第三章臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)

第三章臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護理系臨床營養(yǎng)學(xué)主要教學(xué)內(nèi)容12

營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價3

醫(yī)院膳食腸內(nèi)外營養(yǎng)重點：

營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價的主要方法，各種醫(yī)院膳食的配膳原則難點：

營養(yǎng)評價的主要方法第三章臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)

是指運用各種手段準(zhǔn)確了解某一人群（或個體）各種營養(yǎng)指標(biāo)的水平，用于判定其當(dāng)前營養(yǎng)狀況。

膳食調(diào)查人體測量臨床體征臨床生化檢測第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價一、營養(yǎng)調(diào)查營養(yǎng)調(diào)查

（一）膳食調(diào)查是營養(yǎng)調(diào)查的基礎(chǔ)，內(nèi)容包括被調(diào)查者每日攝入食物的品種、數(shù)量；分析營養(yǎng)素的數(shù)量、比例；能量數(shù)量、比例；飲食模式、餐次。時間不少于4天。1.調(diào)查方法(1)稱重法（準(zhǔn)確，但費時費力）(2)查賬法（簡便，但不準(zhǔn)確）(3)詢問法:（簡便易行，但調(diào)查結(jié)果誤差較大）1)飲食24小時回顧法;2)飲食史法;3)化學(xué)分析法2.調(diào)查結(jié)果評價(1)能量及營養(yǎng)素攝入量(2)供能營養(yǎng)素能量分配(3)蛋白質(zhì)(4)膳食組成一、營養(yǎng)調(diào)查第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價（二）人體測量

評價人體營養(yǎng)狀況的主要方法之一。

1、體重、身高

（1）年齡比體重與年齡比身高：（2）參考體重：

改良公式：參考體重（㎏）=身高（cm）－105平田公式：參考體重（㎏）=[身高（cm）－100]×0.9若實測體重處于標(biāo)準(zhǔn)體重±10%范圍，則認(rèn)為體重正常；＋10%~20%為超重；＋20%以上為肥胖；－10%~20%為消瘦；－20%以下為嚴(yán)重消瘦。(3)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）／身高（ｍ）２。正常：18.5~22.9過輕:＜18.5超重:＞23肥胖前期:23~24.9中度肥胖:25~29.9重度肥胖:≥30一、營養(yǎng)調(diào)查第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價2、脂肪存貯量測定（1）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：參考值：男性8.3mm

女性15.3mm測量值相當(dāng)于正常值的80%~90%為輕度營養(yǎng)不良，60%~80%為中度營養(yǎng)不良，＜60%為重度營養(yǎng)不良。（2）肩胛下皮褶厚度（SSF）：（3）腹部皮褶厚度（ASF）：

(4)上臂圍：男27.5mm女：25.8mm(5)腰圍：男》85cm女》80cm（三）臨床體征檢查：（四）臨床生化檢測：一、營養(yǎng)調(diào)查（二）人體測量第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價

是指對膳食調(diào)查、人體測量、臨床體征檢查以及臨床生化檢查的結(jié)果綜合分析，對患者的營養(yǎng)狀況作出判斷。（一）身體組成評定法（BCA）：（二）SOAP營養(yǎng)評價法：（三）SGA營養(yǎng)評價法：二、營養(yǎng)評價第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價

人體測量法方法臨床生化檢測膳食營養(yǎng)評價1、人體測量法：體重、身高、臂圍、臂圍肌肉。2、臨床生化檢測：血清白蛋白、血清運鐵蛋白等。3、膳食營養(yǎng)評價：各種營養(yǎng)素與能量的量、BEE等（一）身體組成評定法（BCA）：二、營養(yǎng)評價第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價（一）身體組成評定法（BCA）：二、營養(yǎng)評價

上臂圍（AC）：指上臂中點的圍長。包括皮下脂肪和上臂肌肉，是反映能量和蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。測量值相當(dāng)于正常值的80%~90%為輕度營養(yǎng)不良，60%~80%為中度營養(yǎng)不良，＜60%為重度營養(yǎng)不良。

上臂肌圍=AC（㎝）—TSF（㎝）×3.14，是反映機體蛋白質(zhì)儲存情況的較好指標(biāo)。正常值：男25.3cm、女23.2cm第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價（1）采集飲食史（2）了解既往病史（3）營養(yǎng)狀況檢查（4）營養(yǎng)狀況評定（5）制定膳食計劃二、營養(yǎng)評價（二）SOAP營養(yǎng)評價法

主觀詢問、客觀檢、評價和營養(yǎng)治療計劃第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價（1）了解患者體重變化（2）了解患者體重變化（3）有無胃腸道癥狀（4）患者的活動能力或功能變化（5）有無應(yīng)激性反應(yīng)（6）人體測量部分二、營養(yǎng)評價（三）SGA營養(yǎng)評價法第一節(jié)營養(yǎng)調(diào)查與營養(yǎng)評價第二節(jié)醫(yī)院膳食

醫(yī)院的膳食種類很多，一般將醫(yī)院的膳食分為基本膳食、治療膳食和試驗膳食三大類。

基本膳食(basaldiet)是醫(yī)院中一切膳食的基本形式。根據(jù)基本膳食的質(zhì)地和形態(tài)可以分為普通膳食、軟食、半流質(zhì)和流質(zhì)四種。

一、基本膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食（一）普通膳食

普通膳食簡稱普食，其中總能量、蛋白質(zhì)、無機鹽和微量元素、維生素、水分等應(yīng)充分供給，達(dá)到平衡膳食的要求。普食食譜舉例見下表。

一、基本膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食一日食譜(普食)中主要營養(yǎng)素攝入量

餐次

飯菜名稱食物名稱數(shù)量／g蛋白質(zhì)／g能量／kJ鈣／mg鐵／mg維生素B1／mg維生素C／mg早

小米粥

小米504．5749212．60．17餐

花卷標(biāo)準(zhǔn)粉505．6720161．80．14

鹽水花生花生仁5012.51178201.10．361午餐

米飯標(biāo)準(zhǔn)米15011．92165151．80．26

青椒1001．496150．70．0362青椒肉絲干子瘦豬肉508．416561．2

豆腐干10016.22933084．90．03

湯西紅柿1000．979100．40．0319

雞蛋506．4327221．20．07

晚

米飯標(biāo)準(zhǔn)米15011，92165151．80．26

餐

炒白菜小白菜1001.563901．90．0228

炒土豆絲

土豆1002.3322111，20．1016

全天烹調(diào)油259360．3

合計82926154926．21．44126（二）軟食

軟食是介于普食與半流質(zhì)之間的膳食，其特點含膳食纖維少，便于咀嚼，易于消化。軟食食譜舉例見下表。一、基本膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食一日食譜(軟食)中主要營養(yǎng)素攝入量

餐次飯菜名稱食物名稱數(shù)量／g蛋白質(zhì)／g能量／kJ鈣／mg鐵／mg維生B1

／mg維生素C

／mg

早

豆?jié){

豆?jié){2504．5135251．30.05--

餐

花卷標(biāo)準(zhǔn)粉505．6720161．80.14--

加餐

牛奶

牛奶2006．04522080．60.062

饅頭標(biāo)準(zhǔn)粉505．6720161．80.14--

煮爛飯標(biāo)準(zhǔn)米1007．9144391．20.17--

午餐肉元燜冬瓜

豬肉706．7170551.00.37--

冬瓜1000．446190．20.0118

煮爛飯標(biāo)準(zhǔn)米1007．9144391．20.17--

晚粉絲炒蛋粉絲500．47013l3．20.15--

餐

雞蛋506．4327221．20.07--番茄豆腐湯

番茄1000．579100．40.0319

豆腐1008．13391641．90.04--

全天烹調(diào)油207490.50.7--

合計61886553516.51．439（三）半流質(zhì)

半流質(zhì)是介于軟食與流質(zhì)之間，外觀呈半流動狀態(tài)的膳食。半流質(zhì)食譜舉例見下表。一、基本膳食

第二節(jié)醫(yī)院膳食一日食譜(半流質(zhì))中主要營養(yǎng)素攝入量

餐次

飯菜名稱食物名稱

數(shù)量／g蛋白質(zhì)／g

能量／kJ

鈣／mg

鐵／mg維生素B1／mg維生素C

／mg早小米粥小米504．5749212.60．17--餐

鹵雞蛋

雞蛋506．4327221.20．07--

加

牛奶

牛奶2006．04522080．60．062

餐

面包標(biāo)準(zhǔn)粉505．6720161.80．14--

午標(biāo)準(zhǔn)粉10011．21439313.50．28--

餐番茄豬肝面

豬肝5010.7275612.50．209

番茄500．516650.20．028加

藕粉

藕粉500．177849.0----餐

蔗糖20

微331

微0.04

微--晚標(biāo)準(zhǔn)粉10011．214393l3.50．28--餐

餛飩

豬肉508．416561.2----

白菜500．332450.950．0l14

合計656873395371．2333（四）流質(zhì)流質(zhì)指液體狀態(tài)或在口腔中能溶化成液體的膳食。流質(zhì)食譜舉例見下表。一、基本膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食一日食譜(流質(zhì))中主要營養(yǎng)素攝入量

餐次飯菜名稱食物名稱數(shù)量／g蛋白質(zhì)／g能量／kJ鈣／mg鐵／mg維生素B1

／mg維生素C

／mg

早牛奶

牛奶2006．04522080.60．062

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

加豆?jié){

豆?jié){2504．5135251.30．05

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

午

蒸雞蛋

雞蛋506．4327221.20．07

餐

油5189

加

甜麥乳精

麥乳精302。6534441.20．02

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

晚

藕粉

藕粉300.064672.45.4

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微加餐

淡米湯標(biāo)準(zhǔn)米100．91440。90．10．02

合計21357230210.00．222

治療膳食應(yīng)根據(jù)病人不同生理病理情況，調(diào)整膳食的成分和質(zhì)地，從而治療疾病、促進健康。主要包括以下10種：

二、治療膳食高能量膳食低能量膳食高蛋白膳食低蛋白膳食低脂肪膳食

低飽和脂肪低膽固醇膳食限鈉（鹽）膳食高纖維膳食少渣膳食低嘌呤飲食+第二節(jié)醫(yī)院膳食1．高能量膳食

適用對象為體重不足者、消耗性疾病及恢復(fù)期病人，如結(jié)核病、甲狀腺機能亢進、燒傷、腫瘤病人等。

2．低能量膳食

適用對象為需要減輕體重或者為了控制病情必須減輕機體代謝負(fù)擔(dān)的病人，如肥胖病、糖尿病、高脂血癥、冠心病等。

第二節(jié)醫(yī)院膳食二、治療膳食

3．高蛋白膳食

適用對象為營養(yǎng)不良、手術(shù)前后、結(jié)核病、燒傷、貧血、腫瘤、恢復(fù)期的病人等，也適用于孕婦、乳母。

4．低蛋白膳食

適用對象為急性和慢性腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥及肝功能衰竭病人。

二、治療膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食5．低脂肪膳食

適用對象為肝、膽、胰腺等疾病和肥胖病、高脂血癥、動脈硬化、冠心病以及腹瀉、各種吸收不良綜合征的病人。6．低飽和脂肪低膽固醇膳食適用對象為高膽固醇血癥、高脂蛋白血癥、高血壓、動脈粥樣硬化等患者。二、治療膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食7．限鈉（鹽）膳食

在人群中，高血壓的發(fā)病率是與食鹽的攝入量有關(guān)的。主要適用急性和慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、高血壓病、慢性心功能不全、肝硬化、先兆子癇及不明原因的浮腫病人等。低鹽：2000mg無鹽：1000mg低鈉：<500mg8．高纖維膳食

適用于肥胖癥、高膽固醇血癥、高脂血癥、冠心病、糖尿病、便秘及誤食異物。

二、治療膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食9．少渣膳食

膳食要求供應(yīng)的食物細(xì)軟、無刺激性、便于咀嚼，少含或不含膳食纖維，所有的食物應(yīng)切細(xì)、剁碎、煮爛。主要適用口腔和胃腸疾病的病人，如咽喉部及胃腸手術(shù)、消化管潰瘍、腹瀉、腸炎、痢疾、直腸及肛門疾病等。10.低嘌呤飲食適用于痛風(fēng)及無癥狀高尿酸血癥者二、治療膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食

試驗膳食(pilotdiet)是指在疾病診斷和治療過程中用以進行某些特殊功能檢查的膳食。三、試驗膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食1．潛血試驗膳食

糞便中含有肉眼和顯微鏡見不到的血稱為潛血或隱血，因血紅蛋白與聯(lián)苯胺試劑生成藍(lán)色化合物，根據(jù)顏色的深淺來決定潛血的多少。膳食原則試驗前三天禁用畜肉及禽肉類、帶血動物內(nèi)臟和血液制品、蛋黃、綠色蔬菜及其他含鐵豐富的食物，以免與聯(lián)苯胺試劑產(chǎn)生不同程度的陽性反應(yīng)，影響診斷的準(zhǔn)確性。三、試驗膳食第二節(jié)醫(yī)院膳食潛血試驗膳食

早餐

午餐

晚餐

牛奶豆沙包

米飯西紅柿粉絲湯清炒冬瓜

小米粥饅頭糖醋溜藕片第二節(jié)醫(yī)院膳食2．膽囊造影膳食

用以檢查膽囊及膽管疾病?？诜懩以煊皠┖?，一部分造影劑在小腸吸收并貯存于肝內(nèi)，造影劑隨膽汁的分泌一并進入膽管及膽囊，然后在X線下顯影，觀察膽囊大小及外形。顯影后進食高脂肪膳食，脂肪攝入后引起膽囊的收縮和排空，再在X線下觀察膽囊及膽管的變化。膳食原則造影前一天給予高糖少渣膳食，避免刺激膽汁分泌和排出，可選用含碳水化合物較高的食物。造影當(dāng)天禁用早餐，膽囊顯影后進食高脂肪膳食。

第二節(jié)醫(yī)院膳食三、試驗膳食膽囊造影試驗膳食舉例

膳食安排

飯菜名稱

備注檢查前一天中餐晚餐檢查當(dāng)天早晨檢查顯影后高脂肪膳食高糖少渣膳食：小米粥糖包子禁食高脂肪膳食：(任選一種)1、油煎雞蛋2個2、油炒雞蛋2個牛奶200Ml3、奶油巧克力150—200g加糖適量用烹調(diào)油40g用烹調(diào)油40g第二節(jié)醫(yī)院膳食3．肌酐試驗膳食被測定者在進食低蛋白膳食2～3d后，體內(nèi)的外源性肌酐被清除，再測定全天尿中的內(nèi)生肌酐含量。一般情況下，內(nèi)生肌酐由腎小球濾過后，腎小管既不吸收也不分泌，因此內(nèi)生肌酐可反映腎小球的濾過率。內(nèi)生肌酐如果降低至正常值的80％以下，則表示腎小球濾過功能已有減退。膳食原則要求全天蛋白質(zhì)攝人量低于40g，連續(xù)3天禁用肉類、魚類食物，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)可用牛奶、雞蛋、各種蔬菜，糧食每天少于350g。

第二節(jié)醫(yī)院膳食三、試驗膳食肌酐試驗膳食

餐次

飯菜名稱

食物名稱

數(shù)量／g

蛋白質(zhì)／g

早餐

小米粥饅頭咸菜

小米標(biāo)準(zhǔn)粉榨菜絲5050

少許4．55．5

中餐

米飯絲瓜蛋湯炒茄子

標(biāo)準(zhǔn)米絲瓜雞蛋茄子100100301008．81．03．81.1

晚餐

小米粥花卷炒豆芽菜炒白菜

小米標(biāo)準(zhǔn)粉綠豆芽小白菜50501001004．55．52.11．5

全天烹調(diào)油25

全天白糖20

合計38．3第二節(jié)醫(yī)院膳食4．同位素吸碘試驗膳食

此試驗用于檢查甲狀腺功能亢進。人體甲狀腺具有濃縮碘的功能，膳食中的碘主要貯存在甲狀腺。如果膳食中的碘過多就會影響放射性碘的吸收，從而干擾同位素試驗的結(jié)果。第二節(jié)醫(yī)院膳食三、試驗膳食5．葡萄糖耐量膳食

方法是抽取空腹血液后給試驗對象口服100g葡萄糖(葡萄糖應(yīng)溶人300~400ml開水中)，然后分別測定空腹血糖及口服葡萄糖液后30、60、120和180min血糖，觀察血糖變化來推測糖耐量是否正常。要求試驗前三天進食正常膳食，其中碳水化合物不低于300g／d，試驗前一天晚餐后禁食(10～12h)，第二天清晨抽取空腹血液測定血糖，同時測尿糖。用于診斷隱性糖尿病第二節(jié)醫(yī)院膳食三、試驗膳食

第三節(jié)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)定義：

指對于不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證（1）吞咽和咀嚼困難者；（2）意識障礙或昏迷、無進食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）慢性消耗性疾病

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證（1）腸梗阻、活動性消化道出血、（2）嚴(yán)重腸道感染（3）腹瀉及休克（4）吸收不良者當(dāng)慎用。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（三）經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類1、非要素制劑（1）勻漿膳：（2）混合奶：（3）以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源的非要素膳：2、要素制劑（1）氨基酸為氮源的要素制劑（2）水解蛋白為氮源的要素制劑

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（三）經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類3、特殊配方制劑（1）先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳（2）治療苯丙酮尿癥（3）治療組氨酸血癥（4）治療酪氨酸血癥（5）治療高胱氨酸尿癥4、組件配方（調(diào)節(jié)性制劑）

（1）蛋白質(zhì)組件（2）糖類組件（3）脂肪組件（4）維生素組件（5）礦物質(zhì)組件

一、腸內(nèi)營養(yǎng)1、途徑：口服、置管、造瘺2、輸注方式：

A、一次性輸注

B、間歇重力滴注

C、連續(xù)滴注（四）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與輸注方式

一、腸內(nèi)營養(yǎng)1、置管并發(fā)癥：（1）鼻咽部和食管粘膜損傷；（2）喂養(yǎng)管阻塞2、感染并發(fā)癥（1）誤吸或吸入性肺炎；（2）腹膜炎3、胃腸道并發(fā)癥（1）腹瀉；（2）惡心、嘔吐4、代謝并發(fā)癥（1）高血糖；（2）水電解質(zhì)代謝紊亂（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

一、腸內(nèi)營養(yǎng)（六）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理1、預(yù)防誤吸體位：伴意識障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－半臥位

估計胃內(nèi)殘留量

100－150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2.保護粘膜、皮膚

長期留置鼻胃（腸）管者---油膏涂拭胃腸造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔

一、腸內(nèi)營養(yǎng)3.減少胃腸道不適營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于6至8h。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋?？刂茽I養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時沖洗喂養(yǎng)管每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥（六）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理

一、腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>4w腸造口是否鼻腸管管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)定義：是指對胃腸功能障礙的病人，通過靜脈途