高血壓規(guī)范化診斷與治療

關(guān)于高血壓規(guī)范化診斷與治療第一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日2高血壓的新定義高血壓是一個處于不斷進展狀態(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導致心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變。早期的表現(xiàn)往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)。血壓讀數(shù)高血壓引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常美國高血壓協(xié)會（ASH）WritingGroup2005

第二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日3高血壓的診斷性評估目的證實血壓為長期升高，并評價血壓水平排除或鑒別高血壓的繼發(fā)性原因明確有無靶器官損害及并評估其程度尋找有無可能影響預后與治療的其他心血管危險因素和臨床情況第三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日4高血壓的診斷性評估內(nèi)容血壓測量病史體格檢查實驗室檢查第四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日5血壓測量血壓是指血管內(nèi)流動的血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段分為直接血壓測量及間接血壓測量臨床上通常采用間接方法在上

臂肱動脈部位測得血壓值第五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日6血壓測量直接血壓測量是用一種特制的導管穿刺周圍動脈，再送入主動脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值準確，技術(shù)要求高有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用僅在特殊情況下使用第六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日7血壓測量診所偶測血壓

是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法

由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行測量

最好選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測

第七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日8血壓測量水銀柱式血壓計1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明與柯氏音聽診法一起，組成了目前臨床測量血壓的標準方法原理為重力作用，準確便于調(diào)整第八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日9血壓測量氣壓表式血壓計輕便，容易攜帶機械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確通常讀數(shù)偏低必須定期與水銀柱式血壓計進行校準第九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日10血壓測量第一期：出現(xiàn)第一次聲響第二期：聲音逐漸加強第三期：出現(xiàn)吹風樣雜音第四期：聲音突然變小而低沉第五期：聲音消失收縮壓舒張壓第十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日11血壓測量血壓的計量單位：毫米汞柱：mmHg

千帕斯卡：Kpa換算方法：1Kpa=7.5mmHg

1mmHg=0.133KpammHg數(shù)據(jù)多為整數(shù)，使用方便，容易記憶，更利于較精確地描述血壓水平世界衛(wèi)生大會WHA30.39決議里建議：毫米汞柱為體液壓力測定儀器的標度，并附加千帕斯卡標度第十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日12血壓測量規(guī)范檢查室溫度適當（21oC左右），安靜無噪音被測量者測量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進食、吸煙和飲咖啡等，應排空膀胱檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動，安靜休息，精神放松被測量者取坐位，雙足平放在地面上，要求雙下肢不能交叉，最好坐靠背椅胳膊放在桌面上，支撐應舒適，手掌向上裸露被測上臂，肘部（袖帶氣囊中點）應與胸第四肋間隙同一水平（心臟水平）第十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日13血壓測量規(guī)范使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應為被測量者上臂長度的80%，氣囊的長/寬之比至少為2:1將袖帶平展縛在被測者上臂，松緊能容下兩個手指袖帶下緣應在肘彎皺折上2.5cm第十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日14血壓測量規(guī)范聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動脈處（肘窩皺折處略偏向內(nèi)側(cè)）聽診器胸件按壓的壓力應適中第十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日15血壓測量規(guī)范步驟：估計最大充氣水平：

快速充氣，同時觸摸橈動脈搏動，橈動脈搏動消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動脈恢復搏動時的汞柱值，即為估計的收縮壓值

在此值的基礎上增加30mmHg，即為最大充氣水平快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平恒定速率（2mmHg/秒）緩慢放氣獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進行第二次讀數(shù)，充氣應間隔2分鐘第十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日16血壓測量規(guī)范讀取血壓值的要點：血壓數(shù)值應以水銀柱凸面的頂端為準如水銀面在二個刻度之間，讀數(shù)應取較上一刻度值眼睛應與水銀柱凸面的頂端相平行血壓單位用毫米汞柱（mmHg）讀數(shù)應精確到2mmHg讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù)第十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日17血壓測量規(guī)范首次測量血壓時，應測量雙臂血壓，以較高一側(cè)血壓值為判斷標準記錄時應同時注明時間、體位、上臂、袖帶號等如果在肱動脈部位以外其他部位測量血壓，另加以注明連續(xù)測量血壓，中間應間隔2分鐘。取兩次讀數(shù)的平均值記錄如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則應相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值第十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日18血壓測量規(guī)范有時在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應注意應達到最大充氣水平首先聽到的連續(xù)兩個規(guī)律的聲音為收縮壓測壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷。聽診器胸件按壓的壓力應適中讀取血壓值時應注意避免人為的趨向性干擾，如末位數(shù)值偏好性、系統(tǒng)誤差等第十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日19血壓測量規(guī)范放氣速度

——2mmHg/秒聽診器胸件的放置位置

——肱動脈搏動最強處袖帶

——大小、部位、松緊適宜第十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日20不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響環(huán)境溫度過低讀數(shù)偏高坐姿不當讀數(shù)偏高上臂位置低于心臟水平讀數(shù)偏高袖帶過窄或過短讀數(shù)偏高袖帶過松讀數(shù)偏低袖帶內(nèi)襯以較厚的衣物聽診不清楚，讀數(shù)偏高充氣壓過高讀數(shù)偏高充氣速度慢或不均勻血液滯留在前臂，讀數(shù)不清楚或聽診中斷放氣過慢舒張壓讀數(shù)偏高或聽診中斷放氣過快讀數(shù)不準確放氣后立即充氣前臂充血，讀數(shù)不準確聽診器胸件塞在袖帶下舒張壓讀數(shù)偏高第二十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日21電子血壓計袖帶充氣后儀器自動顯示或打印血壓讀數(shù)BHS及AAMI國際標準方便自我測量血壓手動充氣——半自動式

全自動式袖帶充氣加壓部位——上臂式

手腕式

指套式血壓測量第二十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日22自我測量血壓受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息推薦135/85mmHg為正常上限參考值以下情況不宜采用家庭自測血壓：

導致病人焦慮

導致病人自行改動治療方案第二十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日23動態(tài)血壓監(jiān)測受測者處在日常生活狀態(tài)下。一般監(jiān)測24小時。測壓間隔時間：

——白天15-30分鐘

夜間30-60分鐘。第二十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日24動態(tài)血壓監(jiān)測血壓水平：

推薦以下正常值參考標準：24小時<130/80mmHg

清醒時<135/85mmHg

睡眠時<120/75mmHg血壓節(jié)律：

夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15%血壓負荷：

血壓超過某個閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg

夜間：120/80mmHg第二十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日25白大衣高血壓白大衣高血壓（WCH）是指診室血壓高而清醒時平均血壓<135/85mmHg，且沒有靶器官損害的證據(jù)。有關(guān)WCH患病率，各研究小組報道不一，目前較一致的看法是高血壓病人中WCH約占20%。白大衣高血壓和白大衣效應。WCH可能為發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預測因子。第二十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日26白大衣高血壓1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應根據(jù)總的危險性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療，則必須密切隨訪。

強調(diào)對WCH患者進行非藥物治療，應注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，生物反饋、瑜枷、松弛訓練等應激處理可能通過降低兒茶酚胺和RAS活性而減少心血管危險性。第二十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日27高血壓的早期癥狀頭暈、頭痛惡心、嘔吐煩躁易怒失眠、嗜睡心悸注意力不集中、記憶力減退視覺改變肢體麻木出血第二十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日28需要引起重視的狀態(tài)劇烈頭痛

視物模糊

劇烈嘔吐

心前區(qū)疼痛

心悸、胸悶

肢體麻木

肢體活動障礙強迫體位

心肺體征

肢體水腫

意識狀況異常第二十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日29病史病程：患高血壓的時間、血壓水平、曾接受過的抗高血

壓治療及其療效、副作用相關(guān)疾病史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管

病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙

攣、性功能異常、腎臟疾病等家族史：高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中

或腎臟病等第二十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日30病史生活方式：膳食中脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、

體力活動量，成年后體重增加情況相關(guān)藥物：曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕

藥、非固醇類抗炎藥、甘草等心理社會因素：影響高血壓病程及療效的心理社會因素，

包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度第三十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日31引起血壓升高的藥物雌激素類避孕藥糖皮質(zhì)激素類藥物：

強的松、氫化考的松甘草及類似物生胃酮甾體類消炎藥：

消炎痛、對乙酰氨基酚擬交感神經(jīng)藥：

麻黃素紅細胞生成素抗感冒藥苯丙醇胺減肥藥環(huán)孢菌素麥角堿可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇單胺氧化酶抑制劑：

三環(huán)類藥、優(yōu)降寧第三十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日32體格檢查身高與體重，并計算體重指數(shù)（BMI）腰圍、臀圍心臟大小、雜音、羅音頸、胸主、腹部及股動脈雜音腎臟增大、腹部腫塊眼底動脈甲狀腺第三十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日33實驗室檢查常規(guī)檢查全血細胞計數(shù)尿常規(guī)血糖、血脂、血鉀、血肌酐、血尿酸心電圖第三十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日34實驗室檢查擴展檢查心臟超聲檢查血管超聲檢查、血管造影術(shù)、動脈功能測定尿蛋白測定、尿微量白蛋白測定眼底片、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測腎臟及腎上腺超聲、CT或MRI血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮測定皮質(zhì)激素血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定第三十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日35繼發(fā)性高血壓

腎臟疾患腎實質(zhì)疾患

急性腎小球腎炎

慢性腎炎

腎盂腎炎

阻塞性腎病

多囊腎腎血管性高血壓糖尿病腎病結(jié)締組織病腎盂積水先天性腎發(fā)育不良外傷分泌腎素的腫瘤腎功能不全性高血壓原發(fā)性鈉潴留第三十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日36繼發(fā)性高血壓

內(nèi)分泌疾患腎上腺疾患

皮質(zhì)醇增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥

先天性腎上腺增生

嗜鉻細胞瘤

類癌瘤肢端肥大癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能亢進高鈣血癥第三十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日37繼發(fā)性高血壓

其他顱內(nèi)壓增高

腦瘤

腦炎

呼吸性酸中毒四肢麻痹家族性自主神經(jīng)功能異常主動脈縮窄藥物真性紅細胞增多癥睡眠呼吸暫停急性卟啉癥第三十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日38提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)40歲以下發(fā)生高血壓嚴重，或頑固，或發(fā)生突然，或原有原發(fā)性高血壓患者血壓突然升高周期性發(fā)作的肢體無力、麻木或肌強直陣發(fā)性血壓急劇升高，伴頭痛、蒼白、多汗、心率快有腎小球腎炎、多囊腎等腎臟病史上腹部或背部可聞及血管雜音上肢血壓明顯升高，下肢血壓明顯低于上肢第三十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日39腎動脈狹窄一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄、阻塞。發(fā)生率各家報道不一，約占高血壓的0.2%~10%。高血壓發(fā)生機制：患側(cè)腎腎血漿流量降低；

患側(cè)腎腎素分泌率增高；

高血壓引起健側(cè)腎臟受累。進行性疾病。一般降壓藥物療效不佳。介入治療和外科手術(shù)治療。第三十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日40腎動脈狹窄動脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎主干開口

近端1/3處

多雙側(cè)性糖尿病或有其他部位動脈粥樣硬化證據(jù)的患者宜警惕病因不清，可能與遺傳因素相關(guān)同時累及主動脈及其主要分支起始部中老年人年輕女性遠端分支

串珠樣年輕女性第四十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日41原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過多醛固酮。繼發(fā)性高血壓的一種，占高血壓人群的0.05-2%。對一般降壓藥反應性差。遠曲小管Na、H2O重吸收增加血管對去甲腎上腺素反應增強高血壓高醛固酮分泌低血鉀低血漿腎素活性遠曲小管K排泄增加第四十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日42血鉀：一般在2-3mmol/L；腎素激發(fā)試驗：限鹽，立位；血漿腎素/醛固酮（ARR)比值測定：>25；

CT：薄層掃描（1.5-3.0mm）；MRI：腎上腺靜脈插管測定醛固酮：腺瘤側(cè)醛固酮顯著升高。原發(fā)性醛固酮增多癥第四十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日43病例男性患者，53歲，高血壓病史14年，服用多種降壓藥物，效差。血壓最高220/120mmHg，目前聯(lián)合服用ACEI、CCB、BB及利尿劑，血壓仍波動于150-170/70-80mmHg之間；血鉀2.46mmol/L；體格檢查及常規(guī)輔助檢查可見心肌缺血、LVH、動脈硬化證據(jù)。第四十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日44原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓病人合并以下情況應進行原醛方面的檢查：自發(fā)性低血鉀一般劑量利尿劑引起中重度低血鉀補鉀或在使用保鉀利尿劑情況下，仍難維持正常血鉀正常難治性高血壓家族有原醛史第四十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日45嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放出大量的兒茶酚胺。占高血壓患者的0.6%~1%。多發(fā)生在30~50歲。10%的腫瘤是雙側(cè)的，10%發(fā)生在腎上腺外，10%發(fā)生于兒童，10%是惡性的，10%為家族性，屬常染色體顯性遺傳。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓增高，伴頭疼、心悸、出汗、面色蒼白，對一般降壓藥反應差，對α受體阻滯劑反應好。第四十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日46輔助檢查定性檢查：血兒茶酚胺：

血兒茶酚胺診斷嗜鉻細胞瘤的特異性差，與應激和焦慮患者的血漿水平有重疊。

敏感性約84%。尿兒茶酚胺：

敏感性86%。尿-3-甲氧基-4羥基-扁桃酸（VMA）：

腎上腺素和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。

敏感性高達95%。特異性僅64%。

第四十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日47臨床表現(xiàn)典型：陣發(fā)性血壓增高怕熱、出汗心率增快，多表現(xiàn)為竇性心動過速面色蒼白及手腳涼一般降壓藥反應差，對α受體阻滯劑反應好不典型顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)機體內(nèi)有異常腫物存在急性進行性雙側(cè)視力下降反復發(fā)作的快速心率紊亂不明原因發(fā)熱不明原因的體重下降某些神經(jīng)官能癥表現(xiàn)第四十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日48輔助檢查3--甲氧基腎上腺素（FMN）：

腎上腺素中間代謝產(chǎn)物。3-甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）：

去甲腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物。

——2002年荷蘭大學Radboud大學醫(yī)學中心Lenders等報道，F(xiàn)MN、FNMN測定診斷嗜鉻細胞瘤的概率接近100%，認為是確定和排除嗜鉻細胞瘤診斷最好的試驗方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細胞瘤。

——抽取靜脈血2毫升，留取血樣不受食物的影響。第四十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日49MN及NMN測定

在嗜鉻細胞瘤診斷中的應用嗜鉻細胞瘤的篩查增高者需進一步檢查嗜鉻細胞瘤術(shù)后隨訪

篩查對象難治性高血壓重度高血壓陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺釋放過多的癥狀腎上腺偶見瘤第四十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日50輔助檢查131I-MIBG顯像：131I標記放射性碘代芐胍。適合于過篩全身已知或可疑的隱匿性原發(fā)性和繼發(fā)性病變，有著特殊的價值。第五十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日51伴有嗜鉻細胞瘤的單基因遺傳病占嗜鉻細胞瘤散發(fā)病例的24-27%II型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤(MEN2)VonHippel-Lindau綜合征(VHL)I型神經(jīng)纖維瘤(NF-1)副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征（PGL1,PGL3,PGL4)第五十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日52伴以下情況時需進一步檢查是否為單基因疾病多發(fā)的嗜鉻細胞瘤腎上腺外的嗜鉻細胞瘤青年有嗜鉻細胞瘤家族史同時有其他腫瘤（如甲狀腺、甲狀旁腺、腎、腦、頸、胰腺等）嗜鉻細胞瘤第五十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日53血壓水平的定義和分類

高血壓防治指南（中國，2005年）類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓<120和<80正常高值120-13980-89高血壓≥140或≥901級高血壓“輕度”140-159或90-992級高血壓“中度”160-179或100-1093級高血壓“重度”≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第五十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日54成人（≥18歲）血壓的分類

（JNC7）血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常＜120和＜80高血壓前期120-139或80-891期高血壓140-159或90-992期高血壓≥160或≥100第五十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日55心血管病的危險因素

高血壓防治指南（中國，2005年）收縮壓和舒張壓（1-3級）男性>55歲或女性>65歲吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L

或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C＜10mmol/L早發(fā)心血管病家族史

一級親屬，發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖

WC男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖：BMI≥28Kg/m２C反應蛋白≥1mg/dl第五十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日56靶器官損害（TOD）

高血壓防治指南（中國，２００5年）心臟

左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）動脈

頸動脈IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊腎臟

肌酐：男性115-133mmol/L

女性107-124mmol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白／肌酐比：

男性≥2.5mg/mmol

女性≥3.5mg/mmol第五十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日57并存的臨床情況（ACC）

高血壓防治指南（中國，2005年）腦血管?。喝毖宰渲?/p>

腦出血

TIA史心臟?。盒募」Ｋ?/p>

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭外周血管疾病腎臟疾病

糖尿病腎?。耗行裕?33mmol/L

女性＞124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）

腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L）糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L

餐后血糖≥11.1mmol/L視網(wǎng)膜病變：出血或滲出

視乳頭水腫第五十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日58心血管危險性分層

高血壓防治指南（中國，２００５年）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個以上危險因素或TOD或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危第五十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日59危險性分層的絕對危險

高血壓防治指南（中國，２００５年）危險性分層10年內(nèi)CVD事件低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高?！?0%第五十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日60心血管危險性分層A患者

男性，65歲

血壓180/105mmHg無其他危險因素、TOD、ACCB患者

男性，65歲

血壓145/90mmHg同A患者心血管事件危險：A患者為高危B患者為低危A的心血管事件危險是B的2-3倍第六十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日61心血管危險性分層A患者

男性，65歲

血壓145/90mmHg

有糖尿病、TIAB患者

男性，40歲

血壓145/90mmHg

無糖尿病及其他心血管病心血管事件危險：A患者為很高危B患者為低危A的心血管事件危險是B的20倍第六十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日62左室肥厚左室肥厚的發(fā)生主要為左室壓力負荷過重所致。左室肥厚是影響心血管疾病死亡率和發(fā)病率的獨立危險因素。超聲心動圖檢出率為15%-20%，室間隔或左室后壁厚度小于10mm為正常。ECG。X線。第六十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日63左室肥厚順應性下降左室肥厚舒張功能障礙心律失常心肌缺血收縮功能障礙心功能衰竭心肌收縮力下降第六十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日64頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定超聲檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。頸動脈內(nèi)膜中層增厚：

——≥1.0mm。頸動脈斑塊：

——任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。頸動脈IMT可以獨立地預測心、腦血管病事件的發(fā)生。第六十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日65主動脈夾層

主動脈夾層動脈瘤——主動脈夾層血腫——主動脈夾層各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，

高壓血流進入中層

主動脈壁內(nèi)血腫或中層滋養(yǎng)血管破裂產(chǎn)生血腫后，

由于壓力過高導致內(nèi)膜撕裂第六十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日66主動脈夾層70-87%的主動脈夾層是由于高血壓所致較少見自然過程十分兇險，死亡率極高有報導稱，未及時治療的病人中，24小時內(nèi)有25%的病人死亡，1周內(nèi)有50%的病人死亡，1月內(nèi)有75%的病人死亡，1年內(nèi)90%的病人死亡手術(shù)治療第六十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日67主動脈夾層疼痛——最主要和突出的特征，止痛劑效果不好休克樣表現(xiàn)——特征性表現(xiàn)，血壓常常較高不同臟器受累的表現(xiàn)——夾層壓迫臨近器官或影響臟器供血大出血——最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、縱隔、氣管、食管、腹腔等積血及出血性休克雙通道主動脈——破裂入主動脈內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定第六十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日68腎臟損害高血壓與腎臟的關(guān)系密切而復雜，高血壓是腎臟病患者腎功能進行性減退重要的危險因素之一。目前臨床上應用的抗高血壓治療保護腎功能的作用還很有限。一般在血壓升高5-10年后，出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)。高血壓患者中，大約10%死于腎功能衰竭。應至少將血壓降至130/85mmHg水平以下。第六十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日69腎臟損害血肌酐血尿素氮尿蛋白內(nèi)生肌酐清除率

尿微量白蛋白

尿β2微球蛋白尿中畸形紅細胞增多尿比重尿滲透濃度尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）第六十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日70視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜血管是全身最便于在活體上直接觀察的血管視網(wǎng)膜病變的程度能夠提示高血壓的時限和病情并發(fā)視乳頭視網(wǎng)膜病變的高血壓患者：

左室擴大——62.5%

心電圖提示左室肥厚——75%

腎臟受損——87.5%第七十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日71高血壓的診斷性評估明確有無繼發(fā)性高血壓靶器官損害以及相關(guān)臨床情況并評估程度影響預后與治療的其他危險因素和臨床情況評價血壓水平第七十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日72治療目的降低血壓干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素適當處理病人同時存在的各種臨床情況心血管發(fā)病和死亡的總危險第七十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日73治療目標高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/80mmHg老年患者：<150/90mmHg第七十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日74非藥物治療改善不良的生活方式健康生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終身受益血壓升高的患者及具有高血壓危險因素者均應采用并堅持第七十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日75改善生活方式減輕體重合理膳食

減少鈉鹽攝入

減少膳食脂肪

增加鉀、鈣攝入限制飲酒戒煙增加體力活動和運動減輕精神壓力

保持心理平衡第七十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日76措施收縮壓下降范圍減輕體重5-20mmHg/下降10Kg減少膳食脂肪8-14mmHg限制鈉的攝入2-8mmHg增加及保持適當體力活動4-9mmHg戒煙、限酒2-4mmHg改善生活方式（中國高血壓防治指南2005年修訂版）第七十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日77超重和肥胖是高血壓的獨立危險因素。在影響高血壓的諸因素中，體重是最為穩(wěn)定的因素。超重和肥胖者發(fā)生高血壓的危險是正常體重者的3-4倍。體重每增加10Kg，收縮壓2-3mmHg

舒張壓1-3mmHg控制體重可降低血壓水平。肥胖與高血壓的關(guān)系

第七十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日78體重指數(shù)(BMI)BMI=體重（kg）/身高（m）2例如：一個人體重80kg，身高1.7m

他的BMI是

80÷（1.7×1.7）=80÷2.89

=27.7第七十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日79身高

cm體重指數(shù)21252715047.2556.2560.7515550.4560.0064.8616053.7664.0069.1216557.1768.0673.5017060.6972.2578.0317564.3776.5682.6818068.0481.0087.4818571.8785.5692.40第七十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日80睡眠呼吸暫停綜合征每小時平均呼吸暫停和低通氣次數(shù)大于5次。引起嚴重的低氧血癥及睡眠紊亂。引起高血壓、心律失常、心肌缺血及呼吸衰竭等疾病。常見的癥狀：夜間呼吸暫停、憋醒

白天疲勞、嗜睡、晨起頭痛

智力下降、個性改變第八十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日81減少鹽的攝入WHO建議：

平均每日攝鹽應控制在6g以下第八十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日82戒煙是最有效的醫(yī)療干預之一干預方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%B阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97第八十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日83有氧運動整個運動過程中，人體吸入的氧氣大體與需求相等?？梢栽鰪娙梭w吸入、輸送氧氣及使用氧氣能力。特點：低強度技巧要求不高

有節(jié)奏方便易行，容易堅持

不中斷持續(xù)時間較長第八十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日84增加體力運動增加體力活動是預防和控制高血壓的有效措施。可選擇步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操等有氧代謝運動。健身運動要做到持之以恒。1992年WHO提出世界上最好的運動是步行。第八十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日85增加體力運動運動應以個人的年齡和體質(zhì)為基礎。運動時最大心率=180-年齡。一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。運動后自我感覺良好，且保持正常體重。第八十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日86

確定病人的目前行為現(xiàn)狀確定病人的職業(yè)與受教育程度確定病人的態(tài)度和信念確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題第八十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日87降壓藥物治療

（JNC7）主治醫(yī)生的決策最為重要。只有在患者積極配合藥物治療并建立和保持健康的生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生最細心的指導并選用最有效的藥物治療，才能夠很好地控制血壓。良好的就診經(jīng)歷、對醫(yī)生的信任，可提高患者的主觀能動性。關(guān)心、了解患者的態(tài)度可使醫(yī)生贏得信任，使患者主動配合治療。第八十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日88降壓藥物治療原則個體化原則，單個藥物小劑量開始治療。合理聯(lián)合用藥，以盡可能增加降壓效果而減少副作用。盡可能選用長效制劑（T/P>50%），降壓作用持續(xù)24小時，可以減少血壓變異性，改善治療依從性，有效地防止靶器官損害，預防心血管病事件的發(fā)生。逐步降壓。頻繁的換藥往往是導致治療失敗的重要原因。第八十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日89

T/P值T/P值，即降壓藥物的谷峰比值，以%表示。谷值，指一次給藥間隔末或第二次給藥前的血壓下降值。峰值，指藥物達最大效應時的血壓下降值。T/P值反映降壓藥物降壓作用的穩(wěn)定性。高T/P值藥物有利于靶器官的保護。T/P值在50%-66%或更長者，降壓作用可持續(xù)24小時，可每日給藥一次。第八十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日90降壓藥物的種類利尿劑?-受體阻滯劑（BB）鈣拮抗劑（CCB）ACE抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）a1-受體阻滯劑第九十頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日91利尿劑價格低廉降壓作用明確，可增強聯(lián)合用藥的療效。小劑量利尿劑可以避免低血鉀、高尿酸血癥及糖耐量降低不良反應。利尿劑可預防高血壓引起心血管并發(fā)癥，減少高血壓病人的總死亡率。第九十一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日92利尿劑

（JNC7）噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無合并癥的高血壓患者的起始治療，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應用。如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。第九十二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日93β-受體阻滯劑降壓效果明確，降低高血壓患者死亡率。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。抗動脈粥樣硬化。降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及總死亡率。改善心衰患者的預后。避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。第九十三頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日94鈣拮抗劑（CCB)良好的降壓療效。老年高血壓病人療效好?？箘用}粥樣硬化作用。對血糖、血脂等代謝無不良影響。服用非甾體類抗炎藥物及嗜酒不干擾降壓療效。副作用主要為脛前水腫、頭疼及面部潮紅等。第九十四頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日95血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)逆轉(zhuǎn)左室肥厚?？箘用}粥樣硬化。明顯地改善冠心病、心肌梗死病人的預后。伴有心力衰竭的高血壓患者，合用利尿劑是一線治療方案。延緩腎功能的惡化。提高胰島素的敏感性。副作用發(fā)生率低，主要為咳嗽、血管性水腫等。第九十五頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日96血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑逆轉(zhuǎn)左室肥厚。抗血管重塑。保護腎功能、延緩腎病進展。無咳嗽的副作用。第九十六頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日97a1-受體阻滯劑a1-受體阻滯劑有較強的降壓效應，適用于中、重度高血壓患者。可以改善血脂代謝?？梢蕴岣咭葝u素的敏感性。可以減輕前列腺增生病人的排尿困難癥狀。副作用主要為體位性低血壓。第九十七頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日98其他降壓藥物副作用相對明顯，一般不單獨使用，僅用于難治性高血壓的聯(lián)合用藥。肼屈嗪等血管擴張劑的主要副作用有反射性心動過速、頭疼、水鈉潴留、狼瘡綜合征、多毛癥等。硝普鈉只能靜脈給藥，作用迅速而強大，主要用于高血壓急癥。第九十八頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日99其他降壓藥物可樂定可用于中、重度高血壓及高血壓急癥的治療，突然停藥可出現(xiàn)停藥反應。a-甲基多巴在妊娠高血壓的治療中廣泛應用，主要副作用為肝臟損害，免疫失調(diào)。莫索尼定中樞鎮(zhèn)靜作用輕微。利血平價格低廉，降壓作用溫和持久，長期服用有引起心動過緩、消化性潰瘍及抑郁狀態(tài)發(fā)生的可能。第九十九頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日100聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要2種或更多的抗高血壓藥物才能達到目標血壓。當血壓超過目標血壓20/10mmHg時，初始就應考慮使用2種藥物。聯(lián)合應用藥物的治療作用應有協(xié)同或至少相加的作用，不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。第一百頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日101降壓藥物的合理配伍方案利尿劑+β-受體阻滯劑利尿劑+ACEI（或ARB）鈣拮抗劑+ACEI（或ARB）鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)+β-受體阻滯劑鈣拮抗劑+利尿劑a1-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑第一百零一頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日102關(guān)于小復方制劑的評價1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復方制劑，如復方降壓片、降壓靜、北京降壓0號。多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達靜、雙氫克尿噻等藥物為核心組成。有一定的降壓效果，服用方便，價格低廉。第一百零二頁，共一百一十四頁，2022年，8月28日103降壓藥物選用臨床參考

（中國高血壓防治指南2005年修訂版）類別禁忌癥強制性可能利尿劑（噻嗪類）痛風妊娠β-受體阻滯劑2-3度AVB，哮喘，慢性阻塞性肺氣腫周圍血管病，糖耐量減低，經(jīng)常運動者鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)快速心率失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑(非雙氫吡啶類)2-3度AVB，充血性心力衰竭ACEI妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄a1-受體阻滯劑體位性低血壓充血性心力衰竭第一百零三頁，共一百一十四頁，202