康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷記錄規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷記錄規(guī)范

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

1．基本要求同一般病歷。

2．主訴

寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3．現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

4．過去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進(jìn)行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進(jìn)行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

6．個人史

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

7．家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

8．心理社會史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

9．體格檢查

（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。

（3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。

（4）專科所見，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10．診斷部分

應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價。

第四章各種記錄的書寫要求病程記錄

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時間

1.首次病程錄

急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內(nèi)完成.。

2．一般病程錄

病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

（二）病程記錄內(nèi)容

1．首次病程錄

首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。

2．一般病程錄

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

（2）及時、如實(shí)地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。

（3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

（4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。

（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

（三）病程記錄的分工及修改

首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。

（四）病程記