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醫(yī)保政策培訓(xùn)武漢市***醫(yī)院二零一一年四月八日1234概述各類醫(yī)療保險政策存在的問題管理要求CompanyLogo

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。CompanyLogo

目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險種有:市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等(9個遠(yuǎn)城區(qū))。

CompanyLogo我院分別與9個遠(yuǎn)城區(qū):(洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新)簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,并實行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。CompanyLogo二、基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——參保范圍:1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策三大目錄:1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費(fèi)藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用,按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)項目均由個人自付。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——在目錄內(nèi)有“★”號的,為重復(fù)出現(xiàn)的品種。——在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍,須嚴(yán)格按照其標(biāo)注的限定范圍使用?!谀夸泝?nèi)有“Δ”號的,為限定在門診使用時由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付的藥品。有“限工傷保險”的,是僅限于工傷保險基金支付的藥品,不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍?!谀夸泝?nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品,應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時使用,否則,基本醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)師在使用三大目錄時,一定要按規(guī)定執(zhí)行,并且,使病人有知情同意權(quán)。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——“起付線”1、我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。2、二次(含二次)以上住院時,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后,再到高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn),不予減半。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級

人員類別

起付線

甲類項目自付比例

其他范圍內(nèi)項目自付比例

備注費(fèi)用段

甲類項目自付比例

其他范圍內(nèi)項目自付比例

備注

三級在職

800元14%

乙類項目,先自付10%,再按甲類項目自付比例支付;適當(dāng)放寬項目先自付30%,再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)的個人自付35%,進(jìn)口的個人自付50%;2、使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。20萬以上。(最高賠付30萬元)2%乙類項目,先自付10%,再按甲類項目自付比例支付;適當(dāng)放寬項目先自付30%,再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)的個人自付35%,進(jìn)口的個人自付50%;2、使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休

11.2%

二級在職

600元11%

退休

8.8%

一級在職

400元8%

退休

6.4%

定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在職

200元8%退休

6.4%

醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費(fèi)用在10萬元以上20萬元以下的(含20萬元)

4%

CompanyLogo門診重癥治療的病種及政策CompanyLogo精神病糖尿病伴并發(fā)癥高血壓III期伴并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭需作腎透析治療指定的10種慢性病病種武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?!付ǖ拈T診慢性病種惡性腫瘤(白血?。┠I移植術(shù)后排異治療慢性再生障礙貧血慢性重癥肝炎肝硬變CompanyLogo門診治療的部分重癥(慢性)疾病病種及待遇

1、可在門診治療的部分重癥疾病病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職

13%30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)

醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付

退休

10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職

20%

30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時,需先自付10%,再按此比例支付。

退休

15%腎移植術(shù)后抗排斥在職

13%30萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)退休

10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職

20%

5000元退休

15%糖尿病伴并發(fā)癥治療

在職

20%

5000元退休

15%精神病在職

20%

2000元退休

15%CompanyLogo門診治療的部分重癥(慢性)疾病病種及待遇2、可在門診治療的部分慢性疾病病種

參保狀態(tài)

個人自付比例

年度支付限額

備注

慢性重癥肝炎肝硬化在職

40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時,需先自付10%,再按此比例支付。退休

35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職

40%1500元退休

35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職

40%3500元退休

35%慢性再生障礙性貧血在職

40%10000元退休

35%CompanyLogo

大額醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo大額醫(yī)療保險

參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病,其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計超過10萬元以上時,進(jìn)入大額醫(yī)療保險。CompanyLogo大額醫(yī)療保險費(fèi)用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注4.5萬元到10萬元(含10萬元)6%乙類項目先自付10%,再按甲類項目自付比例支付;適當(dāng)放寬項目先自付30%,再按甲類項目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料,國產(chǎn)的個人自付35%,進(jìn)口的個人自付50%;使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用全部自費(fèi)。

10萬元到20萬元(含20萬元)4%20萬元以上2%CompanyLogo居民醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——參保對象:1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生)、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人)。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——居民醫(yī)保定額:1、肝炎定額:4770元;2結(jié)核內(nèi)、外科定額:4230元;3其他病種定額:1800元;CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策——居民醫(yī)保三大目錄參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策居民醫(yī)保、門診重癥待遇。(1)普通門診:在一個保險年度內(nèi),參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用累計在300元以內(nèi)(含300元)的,醫(yī)?;鹬Ц?0%;300元以上的費(fèi)用,由個人自理。(2)門診重癥:符合居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)?;鹬Ц?0%;個人支付50%。CompanyLogo居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)?;鹬Ц?/p>

家庭(個人)支付

惠民醫(yī)院

200元80%20%一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

200元80%20%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

400元70%30%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

800元60%40%CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

注:一個保險年度內(nèi),二次以上住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半?!谝粋€保險年度內(nèi),醫(yī)?;鹄塾嬛Ц秴⒈>用穹弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬元。

CompanyLogo大學(xué)生醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險政策

——參保對象:在武漢市內(nèi)的各類全日制普通高校(包括民辦高校、獨立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所,以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷的全日制本??粕?、全日制研究生均屬于登記對象。CompanyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險政策——大學(xué)生醫(yī)保定額:1、肝炎定額:4770元;2、結(jié)核內(nèi)、外科定額:4230元;3、其它病種定額:1800元;CompanyLogo大學(xué)生醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?;鹬Ц秱€人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%CompanyLogo武漢市大學(xué)生基本醫(yī)療保險政策在一個保險年度內(nèi),大學(xué)生醫(yī)?;鹱罡咧Ц断揞~為10萬(含參保居民在定點醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?;鹄塾嬛Ц稊?shù)額)CompanyLogo鐵路醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo鐵路醫(yī)療保險相關(guān)政策-----鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。CompanyLogo鐵路醫(yī)療保險相關(guān)政策鐵路醫(yī)保定額:結(jié)核內(nèi)、外科定額:5300元;肝炎定額:其他感染性疾病定額:CompanyLogo鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)中個人負(fù)擔(dān)比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療等級

在職職工

退休職工

一級醫(yī)院10%8%二級醫(yī)院13%10.4%三級醫(yī)院16%12.8%CompanyLogo鐵路醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160CompanyLogo鐵路醫(yī)療保險相關(guān)政策鐵路大額醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo鐵路大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策

參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個參保年度內(nèi))

大額補(bǔ)充保險支付比例

個人負(fù)擔(dān)比例

統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下

94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%CompanyLogo新農(nóng)合的相關(guān)政策CompanyLogo一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。二、我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則,為農(nóng)村患者服好務(wù)。三、醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。CompanyLogo武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策-------新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》。

CompanyLogo武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策一、不得使用《藥品目錄》外藥品。二、嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。三、新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的40%。四、新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行,臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療,新農(nóng)合基金不予支付。五、嚴(yán)格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查,新農(nóng)合基金不予支付。CompanyLogo各類醫(yī)療保險辦理住院、出院流程CompanyLogo

住院流程持居民醫(yī)???、有效身份證件、等資料病人需住院持醫(yī)???、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院結(jié)算處持醫(yī)???、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應(yīng)交的部分出院定點醫(yī)院CompanyLogo存在的問題CompanyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題一、物價收費(fèi)問題CompanyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題1、自立項目:更換床單,收取一般專項護(hù)理費(fèi)×

。2、Ⅰ級護(hù)理Ⅰ護(hù)到底:患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級護(hù)理。3、無醫(yī)囑亂收費(fèi):深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?!?、亂收費(fèi):靜脈高價營養(yǎng)治療:輸血收取?!?、醫(yī)囑、報告單與收費(fèi)不符:如彩超報告2張,收費(fèi)4次;×

CompanyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi):持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi),不應(yīng)按小時收費(fèi)、大量收取60毫升注射器?!?、出院帶藥超量:慢性病超過15天量?!?、出院違規(guī)帶藥及檢查單:出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥;違規(guī)帶檢查單。×9、無指征用藥:大量、長期使用高檔抗生素??股匕⒛髁质姘吞归L達(dá)一個月×10、不合理用藥:考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn),無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×CompanyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題11、新農(nóng)合病員大量使用自費(fèi)藥品:×(1)、頭孢孟多酯鈉(合美靈)、頭孢孟多針。(2)、頭孢甲肟(尖峰)。(3)、頭孢替安。(4)、頭孢硫脒。(5)、哌拉西林鈉/舒巴坦。(6)、哌拉西林他唑巴坦(特治星)。(7)、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂針。(8)、腦蛋白水解物。(9)、復(fù)合輔酶。(10)、胎盤多肽。(11)、門冬氨酸鳥氨酸(瑞苷)。(12)、果糖注射液。(13)、轉(zhuǎn)化糖注射液。CompanyLogo我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題11、新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品:脂溶性維生素?!?3、使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬:使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬;未填寫知情同意書?!?4、降低入院標(biāo)準(zhǔn):無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)保基金把患者收治入院做檢查。(屬于騙保行為)×15、分解住院:為套取醫(yī)?;鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院,15天內(nèi)再次入院;分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。×CompanyLogo16、冒名頂替住院、虛假掛床住院;(將張三的藥品違規(guī)給李四使用)嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度。×CompanyLogoCompanyLogo管理要求及規(guī)范CompanyLogo管理要求及規(guī)范一、嚴(yán)格執(zhí)行《武漢市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級評定實施方案》及《評定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理CompanyLogo一、物價管理1、建立常用醫(yī)療服務(wù)價格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(四類)(1)無醫(yī)囑收費(fèi);(2)靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi);(3)自立項目收費(fèi);(4)分解收費(fèi);CompanyLogo二、醫(yī)療服務(wù)管理住院患者:(1)履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。(2)不得過度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療。(3)不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則,超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。(4)出院不得超劑量帶藥(慢性病15天),出院禁止帶檢查、治療項目及靜脈和注射藥品。CompanyLogo二、醫(yī)療服務(wù)管理門診患者:(1)門

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