狂犬病暴露處置規(guī)范

狂犬病暴露處置規(guī)范主要內(nèi)容寶雞市疾病預(yù)防控制中心狂犬病流行概況狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的人畜共患傳染病，病死率高達100%。根據(jù)WHO報告，全球每年5.5萬人因狂犬病死亡，平均每10分鐘死亡一人?？袢∈强梢灶A(yù)防的，只要及時規(guī)范清洗傷口、接種狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，就可極大地避免發(fā)病。目前，全球大約150個有過狂犬病報告的國家中，差不多50個國家多年來病例報告保持為零。我國狂犬病流行歷史建國初期，我國狂犬病發(fā)病率較低，全國僅5個省發(fā)生狂犬病，50～70年代總發(fā)病不足1000例。70年代中期疫情開始上升，到80年代初達到最高峰（7037例），波及24個省，1984～1989年，全國年發(fā)病數(shù)在4000～6000例范圍波動。隨著全國性滅狗活動的開展，1990年發(fā)病開始下降，1996年發(fā)病例數(shù)下降到最低水平（159例）。但1998年后又快速回升，2006年達到3300例。2007年至今發(fā)病數(shù)逐年下降。2000-2012年全國發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)2006-2012年高、低流行區(qū)報告發(fā)病數(shù)陜西省狂犬病流行概況建國以來，我省一直有狂犬病病例，但病例數(shù)不多，且處于散發(fā)狀態(tài)。2009年漢中發(fā)生狂犬病流行，2010年-2012年西安、渭南、咸陽狂犬病例數(shù)大幅增加。我市是在2012年9月報告首例狂犬病病例，截至目前，流行區(qū)域由東向西，范圍不斷擴大，目前已累計發(fā)病16例，波及7個縣（區(qū)）。2012-2015年我市狂犬病發(fā)病數(shù)我市狂犬病地理分布圖

2我市犬傷多人事件時有發(fā)生2014年發(fā)生兩起。（不完全統(tǒng)計）其中陳倉區(qū)發(fā)生一惡犬連傷12人，后經(jīng)取犬腦組織檢測，狂犬病毒陽性。陳倉區(qū)疾控中心對12人追蹤調(diào)查，全部規(guī)范清創(chuàng)、接種狂犬疫苗和免疫球蛋白，目前尚無發(fā)病。犬免疫比人免疫更經(jīng)濟有效中國是全球狂犬疫苗的第一大生產(chǎn)國和使用國，年用量達1500萬人份，超過全球總量80%。據(jù)衛(wèi)生部等4部門2009年發(fā)布的“中國狂犬病防治現(xiàn)狀”估算，如果我國所有的狂犬病暴露后病例均得到預(yù)防處置，每年約需245億元。相比之下，狗用狂犬病疫苗的價格不到人用疫苗價格的十分之一。在中國，狗的總數(shù)約為1億只，每只狗用疫苗5～10元，按70％以上的免疫覆蓋率計算，總費用每年僅需5億～7億元。廣東省2013年調(diào)查：犬只免疫情況全國數(shù)據(jù)：犬只免疫率不足20％狂犬病暴露處置現(xiàn)狀規(guī)范清創(chuàng)率低。普遍不重視清創(chuàng)，傷口清洗時間不足有些不必要的傷口縫合狂免注射率低。我國低于10%（不重視，不會，不敢，供應(yīng)不能夠保證，經(jīng)濟問題等）我市絕大多數(shù)處置點沒有儲備狂免15個病例多數(shù)未注射疫苗，無一注射狂免狂犬病特點潛伏期長短不一：與咬傷部位和程度有關(guān)，短至3-4天，長到數(shù)十年，一般在一年之內(nèi)。我市病例中，有2例潛伏期半個月，1例潛伏期超過1年，絕大多數(shù)潛伏期在2-8個月。腦炎及脊髓炎病癥：興奮、恐水、怕風、怕光、怕響聲、咽肌痙攣、癱瘓；病死率高：缺乏有效的藥物治療手段，一旦發(fā)病病死率100%?？袢鞑ネ緩街饕潜豢袢⒆腥?。貓、豬、牛等家養(yǎng)動物以及蝙蝠等野生動物咬傷、抓傷也可導(dǎo)致狂犬病的發(fā)生?！锞瑁杭茵B(yǎng)寵物帶來的狂犬病?？此平】档募茵B(yǎng)寵物是導(dǎo)致狂犬病的一大隱患，據(jù)調(diào)查：大約10%的健康犬攜帶致命的狂犬病毒，有些局部地區(qū)甚至高達20%。狂犬病毒的理化特性狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅。對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長。病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12～100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞就不可逆轉(zhuǎn)。病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范2006年10月，衛(wèi)生部印發(fā)了《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》2009年12月衛(wèi)生部又印發(fā)了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》。自2009年12月11日起施行狂犬病暴露后風險發(fā)病前提：犬帶病毒。還取決于：病毒量、抵抗力、咬傷部位。兒童風險高于成人頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％處置目的：最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量，盡快提高機體免疫能力處置時機：越早風險越小暴露分級WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔簡單說就是：有接觸未受傷暴露分級II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷簡單說就是：受傷了但沒有出血注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級，不能夠肯定時算II級。暴露分級III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。簡單說就是：出血的損傷或者粘膜接觸知情同意對于嚴重咬傷者、或傷人動物高度可疑時，無論如何都應(yīng)該向病人告知預(yù)防狂犬病的各種手段，包括認真清創(chuàng)15分鐘以上、浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白和注射人用狂犬疫苗等。如果病人不愿意接受注射，應(yīng)要求其在告知書上簽字認可，以避免可能的法律糾紛。《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展處置工作。傷口處理清洗：肥皂水（弱堿性清潔劑）和流動水交替沖洗至少15分鐘。消毒：碘伏、雙氧水、酒精消毒。縫合：傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當先中和病毒再縫合。即先用被動免疫制劑進行傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后(不少于兩小時)再行縫合和包扎。傷口深而大者應(yīng)當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。被動免疫制劑注射目的：通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率，延長潛伏期。被動免疫制劑的注射要求1、暴露后盡早實施。2、可與首針疫苗同時進行，但不要在同側(cè)注射。3、7天內(nèi)注射仍有效。4、人源免疫球蛋白（狂犬病人免疫球蛋白）20IU/kg，每十公斤一支（200IU/支）被動免疫制劑的注射方法以傷口為中心浸潤注射：覆蓋所有傷口；盡量全部浸潤注射到傷口周圍；避免在傷口周圍多次重復(fù)進針。剩余制劑肌肉注射：全部傷口浸潤注射后，將剩余免疫制劑肌肉注射。注射部位靠近傷口、遠離疫苗?？拷鼈冢簜邦^面部、上肢及胸部以上軀干，注射同側(cè)背部肌群，如斜方??；傷及下肢及胸以下軀干，注射同側(cè)大腿外側(cè)肌群。遠離疫苗：禁止與疫苗混合一個注射器使用；禁止與疫苗注射同一部位（疫苗接種于對側(cè)）。被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。剩余免疫制劑肌肉注射部位傷口浸潤注射方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑；距傷口邊緣約5-10mm沿傷口縱軸進針，做環(huán)形全層注射。注意事項：避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織；進針深度應(yīng)超過傷口的深度；浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)；傷口浸潤注射方法特殊情況下被動免疫制劑的使用對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋（＜3倍量）到足夠量，再進行浸潤注射。需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射；被動免疫制劑不足時，先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口。疫苗接種接種程序：五次五