人格障礙的認知模式

陳正昕人格障礙的認知模式因社會、家庭或個人原因，個體表現(xiàn)的對環(huán)境或個人的感受、思考、推斷的固定持久模式。人格特征的定義患者持久的內心體驗和行為模式明顯偏離了社會期望，并滿足以下六個條件中至少兩個條件：條件A：偏離模式至少明顯體現(xiàn)在以下兩個方面：認知、情感、社交功能或沖動控制條件B：偏離模式持久且頑固，侵襲個人和社會生活的方方面面人格障礙的特征條件C：引起重大的危機，或導致社交、工作以及其他重要功能的損害條件D：偏離模式長期且固定，形成可以追溯到青少年甚至童年時期條件E：偏離模式不能用其他的心理障礙來解釋條件F：偏離模式也不能用物質或疾病影響等生理因素來解釋人格障礙的特征A組（怪異化組）偏執(zhí)型人格障礙分裂樣人格障礙分裂型人格障礙人格障礙的分組B組（情緒化組）反社會型人格障礙邊緣型人格障礙表演型人格障礙自戀型人格障礙人格障礙的分組C組（焦慮化組）回避型人格障礙依賴型人格障礙強迫型人格障礙人格障礙的分組患者往往是遇到了現(xiàn)實問題而非認識到人格問題前來就診在一個療程中需要更多的工作需要更長久的療程對治療師的技能和耐心要求更高的承受力治療依從性差處理人格障礙的挑戰(zhàn)患者或家屬的表達：“經常這么做”、“經常是這樣”患者不愿依從治療約定沒有明顯的原因治療進程就被完全停止患者往往沒有意識到自己的言行對他人的影響患者認為自己的問題是很自然和可接受的人格障礙的“紅色警報”心理模式是一種相對穩(wěn)定的信息處理結構，它通過反饋系統(tǒng)指揮信息的加工處理模式能被識別、評估，但不能自我意識到心理模式的定義心理模式賦予生活事件意義心理模式可以對心理動力作出評估心理模式是高度個人化特異化的的內容心理模式根據(jù)自身功能狀態(tài)而改變特定的心理模式越被高估，激活心理模式的閾值就越低心理模式的特點某一行為模式或策略在進化上是能夠適應的，但當這一策略放大到整個社會之后，就會變得不再適應認知和情緒行為之間有著密切的聯(lián)系每種人格障礙都有其特性包括對自己和他人的核心觀念以及與核心觀念相關的補償策略貝克的人格障礙理論回避型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：易被拒絕的、無能的、笨拙的他人形象：挑剔的、優(yōu)越的、看不起人的主要信念：被拒絕很恐怖；人們了解真實的你之后就會拒絕你主要策略：避免評估性的場景偏執(zhí)型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：受攻擊的、正義的、高尚的、無辜的他人形象：干涉的、惡毒的、欺人太甚的主要信念：警惕；不信任；懷疑一切主要策略：譴責或反向攻擊依賴型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：貧困的、虛弱的、無助的、無能的他人形象：撫育的、支持的、能干的主要信念：需要依賴人生存；需要穩(wěn)定的支持和鼓勵主要策略：培養(yǎng)依賴的關系強迫型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：可靠的、負責的、勝任的、挑剔的他人形象：不負責的、隨便的、任性的、無能的主要信念：我知道什么是最好；人們應當做得更好更努力；細節(jié)決定成敗主要策略：運用規(guī)則；追求完美；評價的、控制的、挑剔的自戀型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：特別的、優(yōu)越的、獨一無二的、需要特殊對待的他人形象：低級的、仰慕者、崇拜者主要信念：我很特別，所以需要特殊對待；我比別人都好主要策略：利用的、操縱的；超越規(guī)定分裂型人格障礙貝克的人格障礙理論自我形象：自我滿足的、孤獨者他人形象：入侵的、打擾的主要信念：我不需要關系，別人的事也和我無關主要策略：離群索居認知療法患者需要改變他們的為人，這一點往往引起焦慮人格障礙患者往往因為現(xiàn)實問題而非人格本身的問題而求助于治療人格障礙的患者更難以治療治療須以三分法進行(事件-認知-行為)對心理模式的工作在認知治療中扮演核心角色更強調咨客與治療師之間的關系治療的設想治療師或患者缺乏協(xié)作的技能患者的信念有令治療失敗的潛在風險患者的信念與恐懼也有促使自身和生活中重要人物改變的作用社交能力缺乏是治療普遍需要關注的挫折會導致治療缺乏進展治療聯(lián)盟的阻礙引導其發(fā)現(xiàn)貼標簽，錯誤推斷協(xié)作經驗主義驗證其他行為得出的解釋再歸因訓練故意夸大去災難化認知治療技術行為療法改變對自我不利的補償行為構建能力：例如自信可以設計行為實驗來削弱適應不良的信念行為治療的目標角色扮演應用形象化比喻重新經歷童年經驗協(xié)助制定決策特殊的行為治療技術邊緣性人格障礙

（BPD）有2%的人群曾有邊緣型人格障礙11%的門診病人和19%的住院病人符合BPD的診斷標準在這些患者中篩出伴有人格障礙的患者，33%的門診病人和63%的住院病人符合BPD的診斷標準70-75%的患者有自我傷害的病史經估算，BPD患者自殺率約在10%左右74%的BPD相關患者是女性邊緣型人格障礙的特點對被拋棄過于敏感強烈的、不穩(wěn)定的人際關系模式不穩(wěn)定的自我形象和自我感受顯著的沖動反復自殺行為邊緣型人格障礙的診斷標準情緒不穩(wěn)定長期的空虛寂寞感不恰當?shù)幕驈娏业膽嵟蛘呖刂茟嵟щy短暫的、應激相關的妄想癥狀或分離癥狀邊緣型人格障礙的診斷標準癥狀學：典型的躁狂癥狀遺傳因素：40%vs.80%性虐待史：50-76%vs.30%以下神經生物學：雙相障礙有海馬萎縮與杏仁核擴大治療應答沒有明顯差異邊緣型人格障礙與雙相障礙的鑒別邊緣型人格障礙的

認知行為療法萊恩漢（Linehan）模式萊恩漢（Linehan）模式情緒調節(jié)障礙無效的環(huán)境情緒易破壞（情感不穩(wěn)定）行為不穩(wěn)定社交不穩(wěn)定自我不穩(wěn)定認知不穩(wěn)定情緒弱點對情緒刺激高度敏感對情緒刺激反應強烈情緒喚起后平復較慢情緒組成調節(jié)異常情緒調整策略失敗抑制會導致強烈的正性或負性情感的不適當行為的能力不再依賴于情緒的能力自我平復那些導致強烈情緒的病理性喚起的能力重新關注強烈情緒出現(xiàn)的能力情緒組成的調節(jié)異常在發(fā)育過程中，人們對于孩子選擇、想法和情感的交流或是沒有反應，或是過于負面的反應無效的環(huán)境會引起情感表達的抑制無效環(huán)境的特點孩子的個人經驗與環(huán)境中他人的反應給孩子帶來的經驗，如果這兩者存在著持久的差異，當這些經驗作為基本學習環(huán)境時，就會造成邊緣型人格障礙相關的許多行為問題無效環(huán)境所扮演的角色孩子沒有學會如何表達情緒或調節(jié)情緒喚起孩子沒有學會承受壓力或建立現(xiàn)實目標和預期孩子會學到有時過度的情緒反應會得到一個有利的環(huán)境應答孩子沒有學會信任自己的內在經驗，因而只能從表面的外在線索來尋求如何思考、行動和感受無效環(huán)境的影響邊緣人格個體的行為特點(例如自殘、自殺企圖)可以看做情緒調節(jié)異常和適應不良的情緒調節(jié)策略的結果情緒調節(jié)異常導致不可預知的行為和認知不一致，因而干擾了自我同一性的進展顯而易見，邊緣型人格呈現(xiàn)的混亂人際關系令人難以控制沖動行為和負性情緒情緒調節(jié)異常與邊緣型人格

行為特點之間的聯(lián)系強調對當時當下行為的確認與接受辯證行為療法重視在改變技術和接受技術兩者之間的平衡強調患者和治療師都要積極處理破壞治療的行為強調治療關系在治療中必不可少強調辯駁過程標準認知行為療法存在的分歧應用了許多認知行為療法的理論與技術試圖重新建構自殺及其他阻礙社會功能的行為較關注認知改變技術強調對思想、感受、行為的有效監(jiān)測策略強調在改善長期人際沖突或早期虐待創(chuàng)傷的影響之前調整現(xiàn)有的適應不良的行為兩種概念的聯(lián)合治療：社會心理技能訓練和和動機議題辯證行為療法的特點個別心理療法團體技能訓練電話咨詢治療師案例討論辯證行為療法的主要治療模式情緒調節(jié)技能理解情緒和情緒反應發(fā)現(xiàn)情緒體驗情緒通過鍛煉和減少酒精、藥物攝入來降低情緒的脆弱度人際效應訓練辯證行為療法的特殊技能訓練模式危機承受技能注意力分散技術自我安撫程序對承受事件的正反兩方理由進行現(xiàn)實性評估接納策略辯證行為療法的特殊技能訓練模式警覺技能關注情緒體驗的起伏關注此時此刻的想法關注行為沖動練習正確的表述感受、想法和情緒不管有沒有試著抑制它們，先練習接受它們辯證行為療法的特殊技能訓練模式回避型人格障礙

的認知行為治療Rennebergetal(1990)17名患者執(zhí)行了一項為期四天的強化團體治療計劃，包括：團體系統(tǒng)脫敏療法行為預演療法自我印象增強研究概況主要結論回避型人格障礙

的認知行為治療Alden(1989)4組臨床對照實驗(結構性策略設計)：逐步暴露逐步暴露+社交技能訓練逐步暴露+社交技能訓練+親密關系焦點訓練候選控制組實驗設計76名被試(42名男性，34名女性)均為未婚臨床訪談符合DSM-3診斷標準Millon回避型人格障礙量表得分須在75%以上近來沒有物質濫用和服用精神類藥物實驗對象10次每周一次的團體會見，每次2-2.5小時每組有6-7名成員6名碩士學位的治療師，每組2名治療方法3組治療組均較候選組有了很大提升3組之間的療效沒有顯著差異，提示技能訓練并不優(yōu)于逐步暴露重要人物對患者治療進展的作用顯而易見臨床意義分析顯示：當患者在治療中得分提升了一個標準差，在標準樣本范圍內分數(shù)卻沒有太大的變動研究結論心理治療對人格障礙

的效果：定量回顧Perryetal(1999)15項人格障礙治療的相關研究，包括治療前后的數(shù)據(jù)只有6項是隨機研究，其余9項是不受控的治療研究5項研