抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則

二OO五年十月《本院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》

本院2004年臨床常見(jiàn)菌株及推薦使用抗微生物藥物(1)序臨床常見(jiàn)菌株本院提供參考使用抗微生物藥物1白假絲酵母菌制霉菌素、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶酮康唑、咪康唑、氟康唑2大腸埃希氏菌頭孢吡肟、頭孢他定、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢噻肟、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦3肺炎克雷伯氏菌阿米卡星、亞胺培南、頭孢替坦、美羅培南中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理本院2004年臨床常見(jiàn)菌株及推薦使用抗微生物藥物序臨床常見(jiàn)菌株本院提供參考使用抗微生物藥物4陰溝腸桿菌亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星5糞腸球菌D呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、青霉素G6嗜麥芽窄食單胞菌復(fù)方新諾明中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理本院2004年臨床常見(jiàn)菌株及推薦使用抗微生物藥物序臨床常見(jiàn)菌株本院提供參考使用抗微生物藥物7熱帶假絲酵母菌兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑8表皮葡萄球菌呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、β-內(nèi)酰胺酶、四環(huán)素9近平滑假絲酵母菌5-氟胞嘧啶、兩性霉素-B、制霉菌素、酮康唑、咪康唑中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《指導(dǎo)原則》起草經(jīng)過(guò)起始時(shí)間：2001年11月參與單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司、總后衛(wèi)生部藥品器材局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司、

中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥事管理專業(yè)委員會(huì)。參與人員：臨床感染病學(xué)、呼吸病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、皮膚病學(xué)、眼科學(xué)、口腔科學(xué)、藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、管理學(xué)和法學(xué)專家《指導(dǎo)原則》（上報(bào)稿）：2003年8月《指導(dǎo)原則》（修訂稿）：2004年5月頒布實(shí)施：2004年9月中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《指導(dǎo)原則》起草背景細(xì)菌耐藥性↑毒副反應(yīng)↑：菌群失調(diào)、二重感染、院內(nèi)感染、

過(guò)敏反應(yīng)、器官毒性治療失敗，經(jīng)濟(jì)損失↑醫(yī)藥資源浪費(fèi)WHO2000年“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略”要求國(guó)際藥物政策成功經(jīng)驗(yàn)中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容

前言抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則1.治療性應(yīng)用：1）診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用2）查明病原體，根據(jù)類別及藥敏選用3）按抗菌藥抗菌特點(diǎn)及體內(nèi)特點(diǎn)選用4）綜合病情、病原菌、抗菌藥特點(diǎn)制定方

案。2.預(yù)防性應(yīng)用：1）內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥2）外科手術(shù)預(yù)防用藥中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理3.特殊病理、生理狀況下的應(yīng)用：

腎功能衰退肝功能衰退老年人新生兒妊娠期哺乳期中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1)分級(jí)管理原則:根據(jù)《指導(dǎo)原則》的分級(jí)原則，結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服頭孢菌素，沿用的大環(huán)內(nèi)酯類，一代、二代、舊的三代喹諾酮類，部分氨基糖苷類。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面有一定局限性，不宜作為非限制藥物使用。如：含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，三代頭孢菌素、新型大環(huán)內(nèi)酯類，新的三代、四代喹諾酮類，抗真菌藥等。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要高度重視，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴者。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2)分級(jí)管理辦法:輕度及局部感染:非限制使用嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染等：限制使用從嚴(yán)控制特殊使用的抗菌藥物開(kāi)方醫(yī)師的限制：應(yīng)用限制使用抗菌藥物，具主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師簽字確認(rèn)。應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，具高級(jí)專業(yè)職稱醫(yī)師簽字確認(rèn)。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

三、規(guī)定了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)包括青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類喹諾酮類

抗真菌藥

共19類目前臨床應(yīng)用最廣、最多的抗菌藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療急性細(xì)菌性上下呼吸道感染急性感染性腹瀉敗血癥社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性肺炎等40種感染的癥狀、治療原則、病原治療的詳細(xì)內(nèi)容。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理外科感染病原菌學(xué)

大組構(gòu)成的報(bào)告不多，有限的資料報(bào)導(dǎo)：最為常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單孢菌，分別占全部分離菌的15％～19％，三者合計(jì)，占全部病原菌的50％。其它較長(zhǎng)見(jiàn)的細(xì)菌包括腸桿菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌?？傮w而言，陰性菌占60～65％，陽(yáng)性菌占30％～35％。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：

中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口腔部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)抗創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。

可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。

對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類手術(shù)最易引起的

病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)類型可能病原菌預(yù)防用藥選擇頭頸外、血管外、乳房、心臟等金葡、凝固酶陰性的葡萄球菌第一代頭孢為主，＋頭孢呋辛、頭孢曲松胸（食管、肺）金葡、凝固酶陰性的葡萄球菌、肺炎球菌、革蘭氏陰性桿菌第一代頭孢為主，頭孢呋辛、頭孢曲松胃、十二指腸革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌、厭氧菌第二代頭孢＋甲硝唑泌尿道革蘭氏陰性桿菌頭孢呋辛、環(huán)丙沙星

婦科陰性桿菌、腸球菌、厭氧菌頭孢呋辛、頭孢曲松、噻肟＋甲硝唑中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理預(yù)防用抗生素選擇的歸納考慮因素：常見(jiàn)病原菌、切口類別、病人有無(wú)易感因素原則上應(yīng)選擇廣譜、高效、能覆蓋大多數(shù)病原菌的抗菌藥物。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理選擇因素：①頭頸、血管、四肢軟組織等，主要感染原為葡萄球菌，一般首選第一代頭孢。②進(jìn)入腹部、盆腔臟器的手術(shù)，主要感染原為革蘭氏陰性桿菌，多用第二、三代頭孢。③下消化道、婦科、經(jīng)口咽部粘膜的頭頸手術(shù)，有厭氧菌感染，需同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌，多選用二、三代頭孢＋針對(duì)厭氧菌的甲硝唑或同時(shí)具有抗厭氧菌的哌拉西林。④肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，針對(duì)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，可考慮選擇在肝、膽組織或膽汁中有較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理選擇因素：⑤青霉素過(guò)敏不宜選用頭孢時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)陰性桿菌可選用氨曲南。⑥一般不主張把氨基糖苷、萬(wàn)古霉素作為預(yù)防用藥。⑦經(jīng)驗(yàn)治療中：

β-內(nèi)酰胺類殺菌作用有時(shí)間依賴型，用藥間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，中度：q8h，重度：q4h。

喹諾酮類或氨基糖苷類：殺菌作用濃度依賴型，具較長(zhǎng)的抗菌效應(yīng)，集中給藥更為合理。⑧重癥感染：“重拳出擊，全面覆蓋”：第三、四代頭孢、添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素、喹諾酮類、碳青霉烯類。

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則

(暫行)

根據(jù)：衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目的：提高控制感染治療水平，保障患者用藥安

全及減少細(xì)菌耐藥性中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一、抗菌新藥物的申請(qǐng)進(jìn)藥程序

1．抗菌藥物的引進(jìn)分為新型抗菌藥物和新品種抗菌藥物兩類型。新型抗菌藥物是指我院未曾使用過(guò)的抗菌藥物，包含不同組方的復(fù)方抗菌藥物；新品種抗菌藥物我院已用過(guò)或現(xiàn)用的品種通用名相同，但規(guī)格、生產(chǎn)商、劑型不同的抗菌藥物。2．新抗菌藥物的引進(jìn)必須由使用科室副主任醫(yī)師以上人員填寫(xiě)新藥申請(qǐng)單，由科核心組討論通過(guò)，經(jīng)科主任簽名。

中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理二、抗菌藥物分級(jí)管理（一）管理與督查1．醫(yī)院成立“控感管理委員會(huì)”，職責(zé)為：（1）監(jiān)督全院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度的執(zhí)行；（2）組織全院進(jìn)行合理使用抗菌藥物的教育與培訓(xùn)，督導(dǎo)全院臨床合理使用抗菌藥物工作；（3）依據(jù)《指導(dǎo)原則》，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）分級(jí)根據(jù)《指導(dǎo)原則》的分級(jí)原則，結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及廣州地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面有一定局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要高度重視，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴者。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理外科手術(shù)預(yù)防用藥1.預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔-污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1)清潔手術(shù)

2)清潔-污染手術(shù)3)污染手術(shù)3.預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4管理辦法1．臨床選用抗菌藥物時(shí)：（1）應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，同時(shí)結(jié)合腫瘤病人的感染特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，應(yīng)依據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及醫(yī)院感染辦每季度發(fā)布的細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)（細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果），處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名同意，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用特殊應(yīng)用類別的抗菌藥物，但僅限于1天用量。本細(xì)則由藥事管理委員會(huì)、控感委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中大附院參照衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)

（草案）》判定：

本院抽查了I類清潔切口:甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)出院病歷各5份。此10例患者肝腎功能正常，均沒(méi)有感染高危因素。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）1例患者沒(méi)有使用抗菌藥物，5例患者預(yù)防性使用抗菌

藥物，4例患者術(shù)后體溫升高使用抗菌藥物；（二）預(yù)防性使用抗菌藥物：1例患者選用第二代頭孢，2例

患者選用第三代頭孢，1例患者術(shù)前選用喹諾酮類，

術(shù)后選用第二代頭孢；（三）2例患者聯(lián)合使用抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用缺乏明確的用

藥指征；（四）沒(méi)有明顯的配伍禁忌、藥物相互作用和重復(fù)用藥情況；（五）用藥間隔基本合理；（六）用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，預(yù)防性使用抗菌藥物到出院還繼續(xù)帶

3～6天的口服藥（4例）。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗菌藥物臨床應(yīng)用管理麻醉科1）建議術(shù)前預(yù)防給藥在病區(qū)完成。（術(shù)中用藥與麻醉藥不良反應(yīng)的鑒

別？）2）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人，可預(yù)防性使

用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物。中山大學(xué)腫瘤防治中心·抗