雅施達(dá)病例分演示文稿

雅施達(dá)病例分.演示文稿第一頁，共三十五頁。病例一基本情況：楊某，男性，63歲，農(nóng)民主訴：反復(fù)胸悶氣喘4年加重2月余現(xiàn)病史：患者于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)消瘦并伴胸悶氣喘，查心臟超聲示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”等藥物治療，患者心慌、胸悶、氣喘間作。第二頁，共三十五頁。2月前患者癥狀再次加重，伴雙下肢明顯凹陷性水腫，氣喘不能平臥，夜間尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治療。給予利尿、強(qiáng)心對癥處理好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥：單硝酸異山梨酯緩釋片1片QD螺內(nèi)酯20mgbid速尿20mgtid美托洛爾6.25mgbid苯溴馬隆1片qd第三頁，共三十五頁。查體：Bp105/65mmHg，神志清，精神較萎，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率75次/分，房顫律，雙下肢無水腫。NTpro-BNP：6614pg/ml第四頁，共三十五頁。入院診斷1、擴(kuò)張性心肌病心房顫動心功能III級第五頁，共三十五頁。結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉LAD51mmLVDd86mmLVDs76mmEF22%2012年5月29日心超第六頁，共三十五頁。2012年5月29日動態(tài)心電圖異位心律（平均HR69次/分最慢43次/分，最快117次/分）頻發(fā)室早伴成對出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速（最長由8次心搏組成）部分T波低平第七頁，共三十五頁。2012年5月29日動態(tài)血壓白天平均113/71mmHg夜間平均105/68mmHg24h平均111/70mmHg第八頁，共三十五頁。治療速尿40mgbid螺內(nèi)酯20mgqd倍他樂克緩釋片11.875mgqd雅施達(dá)2mgqd地高辛0.125mgqd第九頁，共三十五頁?；颊咦≡浩陂g水份攝入量控制較差，反復(fù)心衰發(fā)作，發(fā)作時(shí)呈端坐呼吸、偶伴有血壓下降，四肢濕冷，給予小劑量多巴胺及多巴酚丁胺升壓、強(qiáng)心及改善腎血流量，同時(shí)給予速尿及拖拉塞米間斷靜脈應(yīng)用利尿，減輕心臟負(fù)荷。查胸部CT未見明顯感染征象第十頁，共三十五頁。結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉LAD50mmLVDd85mmLVDs74mmEF26%2012年6月26日心超第十一頁，共三十五頁。7月9日出院拖拉塞米10mgbid螺內(nèi)酯20mgqd卡維地洛25mgbid雅施達(dá)4mgqd地高辛0.125mgqd武都力半片qd華法令1.875mgqd潘南金1片tid順爾寧10mgqd氯硝西泮片1mgqn第十二頁，共三十五頁。隨訪一時(shí)間：2012年7月23日主訴：牙齦出血1天PE：Bp105/65mmHg,無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕啰音，心率75次/分，房顫律，下肢無水腫。第十三頁，共三十五頁。結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉LAD49mmLVDd88mmLVDs75mmEF28%2012年7月24日心超第十四頁，共三十五頁。出院帶藥拖拉塞米10mgbid螺內(nèi)酯20mgqd卡維地洛25mgbid雅施達(dá)4mgbid地高辛0.125mgqd武都力半片qd華法令1.875mgqd潘南金1片tid順爾寧10mgqd氯硝西泮片1mgqn第十五頁，共三十五頁。隨訪狀況血壓：96-104/62-76mmHg心率：55-60次/分心功能：NYHAI級第十六頁，共三十五頁。啟示心衰患者中ACEI應(yīng)用不同于高血壓患者血壓與組織灌注相比，我們應(yīng)更多的灌注組織灌注心衰的糾正有助于血壓的改善第十七頁，共三十五頁。病例二基本情況：王某，男性，26歲，自由職業(yè)，2012年3月16日入院主訴：胸悶氣喘心慌半年，加重10天現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘、心慌，活動后明顯，逐漸加重，活動耐量逐漸降低，未予重視，10天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸悶氣喘心慌明顯加重，上二層樓及快走后即感氣短，夜間不能長時(shí)間平臥，無下肢浮腫，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心擴(kuò)大，以左心為主，二尖瓣輕度反流，肺動脈輕度高壓并三尖瓣輕度反流，左室收縮功能減退，胸片提示全心增大。既往史及個(gè)人史：無特殊第十八頁，共三十五頁。體格檢查：T36.8℃、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，可聞及S3。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢明顯水腫第十九頁，共三十五頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC11.5*10^9/L、N67.10%尿常規(guī)：尿蛋白+-、尿隱血+生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L、GGT80.9U/L、余未見明顯異常。腦利鈉肽前體5168pg/ml肌鈣蛋白T、CKMB、甲功三項(xiàng)正常腫瘤標(biāo)記物：CA125:120.10U/mL，余未見明顯異常第二十頁，共三十五頁。入院診斷1.擴(kuò)張性心肌病(1).心功能Ⅲ級2.高血壓病3.呼吸道感染第二十一頁，共三十五頁。治療方案雅施達(dá)4mgqd倍他樂克11.875mg

qd呋塞米40mg

bid螺內(nèi)酯20mg

qd第二十二頁，共三十五頁。結(jié)論心功能不全輕度二閉輕度三閉LAD52mmLVDd62mmLVDs52mmEF32%2012年3月17日心超第二十三頁，共三十五頁。24小時(shí)動態(tài)血壓（雅施達(dá)4mg

qd、倍他樂克23.75mg

qd、呋塞米40mg

bid、螺內(nèi)酯20mg

qd）：白天132/87mmHg夜間123/82mmHg24h平均130/85mmHg第二十四頁，共三十五頁。24小時(shí)動態(tài)心電圖（倍他樂克緩釋片23.75mg

qd）：最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分，房早11單發(fā)，室早3單發(fā)1短暫室速（最長由12次心搏組成）第二十五頁，共三十五頁。藥物治療

3月16日3月17日3月18日3月21日3月24日3月27日雅施達(dá)（mg）4

4早2晚4bid

倍他樂克緩釋片（mg）11.875

23.7547.571.25

速尿（mg）40bid

20bid

20qd螺內(nèi)酯（mg）20

體重（kg）9187868787.588尿量（ml）

51502600260024001300第二十六頁，共三十五頁。3月28日復(fù)查腦利鈉肽前體176.4pg/mlCA125：53.48U/mL第二十七頁，共三十五頁。2012年3月28日出院出院帶藥呋塞米20mgqd螺內(nèi)酯20mgqd雅施達(dá)4mgbid倍他樂克緩釋片71.25mgqd碳酸氫鈉2片tid萬爽力1片tid易善復(fù)1片tid第二十八頁，共三十五頁。LADLVDdLVDsEF2012-03-1752mm62mm52mm32%2012-04-0933mm58mm44mm46%2012-05-0735mm56mm41mm54%2012-07-0235mm50mm35mm58%心超第二十九頁，共三十五頁。目前用藥雅施達(dá)4mgbid倍他樂克緩釋片190mgqd第三十頁，共三十五頁。啟示出色的治療效果優(yōu)異的性價(jià)比魚和熊掌可以兼得第三十一頁，共三十五頁。組織RAAS占體內(nèi)總RAAS的90%

NeutelJM.JHumHypertens.2004;18(9)599-606.循環(huán)RAAS（10%）組織RAAS（90%）短期作用長期作用血管緊張素Ⅱ通過刺激醛固酮分泌對鈉水進(jìn)行重吸收收縮血管正性肌力作用致心律失常作用腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化血管內(nèi)皮損害血管重塑動脈粥樣硬化心臟肥厚32第三十二頁，共三十五頁。不同ACEi具有不同的組織親和力組織親和力DD50×10-1176543210卡托普利福辛普利依那普利雷米普利喹那普利雅施達(dá)水溶性脂溶性FerrariR,etal.AmJHypertens.2005;18(9Pt2):142S-154S.第三十三頁，共三十五頁。BussienJP,etal.ClinPharmacolTher1986;39:554-8雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg對血漿ACE活性變化圖10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá)（2、4、8或16mg），服藥后前4個(gè)小時(shí)保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測ACE活性雅施達(dá)8mg強(qiáng)力抑制血漿ACE活性的有效劑量從4mg增至8mg時(shí)，血漿