多重耐藥菌感染與控制

多重耐藥菌感染與控制

冠心病一科甘懷娟《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報告》

世衛(wèi)組織發(fā)布首份全球抗生素耐藥監(jiān)測報告2014年4月對常見的腸道細(xì)菌肺炎克雷伯菌引起的威脅生命的感染，碳青霉烯類抗生素是最后的治療手段。對這種抗生素的耐藥性已傳播到全世界所有地區(qū)。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染的一個重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生兒和重癥監(jiān)護(hù)室患者感染等。在有些國家，鑒于耐藥性，碳青霉烯類抗生素對半數(shù)以上接受治療的肺炎克雷伯菌感染患者無效。報告的主要調(diào)查結(jié)果包括：

《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報告》

世衛(wèi)組織發(fā)布首份全球抗生素耐藥監(jiān)測報告2014年4月氟喹諾酮類藥物是最廣泛用于治療大腸桿菌引起的尿道感染的抗菌藥物之一，但對這種藥物的耐藥性非常廣泛。這種藥物最初在19世紀(jì)80年代開始采用時，耐藥性幾乎為零。今天，在世界上許多地方的國家中，這種治療現(xiàn)在對半數(shù)以上的患者無效。

報告的主要調(diào)查結(jié)果包括：

中國抗生素十年調(diào)查報告：惡性循環(huán)危及國人

2015年6月17日彭拜新聞

首份中國抗生素使用情況摸底結(jié)果顯示---可怕的惡性循環(huán)鏈條正在危害人類健康人和養(yǎng)殖動物大量服用的抗生素絕大部分以原形排出體外，進(jìn)入水環(huán)境中，再通過水產(chǎn)等食物進(jìn)入人體，從而增加人體耐藥性并影響健康。調(diào)查分析認(rèn)為，抗生素的使用量、預(yù)測環(huán)境濃度、地表水環(huán)境中的細(xì)菌耐藥率和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥率正相關(guān)。其中使用年代較短的新型抗生素正相關(guān)更顯著。中國抗生素十年調(diào)查報告：惡性循環(huán)危及國人

2015年6月17日彭拜新聞

2013年我國抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中人用抗生素占到總量的48%，其余均為獸用抗生素36種抗生素中，在國內(nèi)被使用最多的抗生素前五位分別為阿莫西林、氟苯尼考、林可霉素、青霉素、諾氟沙星。不管是人類還是動物，阿莫西林的使用量都是最大的。已有研究表明，抗生素被機(jī)體攝入吸收后，絕大部分以原形通過糞便和尿液排出體外。而環(huán)境中的抗生素絕大部分最終都會進(jìn)入水環(huán)境，因此對水環(huán)境影響最嚴(yán)重。

我國耐藥菌感染的現(xiàn)狀

我國細(xì)菌耐藥情況較發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重。分離細(xì)菌總株數(shù)中革蘭陽性菌占28.8%，革蘭陰性菌占71.2%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐藥發(fā)生率分別為50.5%、82.6%和87.3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我國細(xì)菌耐藥的突出問題。我國MRSA表現(xiàn)為廣泛的耐藥性，對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類均表現(xiàn)高度耐藥；

CHINET三甲醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果耐藥率細(xì)菌名稱耐藥率2010年2013年MRSA51.7%45.2%VRE（糞腸球菌）0.6%0.2%VRE（屎腸球菌）3.6%3.0%產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.3%54.0%產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR（泛耐藥）銅綠假單胞菌1.7%2.0%XDR（泛耐藥）鮑曼不動桿菌21.4%14.6%MRSA在2008年之前持續(xù)上升，最高達(dá)73.6%，隨后開始下降。

細(xì)菌耐藥的基本概念細(xì)菌耐藥又稱為抗藥，指細(xì)菌對于抗菌藥物作用的耐受性。根據(jù)發(fā)生的原因可將細(xì)菌耐藥分為固有性耐藥（由細(xì)菌基因所決定的天然耐藥性）和獲得性耐藥（細(xì)菌接觸抗生素后，通過某種機(jī)制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力）。獲得性耐藥被認(rèn)為是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。

1.多重耐藥細(xì)菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。

2.廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類(萬古)和利奈唑胺敏感。

3.泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素（是首個被批準(zhǔn)用于臨床的靜脈內(nèi)給藥的甘氨酰環(huán)素類抗生素。其結(jié)構(gòu)與四環(huán)素類藥物相似）。在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)1MDR(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR;(2)對表1中17類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

2XDR對表1中17類抗菌藥物中的15類或15類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

3PDR對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。常見多重耐藥菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDRO

（多重耐藥菌）感染的危險因素（1）老年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受3種以上抗菌藥物治療（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO

定植或感染史等。MDRO傳染源與傳播方式MDRO傳染源患者與攜帶者被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等MDRO傳播途徑接觸傳播—最重要的途徑飛沫傳播--咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播。空氣傳播—空調(diào)出風(fēng)口被污染時可發(fā)生空氣傳播MDRO常見醫(yī)院感染類型醫(yī)院獲得性肺炎血流感染(包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）手術(shù)部位感染腹腔感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染皮膚軟組織感染MDRO醫(yī)院感染的危害1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院時間和住ICU時間延長；3、用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；4、抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；5、成為傳染源。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

技術(shù)指南（試行）

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號

一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

具體怎么做？臨床接到微生物室通知通知方式：1電話通知（危急值處理流程）

2護(hù)士站電腦閃屏

3檢查報告單醫(yī)生開長期囑托性醫(yī)囑“接觸隔離”并在晨會上交班

床頭床尾

護(hù)士在床頭及床尾懸掛隔離標(biāo)識

患者腕帶上帶藍(lán)色按扣和門牌標(biāo)示

患者腕帶扣門牌標(biāo)示床邊隔離：床間距≥1米?且病房內(nèi)無開放性傷口，氣管插管，留置各種管道及免疫力低下等患者，

防護(hù)用品的種類和放置

診療用物的專人專用使用消毒與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品如聽診器，血壓計，輸液架要專人專用并及時消毒處理。與患者直接接觸的但不能專人專用的的醫(yī)療器械及物品如輪椅，擔(dān)架，床旁心電圖機(jī)等在每次使用后擦拭消毒。一次性消毒濕巾患者物體及儀器表面使用消毒濕巾擦拭，一日兩次；消毒濕巾一張可以擦拭1M2—3M2患者病房的消毒白班兩次，夜班各一次。責(zé)任班護(hù)士擦拭消毒周圍物品，消毒登記本上記錄。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則操作前后手衛(wèi)生很可能接觸患者血液體液等戴手套近距離接觸患者戴口罩操作中可能發(fā)生血液體液噴濺時戴口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員接觸這些物質(zhì)時必須采取防護(hù)措施多重耐藥菌患者所產(chǎn)生的所有廢物均需放置于帶蓋的醫(yī)療廢物桶中，內(nèi)套黃色醫(yī)療廢物塑料。多重耐藥菌患者使用后的被服應(yīng)置于外貼有標(biāo)識的黃色塑料袋中，袋口扎緊。消毒液濃度的配制濃度？

護(hù)理人員對多耐藥患者醫(yī)療廢物處理耐藥菌患者病床床尾處放置速干手消毒劑教會患者及家屬使用手消醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循洗手指針手衛(wèi)生洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒

什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌是指對三類或三類以上抗生素同時耐藥的一種微細(xì)菌。多重耐藥菌有時會在健康人的身上發(fā)現(xiàn)，我們稱這種現(xiàn)象為定植。抗生素可以殺滅細(xì)菌，但是對于多重耐藥菌我們需要用比較特殊的抗生素多重耐藥菌會傳染嗎？會，它是可以傳播的，但是它是可控制且?guī)茁瘦^低的，只要大家保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，就可避免其的傳播探視病人需注意哪些問題探視人員看望病人時需注意在接觸患者前后進(jìn)行手衛(wèi)生，最好洗手，如無法選擇洗手時，可選擇手消。探視人員請勿與患者進(jìn)行過于近距離的活動，保持社交距離（50CM）。探視人員盡量避免接觸病人接觸過的物品，如碰觸后請手消或洗手為了您及家人的健康，請盡量避免體弱多病或兒童探視，如需要探視，請做好此類人員的手衛(wèi)生。什么時候洗手？吃飯前

大小便后

接觸患者前后

對患者及家屬的健康宣教醫(yī)生診療時護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理常規(guī)操作時衛(wèi)生員進(jìn)行清潔工作都應(yīng)遵循先非感染病人，后感染病人

診療順序的規(guī)范知識庫→公共文件庫→醫(yī)務(wù)部→感染管理科→各類調(diào)查表醫(yī)生在臨床科室資料—負(fù)性事件管理—多重耐藥感染病例登記單上登記

培養(yǎng)瓶消毒與采集打開血培養(yǎng)瓶塑料蓋用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞并擦干表面殘余酒精消毒皮膚后用無菌注射器抽取血液從橡皮塞處注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)用75%酒精重新消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞→立即送檢。血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過4小時。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。皮膚消毒用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍。由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm正確采集血標(biāo)本痰培養(yǎng)的送檢在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～

3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團(tuán)菌或深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無定論。痰培養(yǎng)的運(yùn)送和保存所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，并于1小時內(nèi)接種如不能及時送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。運(yùn)輸時勿置于冰塊中被口咽部菌群污染的標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。室溫下放置>1h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會過度生長

自然咳痰法病人先漱口，去除表面的菌群；教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液、晨痰，留于無菌容器內(nèi)對于痰量少或無痰的患者可采用霧化吸入45℃3％～