評價異體脂肪來源間充質祖細胞治療膝骨關節(jié)炎安全性和有效性的單中心、隨機、雙盲的Ⅰ期臨床研究；13、臍帶源間充質干細胞治療視神經脊髓炎譜系疾病的前瞻性多中心隨機對照研究。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，發(fā)病機制為：糖尿病下肢大血管、小血管和微血管病變；末梢神經病變；機械性足部外傷合并感染。糖尿病足第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日符合糖尿病診斷標準肢體冷感患肢靜息痛有間歇性跛行患足有胼胝、破潰、潰瘍，嚴重者累及骨組織存在足部或下肢感覺，包括溫度覺、痛覺和震顫覺的異常，和神經傳導速度的異常足背動脈搏動減弱，踝肱比ABI小于1，超聲多普勒檢查發(fā)現血管硬化，且常伴有狹窄經皮氧分壓測定，足背部經皮氧分壓小于4Kpa核磁共振血管造影、選擇性血管造影顯示動脈血管狹窄X線片觀察有無骨組織感染、骨髓炎糖尿病足診斷依據第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日0級無潰瘍；1級潰瘍局限于皮膚；2級潰瘍深達筋膜；3級潰瘍累骨質，可伴有骨髓炎；4級出現干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩組織炎；5級組織廣泛壞死。Wagner分級第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日包括藥物治療、介入治療和干細胞治療。藥物治療選擇包括擴血管、抗凝藥和營養(yǎng)神經等，但是療效有限。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法。但目前仍存在術后再狹窄的問題，且因為糖尿病本身的原因，其術后再狹窄的概率較非糖尿病患者高，同時小動脈和微循環(huán)病變無法用導管、導絲解決，且腎功能不全的患者慎用，從而限制了臨床應用。糖尿病足的治療手段第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日日本首先成功應用自體骨髓單個核細胞治療下肢缺血性疾病。國內外相繼開展干細胞治療糖尿病足，國內有數百家醫(yī)院開展過這項工作。技術成熟，療效肯定。將分離出的干細胞注射到糖尿病足患者的缺血肢體。臍帶血干細胞治療能供給血管新生因子、造血干細胞和細胞因子，以促進新生血管、側枝循環(huán)的形成。干細胞技術治療糖尿病足第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日血管介入治療病變部位直接注射靜脈輸注治療體腔輸入治療（如：中央腦室，蛛網膜下腔注射）干細胞治療的途徑第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日血管介入治療第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日病變部位直接注射第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日體腔輸入治療第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日靜脈輸注治療第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第一種為缺血肢體局部肌肉內多點注射第二種為缺血肢體動脈腔內注射第三種為前2種方法同時移植或者先后進行糖尿病足干細胞治療方式第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日有糖尿病史，出現單側或雙側足部疼痛，尤其是靜息痛或間歇性跛行，經相關檢查確診，除外其他病因，均為適應癥；無嚴重的局部和全身的感染；患者知情且同意；無嚴重的其他組織器官合并癥；無干細胞治療的禁忌癥：如高度過敏體質；休克、全身衰竭等垂危情況；惡性腫瘤晚期；凝血功能障礙性疾病，如血友病等。適應癥第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查完備：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質、血脂、免疫十項、凝血功能等；測定經皮氧分壓、踝肱比；核磁共振血管造影；心電圖；局部或全身感染的患者，應抗感染治療直至感染完全好轉；徹底清理有壞死變性的組織。治療前準備第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日硬膜外麻醉或者腰麻；將治療肢體，由近端致遠端，用碘伏消毒三遍，用雙氧水沖洗有潰瘍的肢體部分三遍，鋪無菌巾，并用無菌巾包裹有潰瘍的肢體部分；將干細胞懸液多點注射到病變下肢，注意每點注射，各點間距約3cm×3cm，肌肉組織豐富的部位可以分層注射。操作過程第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日典型病例男性患者，64歲，有高血壓病史3年，否認其他慢性病史。自三月前出現左足第三足趾皮膚青紫、麻木且伴有疼痛入院，經相關檢查后確診為“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病大血管病變、糖尿病神經病變、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病”。經控制血糖、血壓、擴管、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療，血糖及血壓控制尚可，但足趾疼痛不能緩解，每日需注射鎮(zhèn)痛藥物，且肢端皮膚青紫進一步加重，逐漸出現足趾軟組織潰爛、壞死。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日進行臍血干細胞局部注射治療+靜脈輸注治療第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中及術后恢復情況手術順利，術中及術后均未出現發(fā)熱、頭暈、心慌、惡心等不良反應。術后患者足趾疼痛明顯緩解，皮膚及軟組織破潰處逐漸愈合，左側足背軟組織紅腫消退，