卒中中醫(yī)診療思路

卒中中醫(yī)診療思路學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：卒中中醫(yī)規(guī)范診療的重要性掌握：解讀卒中單元中醫(yī)診療常規(guī)，學(xué)習(xí)中風(fēng)病辨證論治思路，掌握常見(jiàn)證型的方藥選擇、臨床常用中成藥用法一、卒中中醫(yī)基礎(chǔ)理論

中風(fēng)病：是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，分別有“偏枯”、“痱風(fēng)”、“薄厥”之稱(chēng)。病因:五行中任何一行的失調(diào)均可誘發(fā)病機(jī)：肝腎虧虛，風(fēng)火痰瘀阻滯筋脈病位:腦髓血脈病性：本虛標(biāo)實(shí)二、卒中中醫(yī)診斷：

參照1996國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組:中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的病名診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))AHA/ASA卒中定義(l)主癥:半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)賽澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。(3)起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上?！彩褂谜f(shuō)明」具備兩個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。三、分型、分期、分階段的個(gè)性化診治（一）、按證類(lèi)分型(二)、按時(shí)間發(fā)展分期

(三)、按康復(fù)評(píng)定分階段（一）、按證類(lèi)分型

參照國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案研究”(2001BA701A12a)擬訂的辨證及方藥辯病分型中絡(luò)中經(jīng)中腑中臟中經(jīng)絡(luò)中臟腑辯證論治閉證脫證陽(yáng)閉陰閉風(fēng)痰阻絡(luò)陰虛風(fēng)動(dòng)氣虛血瘀痰熱腑實(shí)痰熱內(nèi)閉痰濕蒙神元?dú)鈹∶摲剿幓低ńj(luò)方育陰熄風(fēng)湯益氣化瘀湯星蔞承氣湯清心宣竅湯（三寶）清醒滌痰湯（蘇合香丸）參附湯、四逆湯

★中風(fēng)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，決定了中風(fēng)診療須多方面、個(gè)體化、階段性綜合診療；個(gè)性化的診療表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)化的辨證論治；符合現(xiàn)代卒中單元理念★活血化瘀中藥應(yīng)用：離經(jīng)之血即為瘀，瘀之不去，脈絡(luò)不通

破血逐瘀的中藥可以加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,保護(hù)血腦屏障,改善血腫周?chē)奈⒀h(huán),保護(hù)神經(jīng)元等作用“十五后期”課題組曾提出針對(duì)破血逐瘀治療AICH的72h時(shí)間窗概念急性腦出血超急期內(nèi)發(fā)病0～4h應(yīng)慎用破血逐瘀的中藥及復(fù)方

★通腑泄熱法應(yīng)用

40%～60%中風(fēng)急性期病人伴“腑氣不通”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓,消除腦水腫有相輔相成作用。★劑型的改革：危急重癥搶救中改革劑型仍是中醫(yī)急診中需要解決的問(wèn)題

(二)、按時(shí)間發(fā)展分期

1、急性期發(fā)病—4周2、恢復(fù)期4周---半年3、后遺癥期發(fā)病半年以上(三)、按康復(fù)評(píng)定分階段★康復(fù)是針對(duì)功能的恢復(fù)而言，因此針對(duì)功能狀態(tài)的評(píng)定來(lái)分階段，主要用于指導(dǎo)康復(fù)治療。意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定《Glasgow昏迷量表》和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定首選Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定首選Barthel指數(shù)量表

(一)急性期此期特點(diǎn)是生命征不穩(wěn)，康復(fù)重點(diǎn)主要在防止二次損傷(二)軟癱期

相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(三)痙攣期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段(四)相對(duì)恢復(fù)期采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，四、診治方案的具體實(shí)施內(nèi)科基礎(chǔ)治療+卒中單元基本要求十辨證湯劑十靜脈滴注中藥制劑+中醫(yī)綜合康復(fù)措施十常規(guī)護(hù)理+中醫(yī)健康教育內(nèi)科基礎(chǔ)治療常規(guī)治療：吸氧（高壓氧）；脫水降低顱內(nèi)壓；控制血壓、體溫、血糖；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡；并發(fā)癥的處理等等。嚴(yán)重出血性卒中者予開(kāi)顱或微創(chuàng)手術(shù)。（二）卒中單元——醫(yī)療質(zhì)量核心控制標(biāo)準(zhǔn)(一)深靜脈血栓的評(píng)價(jià)與防范(二)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療(三)發(fā)病小于3小時(shí)的r-tPA的溶栓治療(四)房顫病人的抗凝治療(五)吞咽功能的評(píng)價(jià)和吞咽管理(六)早期康復(fù)計(jì)劃的制定和實(shí)施(七)健康教育的干預(yù)(八)血脂篩查(九)戒煙(十)出院時(shí)抗血小板藥物的應(yīng)用和出院建議(危險(xiǎn)因素）（三）辨證論治

參照國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案研究”(200B1A70A112a)參照本院中風(fēng)病康復(fù)診療常規(guī)參照國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃863課題《缺血性中風(fēng)早期康復(fù)和避免復(fù)發(fā)中醫(yī)方案研究》

A、急性期1.康復(fù)評(píng)定2.治療（1）中臟腑（閉癥、脫癥）1)閉癥①選水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交進(jìn)行針刺

②中藥制劑：A、三寶、B、蘇合香丸C.清開(kāi)靈注射液或醒腦靜注射液

D、痰熱內(nèi)閉證:1、中風(fēng)Ⅰ號(hào)方（本院制劑）

黃芩川連大黃天麻鉤藤夏枯草白芍天竺黃木通桑白皮生地黃九節(jié)菖蒲2、清心宣竅湯黃連l0g山梔10g丹參l4天麻10g鉤藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰濕蒙神證:清醒滌痰湯法半夏l5g天竺黃l0g石菖蒲l0g天麻l0g鉤藤l0g丹參20g2)脫癥①選用神闕隔鹽灸②配合參附湯（人參15g、炮附子先煎30g）回陽(yáng)救逆③中藥制劑：參附注射液30-60ml或參麥注射液★中醫(yī)治療原則精髓在辯證施治，因此越是在危急關(guān)要之時(shí)，越要明晰辯清輕重緩急、標(biāo)本虛實(shí)，制定適宜的治則方案。防被假象迷惑，失治于時(shí)

（2）中經(jīng)絡(luò)

1、風(fēng)痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ),感覺(jué)減退或消失,目眩,痰多而粘,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。方藥:化痰通絡(luò)湯法半夏lOg生白術(shù)10g天麻lOg丹參20g三七3g香附lSg酒大黃5g2、痰熱腑實(shí)癥

半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)。感覺(jué)減退或消失,頭痛目眩,咯痰或痰多,腹脹便干便秘,舌質(zhì)暗紅。苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大方藥:星蔞承氣湯

全瓜蔞30gIB南星6g生大黃l0g后下芒硝l0g中服丹參20g3、氣虛血瘀證:

半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ),感覺(jué)減退或消失,面色胱白,氣短乏力,自汗出,舌質(zhì)暗淡1舌苔白膩或有齒痕,脈沉細(xì)。方藥:益氣化瘀湯生黃芪30g全當(dāng)歸l0g桃仁10g草紅花l0g赤芍l0g柴胡l0g～川芎10g4、陰虛風(fēng)動(dòng)證:半身不遂,口舌歪斜,言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)。感覺(jué)減退或消失,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質(zhì)紅瘦。少苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。方藥:肓陰熄風(fēng)湯生地黃20g山萸肉l0g鉤藤30g天麻l0g丹參l0g白芍l0g(二)中藥注射液燈盞細(xì)辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化鈉注射液5DDmi稀釋后緩慢滴點(diǎn)。入組后住院期間連續(xù)使用14天。冬(夏)天發(fā)病者,建議患者在夏(冬)至前后給予10預(yù)防用藥。(三)中成藥:

1、燈盞生脈膠囊使用方法:出院后前2個(gè)月給予治療量,2粒/次,每天3次;后4個(gè)月給予預(yù)防量,1粒/次,每天3次。飯后30分鐘,溫開(kāi)水沖服,共用6個(gè)月。建議每服用2個(gè)月后,停藥7天。2、腦栓通膠囊干預(yù)方法:出院后前2個(gè)月給予治療量。3粒/次、每天3次;后4個(gè)月給予預(yù)防量,1粒/次。每天3次。飯后10分鐘。溫開(kāi)水沖服。共用6個(gè)月。建議每服用1個(gè)月后。停藥7天。(四)中藥泡洗方藥及方法1、復(fù)元通絡(luò)液1號(hào):川烏、草烏、生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、懷牛膝、希簽草、桑桂枝1紅花、川椒等。2、復(fù)元通絡(luò)液2號(hào):川烏草烏、伸筋草、透骨草希簽草、白芍、生甘草木瓜、萆解、漢防己、桑桂枝、紅花、川椒等【B】〔軟癱期〕１．康復(fù)評(píng)定（1）Fugl-Meyer量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)總積分分級(jí)臨床意義＜50分Ⅰ患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)50～84分Ⅱ患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙85～95分Ⅲ患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙96～99分Ⅳ患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙（2）根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)：

２．治療

此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)（１）本期的傳統(tǒng)康復(fù)治療首選巨刺法，即健側(cè)取穴的方法，利用健側(cè)經(jīng)氣，在針刺刺激下調(diào)動(dòng)患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，潛在的運(yùn)動(dòng)能力得以發(fā)揮

[基本穴位]：選取健側(cè)上、下肢陽(yáng)明經(jīng)腧穴。如手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、足三里、解溪。（2）傳統(tǒng)手法治療首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)

（3）功能訓(xùn)練（4）物理因子治療：

（5）作業(yè)治療：

【C】（痙攣期）１．康復(fù)評(píng)定２．治療此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段

（1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當(dāng)后臂肱骨之外側(cè)，去肩骨縫寸）、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取三皇穴（相當(dāng)于脾經(jīng)的陰陵泉、漏谷、三陰交）、委中、承山

（2）傳統(tǒng)手法治療：

1）彈撥法

2）擦法3）運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)法（3）中藥外治：舒筋止痙外洗方(4)功能訓(xùn)練：

【D】（相對(duì)恢復(fù)期）1.康復(fù)評(píng)定2.治療相對(duì)恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅴ～Ⅵ階段

1)可按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論選穴、針刺

2)采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強(qiáng)本體感覺(jué)的刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的改變。（3）方藥：A.患者以肝腎不足、