18項醫(yī)療處理核心制度規(guī)則(2023年)

\\十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的根底性作用，本院及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18國家衛(wèi)生健康委員會〔國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕8號〕制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。我院依據(jù)《要點》和《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》不斷完善和修訂了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加強了對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。2023318日.~.~目 錄132537495116137、急危重患者搶救制度…………………148、術前爭論制度…………159、死亡病例爭論制度……………………1610、查對制度………………1711、手術安全核查制度……………………2212、手術分級治理制度……………………2413、技術和工程準入制度……………2614、危急值報告制度………2915、病歷治理制度…………3116、抗菌藥物分級治理制度………………3217、臨床用血審核制度……………………3418、信息安全治理制度……………………11一、定義指患者的首位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕在一次就診過程完畢前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療治理的制度。本院和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。二、根本要求〔一〕首診醫(yī)師要準時對患者進展必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷?！捕吃\斷為非本科疾病，準時轉至其他科室診療。假設屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必需準時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者?！踩呈自\醫(yī)師請其它科室會診，必需先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參與會診?！菜摹潮谎麜\的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師?！参濉硟蓚€科室的醫(yī)師會診意見不全都時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。假設雙方仍不能達成全都意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調(diào)解決?！擦硰秃蟼蛏婕岸嗫剖业募?、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進展相應的處理并準時做病歷記錄?！财摺呈自\醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者伴隨人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機?！舶恕呈自\醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自觀察病情，打算是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風險及留意事項、護送等均須作好知情告知和妥當安排?！簿拧呈自\醫(yī)師應對患者的去向或轉歸進展登記備查?！彩撤苍诮釉\、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。.~.~2一、定義制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)療活動的制度。二、根本要求〔一〕三級醫(yī)師是指科主任或主任〔副主任〕醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。副主任〕醫(yī)師查房每周2，對急、危、重、入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查入院、危重患者的診療打算；打算重大手術及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進展必要的教學查房工作?！踩持髦吾t(yī)師查房每周3，入院患者必需在48完成首次查房，對急、危、重、入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容：對所管的患者進展系統(tǒng)查房，尤其對入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進展重點檢查與爭論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并訂正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；打算出、轉院問題?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師工作日查房每日2，非工作日每天至少查1對急、危、重、入院患者，應隨時觀看病情變化并準時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。術者必需親拘束術前和術24查房。查房內(nèi)容：要先重點巡察危重、疑難、待診斷、入院、手術后的患者，同時巡察一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務?！参錢檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。3一、定義提出診療意見或供給診療效勞的活動。標準會診行為的制度稱為會診制度。二、根本要求〔一〕凡遇疑難病例，應準時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診?！捕臣痹\會診：可以通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10救治療及檢查器械設備。會診醫(yī)師應認真書寫會診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫(yī)師應為會診預備好必要的臨床資料，并伴隨檢查、介紹病情，會診意見的處置狀況應當在病程中記錄?！踩晨苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務.~人員參與。〔四〕科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24完成會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到?？茩z查會診?！参濉橙簳\：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關人員參與。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參與。〔六〕院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，伴隨患者到院外會診?！财摺晨苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的預備和會診記錄。主持人進展小結，認真組織實施?！舶恕抽T診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。.~4項分級護理工作制度一、定義指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和〔或〕自理力量對患者進展分級別護理的制度。二、根本要求〔一〕依據(jù)患者病情、生活自理力量打算護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記〔特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記?！捕程丶壸o理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進展搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種簡單或者大手術后的患者；嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機關心呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；其他有生命危急，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：嚴密觀看患者病情變化，監(jiān)測生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；依據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；依據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班?！踩骋患壸o理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；依據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；供給護理相關的安康指導?！菜摹扯壸o理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活局部自理的患者。護理要點：每2情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；依據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；供給護理相關的安康指導。〔五〕三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；供給護理相關的安康指導。〔六〕特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。.~.~第5項 值班與交接班制度一、定義指本院及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。二、根本要求〔一〕24〔包括休息日、節(jié)假日〕必需設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進展?！捕潮驹簩嵭嗅t(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需承受相應的培訓并經(jīng)考核合格?！踩持蛋噌t(yī)師接班后，承受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應當巡察病房。危重、當天入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字?！菜闹蛋噌t(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的處理，對急診入院患者準時檢查書寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置?！参濉持蛋噌t(yī)師遇危重患者和當天入院患者病情變化，消滅危急狀況時，應準時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。〔六〕值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必需馬上前往視診。如因工作需要臨時離開時，必需向值班護士說明去向，保持暢通，以便隨時聯(lián)系?！财摺持蛋噌t(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認?！舶恕趁咳粘繒蛋噌t(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數(shù)、入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確表達，危重患者的病情變化與處理重點表達。對于尚未回報的關心檢查結果應交待給接班醫(yī)師留意查收，以免因未準時覺察特別結果而延誤了急、危、重患的診治?！簿拧辰影噌t(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項 疑難病例爭論制度一、定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進展爭論的制度。二、根本要求〔一〕凡遇沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能到達預期療效、非打算再次住院和非打算再次手術、消滅可能危及生命或造成器官功能嚴峻損害的并發(fā)癥、病情簡單或者本院本地區(qū)首次覺察的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必需進展病例爭論。盡早明確診斷，確定診療方案?！捕骋呻y病例爭論原則上應由科主任主持，全科人員參與，其中必要時邀請相關科室、醫(yī)務科、院領導或院外人員參與?！踩辰?jīng)治醫(yī)生事先做好爭論預備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次爭論的目的，明確爭論要解決的問題。〔五〕參與爭論人員充分發(fā)表意見和建議，最終由主持人依據(jù)爭論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結?！擦辰?jīng)治醫(yī)師要作好爭論記錄，將爭論內(nèi)容精煉，準確地記錄病主持人需審核并簽字。第7項 急危重患者搶救制度一、定義指為掌握病情、挽救生命，對急危重患者進展搶救并對搶救流程進展標準的制度。二、根本要求〔一〕覺察患者病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消滅重要臟器功能嚴峻損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等，應馬上實行急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場幫助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救?！捕翅t(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要快速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救?！踩墑e和年資最高的醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重狀況，取得家屬的理解與協(xié)作，〔四〕依據(jù)具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進展病因治療。〔五〕指定專人負責記錄具體的搶救方法及患者的病情。〔六〕護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必需重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施方法及患者的病情。全部使用過的藥物安瓶臨時保存，搶救完畢后經(jīng)兩人與記錄核對無誤前方可丟棄?！财摺硴尵韧戤吅?，在6處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應準確到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字?！舶恕澈喢鞫笠貙尵冉?jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。8項術前爭論制度一、定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必需對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進展爭論的制度。二、根本要求〔一〕除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，全部住院患者手術必需實施術前爭論，術者必需參與?！捕秤煽浦魅位蛑魅巍哺敝魅巍翅t(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參與。依據(jù)病情也可邀請相關?？迫藛T參與，必要時主管院長、醫(yī)務科派人參與?！踩碃幷撝朴喪中g方案、術后觀看與護理事項等，如：術前預備狀況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能消滅的風險及防范措施、術后留意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。術前爭論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書?！菜摹辰?jīng)治醫(yī)師做好爭論記錄，上級醫(yī)師批閱后歸入病歷，同時將爭論內(nèi)容記錄于《術前爭論記錄本》中。第9項 死亡病例爭論制度一、定義指為全面梳理診療過程、總結和積存診療閱歷、不斷提升診療效勞水平，對本院內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進展爭論的制度。二、根本要求〔一〕凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進展爭論，特別病例隨時爭論，同時發(fā)動家屬做尸體解剖，尸檢病例在尸檢報告出具1并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。〔二〕爭論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參與，特別狀況相關科室、醫(yī)務科、院領導參與?！踩碃幷撚山?jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進展補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對爭論意見進展總結?！菜摹碃幷搩?nèi)容為死亡緣由、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的閱歷教訓?！参濉辰?jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師批閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例爭論記錄本》中。第10項 查對制度一、定義指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進展復核查對的制度。二、根本要求〔一〕臨床科室1病歷號〔門診號。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進展“三查七對置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3如不符合要求，不得使用。4、給藥前，留意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；賜予多種藥物時，要留意配伍禁忌。5、輸血前，必需經(jīng)兩人查對穿插配血報告，無誤前方可執(zhí)行。輸血時須留意觀看，保證安全。〔二〕手術室1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的交接程序。2、每例手術患者配戴“腕帶科室、病歷號，以便查對。3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師依據(jù)《手術安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份〔姓名、性別、年齡、病歷號、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容。手術.~醫(yī)師逐一答復，巡回護士比照病歷逐項核對并答復。、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容?；颊唠x開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字?！踩乘幏?、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽〔藥袋〕與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項?！菜摹齿斞?、接收血標本時應與送檢者共同查對配〔備〕歷號、科別、床位、ABORh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否標準。查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。對查對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不標準的，輸血科應拒收。2、血型鑒定前、后應認真查對配〔備〕血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息,包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABORh(D)血型、血標本外觀質(zhì)量，確認查對無誤和標本合格后，方可進展.~鑒定。血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。3、穿插配血試驗前、后認真查對配〔備〕上的相關信息,包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D確認無誤后，方可進展下一步操作。配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認合格后再進展患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進展穿插配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。配血后的血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血過失事故或不良反響時可以進展復查。4、發(fā)血時發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對穿插配血試驗結果。發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質(zhì)量。查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。〔五〕檢驗科1、實行標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。.~〔六〕病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別。〔七〕醫(yī)學影像科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、病房?！舶恕忱懑熆萍搬樉氖?、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬特別。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針?！簿拧彻┙o室1、預備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標?！彩程貏e檢查室〔心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡室等〕1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房?！彩弧硨o法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標.~.~例如昏迷、神志不清、無自主力量的患者息必需經(jīng)兩人核對前方可使用，假設損壞需要更時，同樣需要兩人核對。第11項 手術安全核查制度一、定義指在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前對患者身份、二、根本要求〔一〕手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方〔以下簡稱三方〕分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進展核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。〔二〕手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。〔三〕手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫〔四〕實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病歷號、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚預備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術醫(yī)師逐一答復，巡回護士比照病歷逐項核對并答復。2〔年齡、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品預備狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3〔姓名、性別、年齡、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4術安全核查表》上簽名?！参濉呈中g安全核查必需依據(jù)上述步驟依次進展，每一步核查無誤前方可進展下一步操作，不得提前填寫表格?！擦承g中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師依據(jù)狀況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應用。〔七《手術安全核查表》歸入病歷中保管?！舶恕呈中g科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人?！簿拧呈中g科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格依據(jù)查對制度的要求進展逐項交接?！彩翅t(yī)務科、護理部負責對手術安全核查制度實施狀況的監(jiān)視與治理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第12項 手術分級治理制度一、定義指為保障患者安全，依據(jù)手術風險程度、簡單程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進展分級治理的制度。二、根本要求〔一〕手術分級.~依據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：1、一級手術是指風險較低、過程簡潔、技術難度低的手術；2、二級手術是指有肯定風險、過程簡單程度一般、有肯定技術難度的手術；3、三級手術是指風險較高、過程較簡單、難度較大的手術；4、四級手術是指風險高、過程簡單、難度大的手術?！捕呈中g醫(yī)師級別依據(jù)醫(yī)師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規(guī)定手術醫(yī)師資格的級別。1、住院醫(yī)師232、主治醫(yī)師233、副主任醫(yī)師234、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。〔三〕各級醫(yī)師手術級別1、一級手術：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術。2、二級手術：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術。3、三級手術：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術，依據(jù)實際狀況，在上級醫(yī)師指導下，完成四級手術、技術、工程手術。4、四級手術：主任醫(yī)師依據(jù)其實際工作力量，可主持四級手術及.~技術、工程手術。5、對資格準入手術，除符合上述規(guī)定外，手術主持人還必需獲得相應準入資格?！菜摹呈中g審批權限1、常規(guī)手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特別狀況下經(jīng)科主任同意，但必需有上級醫(yī)師在場指導。2報主管院長審批。3、急診手術：夜間、節(jié)假日，預期手術級別在值班醫(yī)師手術權限級別內(nèi)時，可施行手術；假設屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實施手術；需緊急搶救生命的狀況下，且上級醫(yī)師臨時不能準時到場主持手術時，值班醫(yī)師在不違反上級醫(yī)師口頭指示的前提下，依據(jù)狀況主持合理的搶救手術，等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機。4、技術、工程、科研、致殘手術：經(jīng)科內(nèi)爭論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務科備案。13技術和工程準入制度一、定義指為保障患者安全，對于本本院首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程標準治理的制度。二、根本要求〔一〕技術、業(yè)務的概念但凡近年來在縣內(nèi)外醫(yī)學領域具有進展趨勢的工程〔即通過手段取得的成果，在本院尚未開展過的工程和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理手段，稱為技術、工程。.~〔二〕技術、業(yè)務的分級、分類對技術、工程實行分級治理，分為市級、縣級、院級：1、市級：具有省內(nèi)先進水平的成果，在市內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務。2、縣級：具有市內(nèi)先進水平的成果，在縣內(nèi)尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務。3、院級：具有縣內(nèi)先進水平的成果，在本院尚未開展的工程和尚未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務。依據(jù)“醫(yī)療技術臨床應用治理方法第一類醫(yī)療技術：是指安全性、有效性精準，本院通過常規(guī)治理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。其次類醫(yī)療技術：是指安全性、有效性精準，涉及肯定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以掌握治理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術：是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格掌握治理的醫(yī)療技術：1、涉及重大倫理問題；2、高風險；3、安全性、有效性尚需經(jīng)標準的臨床試驗爭論進一步驗證；4、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特別治理的醫(yī)療技術?！踩臣夹g、業(yè)務的批準權限1、申請人資格：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱且經(jīng)過相關專業(yè)技能培訓的本院醫(yī)務人員。2、院級技術、工程須由科主任簽署意見后報醫(yī)務科審批、主管院長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會通過方可實施。3、縣級、市級技術工程須在履行院級技術工程審核批準后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經(jīng)縣衛(wèi)生計生委備案前方可實施。.~〔四〕技術、業(yè)務準入的必備條件1、擬開展的工程應符合市相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的工程應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)性和效益性。3、擬開展的工程所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許的醫(yī)療儀器開展工程，一律拒絕進入。4、擬開展的工程所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展工程，一律不準進入?！参濉臣夹g、業(yè)務的準入程序1、申報：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。技術、工程經(jīng)本科室爭論通過后，認真填2、醫(yī)務科對《技術、工程申報表》進展審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級工程報主管院長審批，縣級、市級工程報請主管院長審批。3、審批：縣級、市級工程報縣衛(wèi)生計生委備案后實施。〔六〕監(jiān)視治理1、技術、工程經(jīng)審批后按打算實施，增加或取消技術、工程須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會審核、院領導批準前方可進展。2工程科室按規(guī)定準時報送相關數(shù)據(jù)材料。3、建立技術、工程檔案并妥當我今日跑，工程驗收后，工程負責人將技術總結報醫(yī)務科。.~第14項 危急值報告制度一、定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等治理機制，以保障患者安全的制度。二、根本要求〔一“危急值”是指當這種檢驗〔檢查〕正處于有生命危急的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要準時得到檢驗〔檢查〕信息，快速賜予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能消滅嚴峻后果，失去最正確搶救時機?！捕持贫z驗、檢查危急值工程表，一般狀況下依據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進展一次調(diào)整，特別狀況隨時調(diào)整?！踩掣麽t(yī)技科室在檢驗、檢查中覺察“危急值所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便實行準時、有效的治療措施，保證患者安全。.~〔四〕臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關內(nèi)容記錄?！参濉撑R床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要準時識別、分析報告結果，假設與臨床病癥不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重留取標本進展復查；如與臨床病癥相符，在馬上實行相應措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師幫助處理?！擦匙龊谩拔＜敝怠眻蟾娴怯浐筒v記錄，標準、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科1核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。2有必要時重采樣。3、復檢結果無誤后，操作者馬上通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他關心科室1、覺察“危急值”狀況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、準時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。3、在排解偽差并核實患者信息無誤后，馬上將“危急值”結果報門、急診應答1要馬上實行相應處置措施，必要時報告上級醫(yī)師幫助處理。2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。.~.~3〔夜間、節(jié)假日報總值班、保衛(wèi)科幫助查找。第15項 病歷治理制度一、定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進展治理的制度。二、根本要求〔一〕嚴格執(zhí)行《病歷書寫根本標準者檢驗、檢查結果在收到報告后24錄?！捕巢坏秒S便涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！踩尺\行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫(yī)生指定專人負責攜帶和保管?！菜摹潮Ｗo患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經(jīng)病案室負責人批準前方可查閱?！参濉郴颊叱鲈汉?，醫(yī)務人員要認真、完整、準時填寫病案首頁信息，準時定義出院；編碼員準時、準確編碼?！擦?7〔七〕門〔急〕診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進展登記、整理、裝訂形30第16項 抗菌藥物分級治理制度一、定義指依據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進展分級治理的制度。二、根本要求〔一〕抗菌藥物分級原則依據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反響、本地經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特別使用三類進展分級治理。1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。3、特別使用：不良反響明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴峻后果的抗菌藥物；上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?！捕撤旨壷卫矸椒?、組織治理成立抗菌藥物臨床應用治理工作組，對抗菌藥物臨床應用進展監(jiān)視治理。成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進展指導。建立抗菌藥物分級治理名目和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調(diào)整。建立全院特別使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤罁?jù)規(guī)定標準特別使用級抗菌藥物使用流程。建立抗菌藥物遴選、選購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的治理制度和具體操作流程。2、選用原則〔1〕 臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則〔2023版者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。嚴峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。特別使用類抗菌藥物的選用應從嚴掌握，使用前必需組織院級專家組成員進展病例爭論，并提出指導性意見。I擇非限制類抗菌藥物，并依據(jù)預防用藥原則使用。3、醫(yī)師權限全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參與“抗菌藥物臨床應用學問培訓并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。全部具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項 臨床用血審核制度一、定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進展審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。二、根本要求〔一〕設立臨床輸血治理委員會，制定本院血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等治理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等治理制度、機制和具體流程。〔二〕臨床用血申請1、嚴格把握輸血適應癥內(nèi)科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L，可以輸注紅細胞。Hb60-100g/LHb70-100g/L，可以依據(jù)患者臨床病癥打算是否輸血。2、履行知情同意程序打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。無家屬在場、患者無自方法識需緊急輸血進展救治，應由經(jīng).~治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務科簽字批準，并置入病歷。3、用血申請任何狀況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進展備血?！踩撑R床用血量審批及權限1800床用血申請單》上審簽；2800～1600出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。3、單次用血量超過1600科室主任審核簽字，報醫(yī)務科審批備案。4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中具體記錄?！菜摹硺吮炯把喝∷捅匦栌舍t(yī)護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液?！参濉逞喊l(fā)放與簽收1、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必需共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、穿插配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出。2、凡血袋有以下情形之一者，一律不得發(fā)出：標簽破損；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；.~血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上消滅溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的狀況。3、血液發(fā)出后不準退回?！擦齿斞安閷?、兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。2、兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志糊涂的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證明確定無誤后，用符合標準的輸血器進展輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯