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帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診療經(jīng)驗(yàn)2014-03-10北京中醫(yī)院曲劍華孫貴雨整理各位同道好,今天我很高興,張蒼把全國各地我們皮膚科的聚在一起,大家在微信的這個平臺上,討論一下皮膚病的治療經(jīng)驗(yàn),其實(shí)我想借這個機(jī)會和大家一起探討一下,因?yàn)閹畎捳詈筮z神經(jīng)痛大家在臨床上都遇到過,算是比較困惑或比較難治的一個疾病。今天我也談不上什么經(jīng)驗(yàn),和大家一起來探討治療,我簡單說說對這些年對這個病的幾點(diǎn)認(rèn)識,我們都是同行同道,這種形式非常好,大家能夠各抒己見,把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、把遇到的問題、困惑在這個平臺上一起交流,大家都知道,這個病在古籍中屬于“蛇串瘡”“蜘蛛瘡”的范疇,我準(zhǔn)備這次講課我也查了一些文獻(xiàn),資料。我們看到在一些文獻(xiàn)報道中帶狀皰疹的患者會有9%到34%的會發(fā)生后遺神經(jīng)痛,按照教科書從嚴(yán)格來講,從帶狀皰疹發(fā)病到皮疹消退后3個月,如果3個月還沒有好還是疼痛就叫后遺神經(jīng)痛。也有人說這個疾病是病毒性的,有自限性,雖然他侵犯神經(jīng),一個月要是好了,就算這個疾病的痊愈。如果一個月還不好,有人把一個月作為一個時限,但是我們教科書還有大部分人把它界定在3個月以上的,我們一些同道在臨床報道和實(shí)驗(yàn)中有些學(xué)者認(rèn)為疼痛和病毒抗體的滴度長期增高有關(guān)系,我們從中醫(yī)的角度來說是余毒未清,造成氣滯血瘀,中醫(yī)講疼不通則痛,也有人認(rèn)為余邪未清除干凈,造成的氣滯血瘀,我們的《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》這本書對我們來講,應(yīng)該是中醫(yī)皮膚科的寶典,我又把這本書拿出來。這本書里四個治療帶狀皰疹病案,趙老對這個疾病的看法呢,他說清熱利濕解毒以治其因,化瘀通絡(luò)理氣來治其果,實(shí)際上說的很清楚了,帶狀皰疹的發(fā)生和熱、濕、毒有很大的關(guān)系,后期的疼痛是因?yàn)轲?,不通或氣滯造成的,大家如果仔?xì)研讀過這本書的人,這本書上四個醫(yī)案大家都看到過。那第一個熱比較盛的,熱盛的時候我們的治療的法則,清熱瀉火解毒。剛才說到熱盛和濕盛,第3個氣滯血瘀,氣滯血瘀趙老有個經(jīng)典的方子,活血散瘀湯,其實(shí)他的治則就是活血行氣,通絡(luò)止痛,大家看到這四個醫(yī)案,第四個其實(shí)這個疾病有四個月了,符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷,他除了活血化瘀的方法外,還用了趙老的一個特色的療法,拔膏療法。拔膏療法就是使用黑色和脫色的拔膏棍或是稀釋拔膏,溫?zé)嵋院笸赓N來加壓包扎,來止痛的,在我們科實(shí)習(xí)過的進(jìn)修過的學(xué)生應(yīng)該看到過我的方子,因?yàn)槲铱吹接腥藛栁遗R床上用的方子,我可以把我的方子解讀一下,大家可以到只有2個,一個早期的,一個是后期的是治療神經(jīng)痛的,實(shí)際上早期應(yīng)用的清熱解毒利濕涼血的,主要組成板藍(lán)根,大青葉,龍膽草,黃芩,馬齒莧,川楝子,赤白芍,車前子草,元胡,六一散銀花和丹參從這幾味藥來看,早期以苦寒藥為主,起到清熱涼血解毒,包括黃芩馬齒莧清熱燥濕來利濕的,元胡川楝子是金鈴子散,行氣疏肝來止痛,車前子草主要是清熱利濕的作用。我們用清利的方法實(shí)際上是讓邪有出路,赤白芍主要清熱涼血散瘀止痛,銀花丹參就是清熱解毒,涼散風(fēng)熱,并且祛瘀止痛,整個法則就是清熱解毒,涼血止痛。這是我早期的一個方子,那么在后期的疼痛上面我有這么一個基本方,黃芪、茯苓、太子參、白術(shù)、三七、王不留行、丹參、桃仁、紅花、焦三仙、生稻芽、生谷芽、金銀藤。實(shí)際上從前面方子的來說,性味的變化非常大的,基本上是甘平,或是溫的藥,寒涼藥少了,唯一留了一個金銀藤,他是一個甘寒的,我也是考慮在疾病的后期,可能會有一些余毒,金銀藤作為一個藤藥,除了清熱解毒,有一個疏風(fēng)通絡(luò)的作用,黃芪、太子參,茯苓、白術(shù),主要健脾補(bǔ)中益氣,三七、王不留行、桃仁、紅花化瘀止痛。丹參來祛瘀止痛來活血來通經(jīng)的,焦三仙有神曲、山楂、麥芽,用來消積化滯,健脾和胃,疼痛對人體的影響特別大,人在疼痛煩躁的時候,食欲非常不好,腸胃功能會受到影響,如果苔很厚膩的,我會用焦三仙來消積化滯,健脾和胃,還有年齡大的本身胃口就不太好,我選擇生谷芽,生稻芽,入脾胃經(jīng)的,甘溫的來健脾來開胃。實(shí)際在臨床上我有兩個基本方,但是在基本方的基礎(chǔ)上會有加減,根據(jù)不同的證型,不同辯證分型,我們臨床上也會用到中醫(yī)特色包括針灸拔罐,理療,我看到后面有人問我,實(shí)際我在這方面不太操作,可以和我們科專門做針灸的探討。張蒼:趙炳南【例一】
李某,女,23歲,門診號:872077,初診日期1971年12月14日。
主訴:右下胸部起水皰劇烈疼痛5天。
現(xiàn)病史:5天前,右側(cè)下胸部開始疼痛,而后相繼起紅斑及水皰,一堆一堆出現(xiàn),從前胸蔓延到后胸,劇烈疼痛,夜不成眠,口干思冷飲,大便秘結(jié),三日未解,尿黃而少。
檢查:右側(cè)胸部,自7、8、9前后肋間散在密集成簇的大小不等的水皰,基底為紫紅斑,充血,周圍輕度紅色浸潤。未見破潰及糜爛面。
脈象:滑數(shù)。
舌象:舌苔薄黃,舌質(zhì)紅。
西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。
中醫(yī)辨證:肝膽濕熱,熱盛于濕(纏腰火丹)。
立法:清利肝膽濕熱。
方藥:
膽草三錢
黃芩三錢
赤芍三錢
茜草三錢
川楝三錢柴胡三錢
當(dāng)歸三錢
木通二錢
車前子三錢
大黃三錢
外用氯氧油(附方57)。
12月20日上方服3劑后,局部水皰逐漸消退,疼痛減輕,大便已通。又繼服3劑,局部皰疹已干燥結(jié)痂、脫屑,疼痛基本消失。近3天來大便未解,食納不香,口干,腹脹,脈沉細(xì),舌苔薄白。擬以利濕、健脾、清熱為法:
黃芩三錢
茯苓三錢
澤瀉三錢
白術(shù)三錢
薏苡仁五錢
當(dāng)歸三錢
郁李仁五錢
瓜萎五錢
萊菔子三錢
陳皮三錢8月29日,上方3劑后,大便通暢,其他癥狀消失,表面留有色素沉著,未再復(fù)發(fā)。
我認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛首先我們需要評估病人的體質(zhì),選擇個性化治療方案,中醫(yī)我們要辯證來用藥的,每個人的證型是不一樣的,從大的方向來說,分肝經(jīng)郁熱、脾虛的、氣滯血瘀的像三種證型比較常見的,我們除了辯證來選藥外,治療個性化方案時,還要考慮對心理的一個疏導(dǎo)。張蒼:《本經(jīng)》2.62.王不留行
味苦,平,無毒。治金瘡,止血,逐痛,出刺,除風(fēng)痹,內(nèi)寒。久服輕身,耐老,增壽。生山谷。其實(shí)我們做的這個心理的疏導(dǎo)實(shí)際上是對病人精神的一個減壓,病人疼痛后,神經(jīng)疼就容易引起肌肉的痙攣緊張,這樣容易進(jìn)入一個怪圈,越是緊張就越是疼,越是疼肌肉越是繃緊的,時間久了不活動不運(yùn)動的話,引起肌肉出現(xiàn)廢用性的萎縮,臨床中我見過一個比較典型的病例,那個病人來的時候你就認(rèn)為是骨折了,進(jìn)來時家屬挎著就進(jìn)來了,這個病人講那個時候帶狀皰疹起的可厲害了,他來的其實(shí)那時候已經(jīng)有很長時間了,超過半年了,手不讓碰也不能動,右手不能動,我說你這樣時間長了不就僵了嗎,你試著動一動,他說不行疼,也不能拿東西。我說你要是這樣手不就僵了嗎,我就和他講,你現(xiàn)在的這個疼是不是持續(xù)不緩解的,和當(dāng)初發(fā)病比最痛的時候能有多少變化,他說那肯定是不一樣了,如果你感覺疼痛比以前緩解一半,你就是能恢復(fù)的,但是你要是恢復(fù),必須功能鍛煉,你必須放松。小的一些比如拿橡皮圈,讓他適當(dāng)?shù)闹鴦悠饋?,我說你越不動,你這里的氣血循環(huán)越不好,肌肉越緊張,感覺疼痛更明顯你試著每天去做鍛煉,試著去拿筷子,你可以沒什么的,一方面,給他心里的一個疏導(dǎo),并且根據(jù)他疼痛的程度給他評判一下,根據(jù)他的證型,后來這個病人經(jīng)過四五個月,逐漸好起來了,也能出去遛彎了,這是前幾年的一個病人,一個老先生。所以我感覺用藥是一個方面。再有就是局部的功能鍛煉也很重要,再有就是心理的疏導(dǎo)和放松。所以中醫(yī)選擇的是一個個體化治療方案,是針對個人的,再有一點(diǎn)我想說一個,中老年人發(fā)病率比較高的,我這里有兩個數(shù)據(jù),我統(tǒng)計(jì)了一個2011年我學(xué)生做的,2011一年住院的患者,我們進(jìn)行了臨床資料的一些分析。一共是73例最后統(tǒng)計(jì)出來確實(shí)在老年的人群比較多,因?yàn)槲以谶@逐漸整理這些資料,在前幾年,朱學(xué)俊朱老先生做了一個多中心的大樣本的帶狀皰疹的流行病學(xué)調(diào)查,我們科承擔(dān)了100例,記錄了從2010年11月到2011年3月門診所有的病人,記錄他所有的情況,包括他疼痛的類型,皮疹的區(qū)域,是否有基礎(chǔ)病,發(fā)病的誘因,性別、年齡和水痘的相關(guān)性,皮疹完全結(jié)痂的時間,治療方法,初診和隨訪一般是2周4周12周,疼痛的評分,我們做了這么一個流調(diào)。確實(shí)是在中老年的人比較多,所以我們有數(shù)據(jù)說明中老年發(fā)病比較高的,如果大家感興趣對這方面流調(diào)數(shù)據(jù)的分析,我們可以找個時間做一下這一方面的探討,其實(shí)通過前面我只是說了幾點(diǎn)體會,還有我從我們醫(yī)院的腫瘤科,和他們有一些業(yè)務(wù)的交流,我們病房正好也是樓上樓下,經(jīng)常和他們探討這些疼痛,我覺得帶狀皰疹后期是神經(jīng)痛,癌腫后期的疼痛也是神經(jīng)痛,我覺得有一些是相通的,我和他們探討有什么外涂的比較方便的一種方法。他們就說用紅花酒精外涂,那個時候管病房就試著讓護(hù)士配紅花酒精。門診的時候我有時候就讓病人自己配紅花酒精,紅花適量泡在酒精75%的,4、5天后取上面的變色的發(fā)紅色的液體,一般放一半,比如酒精100毫升,紅花放一半,取上面的液體,擦疼痛的部位,適量,我們知道75%的酒精濃度比較高,皮損恢復(fù)后如果老是用酒精對皮膚就會有刺激,所以我們建議一般用涼白開或者礦泉水。把他稀釋了以后,局部外涂,我發(fā)覺大部分病人能耐受,反映還非常好,這個外用方法大家可以在臨床上去觀察試一試,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛我看大家也提了很多的問題,通過這個探討,給我們提出了一些問題,就是今后對這個疾病研究的一個方向,應(yīng)該有一個規(guī)范化的,是多中心大樣本的隨機(jī)對照臨床的觀察包括藥物作用機(jī)制的研究,我們?nèi)豪锏哪贻p的人好學(xué)的勤于鉆研的,這個課題積極進(jìn)取的后輩們年輕的同志們。肖月園整理:其實(shí),我覺得對此病的認(rèn)識呢,仁者見仁、智者見智,大家都積累了很多自己的經(jīng)驗(yàn),下面就大家問的問題我們一起來探討一下。問題1,據(jù)說雄黃外用,對于帶狀皰疹及后遺神經(jīng)疼痛有較快的效果,請曲主任講講雄黃的臨床外用及其安全性,謝謝曲老師:雄黃外用治療帶狀皰疹我院早有應(yīng)用,工作之初,一般早期的帶狀皰疹,雄黃洗劑都會用來局部外洗。但是有負(fù)面舉例,病房95-97年收治的一例病患,印象非常深刻,銀屑病病人,長期大量應(yīng)用雄黃制劑,造成砷角化,輾轉(zhuǎn)治療一直控制不佳,最后可能在北大又查出患有淋巴瘤,后來很不幸,而且很年輕,三十幾歲,所以雄黃長期大量應(yīng)用會造成(砷角化)等危害,藥典中我們能夠查出來,其辛溫有毒,提示我們外用適量,熏涂外用,一定要短期、局部、適量,而且一般不要用在破損的地方。張蒼:文獻(xiàn)《本經(jīng)》4.312.雄黃一名黃食石。味苦,平,有毒。治寒熱,鼠瘺,惡瘡,疽,痔,死肌,殺精物,惡鬼,邪氣,百蟲毒腫,勝五兵。煉食之,輕身,神仙。生山谷,山之陽。問題2,據(jù)說帶皰后遺神經(jīng)疼的罪魁禍?zhǔn)资?,初期治療過于寒涼凝滯,請曲主任講講帶皰早期治療注意什么,就可以減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,謝謝!曲老師:早期寒涼與后期后遺神經(jīng)痛的相關(guān)性,目前循證醫(yī)學(xué),數(shù)據(jù)為證,如果嚴(yán)格按照這個辨證論治有原則的用藥,應(yīng)該無所謂的過于寒涼,要中病即止,不可攻伐太過,這也是中醫(yī)治病的基本原則,有病則病受之,無病則人受之。個人考慮后遺神經(jīng)痛與年齡、精神狀態(tài)、神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力有關(guān),有些病人的痛閾值很低,痛點(diǎn)很低,還有就是有無合并基礎(chǔ)疾病,病人的基礎(chǔ)狀態(tài)如何,有無合并感染,范圍大小及治療時機(jī)的把握,都是與這些因素相關(guān)的,當(dāng)然單純誤用過用寒涼藥物,這個肯定會影響體質(zhì),對于恢復(fù)后期會有影響,但是沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的支持,無法下結(jié)論,到底其相關(guān)性有多大,大家可以做回顧性的統(tǒng)計(jì)。如果用藥很長時間,還用這種寒涼藥物,有的病人會有此種情況,起初效果不錯,皰干癟、不出新的,覺得效果可以就一直“抄方”(北京中醫(yī)醫(yī)院快捷門診復(fù)診掛號直接開上次的方藥)可能2-3月都吃這種苦寒的藥物。還是具體回顧追蹤,最后疼痛的不緩解(與早期的寒涼藥物應(yīng)用),具體關(guān)聯(lián)有多大。問題3:臨床上我們經(jīng)常遇到頑固的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,在補(bǔ)氣,活血,解毒都無效的情況下怎么考慮?曲老師:具體情況,辨證分析其個體化,需要多元化方法結(jié)合。一家之言,不一定全面,比如說重鎮(zhèn)安神的,我喜歡用靈磁石、珍珠母啊,有時乳香沒藥比較慎重,比較苦,氣味比較濁,尤其食欲不佳的,吃了會很惡心,本身疼痛時食欲不好,所以乳香沒藥還是根據(jù)情況吧。理氣破瘀同時注意扶正,綜合起來治療會更好一些,所以還是具體分析一下病情。問題4:據(jù)說針刺治療效果很好,請曲老師談?wù)勧槾讨委煹臅r機(jī)把握,以及取穴的治則治法,謝謝曲老師:針灸專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師再探討,個人認(rèn)為此法可取。舉例,去年看女兒(國外)患濕疹很重,頸部、腋下腫脹滲液,可能洗衣服洗衣粉等刺激所致,當(dāng)時在美國沒有別的辦法,像同學(xué)討教,讓女兒不要那么癢,同學(xué)指導(dǎo)下,取肢端穴位及后背的腧穴,刮痧,10天左右,不疼不癢了,皮損干涸,確實(shí)很不錯的療效,半月左右皮損基本恢復(fù),遺留色沉。所以針灸還是很不錯的辦法,請向相關(guān)專業(yè)人員探討。另,強(qiáng)調(diào)的是帶狀皰疹治療時期的選擇,非常重要,舉例,前年春節(jié),母親眼部患帶狀皰疹,母親疑為過敏,有點(diǎn)疼痛,看頭皮明確是帶狀皰疹,初五發(fā)現(xiàn),十天后就要去臺灣,母親說曾經(jīng)患病,但分析母親病前勞累緊張,可以二次感染??赡軙[紅,所以吃中藥,龍膽瀉肝湯加減,3天后,紅腫過程后就未再發(fā),二次、三次復(fù)發(fā)的病人往往表現(xiàn)較初次輕,所以未用抗病毒西藥,只用草藥,(母親體質(zhì)不錯,快80歲,無糖尿病等疾?。?,續(xù)五付(而愈)問題5:后遺神經(jīng)痛的形成主要是正虛?還是邪實(shí)?曲老師:具體問題具體分析,提示我們要大樣本流行病學(xué)調(diào)查。后遺痛,我們需要辨證,邪實(shí),正虛,虛實(shí)夾雜皆有,接診中,正虛的多,往往到專家門診就診都是他處診治過,持續(xù)不愈的,病久傷正,久病而虛是符合的,實(shí)際上需要臨床驗(yàn)證。問題6:曲老師對于顏面部后遺痛用藥及辨證有何經(jīng)驗(yàn)?曲老師:其實(shí),早期還是清熱解毒涼血的法則,后期是行氣活血通絡(luò)的原則。有的病例兼風(fēng)寒,可用川芎茶調(diào)散方,(孫貴雨跟診見過)。選擇證型必須正確,其適合風(fēng)寒的疼痛,臨床用過此方治療帶狀皰疹疼痛,跟診內(nèi)科張秉厚主任時,治療內(nèi)科各種頭痛,此方加減,川芎對頭頸部兩側(cè)的疼痛效果比較好,羌活對后部,前額的部位,太陽經(jīng)的比較好,川芎是兩側(cè)少陽經(jīng);白芷對額骨、眉棱骨處是入陽明經(jīng)的,荊芥、薄荷上行,疏散上部風(fēng)邪,方中可以用細(xì)辛或香附,香附可以行氣寬中,疏風(fēng),我會用細(xì)辛可以祛風(fēng)散寒止痛,配合荊芥、防風(fēng)、薄荷增強(qiáng)疏風(fēng)止痛效果,甘草和中益氣、調(diào)和諸藥,使升散不致特別耗氣。茶,來清,苦寒可上清風(fēng)熱,制約風(fēng)藥之溫、燥及升散。故此方適于風(fēng)寒的疼痛。顏面部類疾病表現(xiàn)為色素還是疼痛有時候會比較明顯,因?yàn)槊娌可窠?jīng)非常豐富的。有時候帶狀皰疹,其處理不好可能會引起瘢痕,要嚴(yán)格臨床辨證應(yīng)用。文獻(xiàn):《本經(jīng)》3.126.芎味辛,溫,無毒。治中風(fēng)入腦,頭痛,寒痹,筋攣緩急,金瘡,婦人血閉,無子。生川谷。問題7:并非所有老年人皆會后遺神經(jīng)痛,這提示要把握好清熱解毒法的使用時限。除了病程幾天,還有哪些是停、減該類藥的指標(biāo)?文獻(xiàn):《本經(jīng)》2.15.獨(dú)活一名羌活,一名羌青,一名護(hù)羌使者。味苦,平,無毒。治風(fēng)寒所擊,金瘡,止痛,賁豚,癇,痙,女子疝瘕。久服輕身,耐老。生川谷?!侗窘?jīng)》2.23.細(xì)辛一名小辛。味辛,溫,無毒。治咳逆,頭痛,百節(jié)拘攣,風(fēng)濕痹痛,死肌。久服明目,利九竅,輕身,長年。生山谷。《本經(jīng)》3.138.白芷一名芳香,一名虈。味辛,溫,無毒。治女人漏下赤白,血閉,陰腫,寒熱,風(fēng)頭侵目淚出,長肌膚,潤澤,可作面脂。生川谷下澤。曲老師:其實(shí)臨床中根據(jù)癥狀,帶狀皰疹肯定有皰,如果沒有新發(fā)皰很干,這時毒邪基本上被控制了,再根據(jù)其他癥狀,如舌脈情況及其他臨床表現(xiàn)如疼痛范圍局限了,這要辨別是否還是再用清熱解毒就好。問題8:西醫(yī)認(rèn)為早用抗病毒藥能縮短后遺神經(jīng)痛病程及疼痛程度,中醫(yī)對?曲老師:西醫(yī)提倡早期用抗病毒藥物,縮短病程減輕疼痛,中醫(yī)從減輕后遺痛的角度如何用藥,母親的病情提示,早期診斷、早期用藥,尤其像病毒性的,病毒有自限性的。早期,一般可以5天做個時限標(biāo)準(zhǔn),5天內(nèi)用抗病毒藥,可以抑制病毒復(fù)制,5天之后或者時間長了病毒已經(jīng)都侵犯了,中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)早期治療,早期治療對疾病的預(yù)后是非常關(guān)鍵的。根據(jù)用藥后的反應(yīng),皮損的控制,疼痛的癥狀,根據(jù)表現(xiàn)判斷疾病的時間,有無合并其他疾病等,能夠判斷疾病是什么時間,那么,使邪有出路,解毒、利濕,再者就是通絡(luò)。許經(jīng)綸整理問題9:蟲類藥
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