標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS/T 483.19-2016 健康檔案共享文檔規(guī)范 第19部分：會(huì)診記錄》是中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及不同醫(yī)療信息系統(tǒng)間提供統(tǒng)一的會(huì)診記錄格式與內(nèi)容指導(dǎo)。該標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)定義了會(huì)診過(guò)程中所需記錄的信息結(jié)構(gòu)和具體內(nèi)容要求，以促進(jìn)信息的有效交流與利用。

根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)診記錄應(yīng)包含但不限于以下幾方面的信息：

  • 基本信息：包括患者的基本資料（如姓名、性別、年齡等）、就診機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及代碼、會(huì)診日期時(shí)間等。
  • 主訴與現(xiàn)病史：描述患者當(dāng)前的主要癥狀或問(wèn)題，以及相關(guān)疾病的發(fā)展過(guò)程。
  • 既往史：簡(jiǎn)要說(shuō)明患者的過(guò)往健康狀況，特別是與當(dāng)前病情有關(guān)的歷史。
  • 體格檢查：記錄醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的身體檢查結(jié)果。
  • 輔助檢查：列出所有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或其他影像學(xué)檢查的結(jié)果。
  • 初步診斷：基于上述信息給出的可能診斷意見(jiàn)。
  • 會(huì)診目的：明確指出請(qǐng)求會(huì)診的具體原因或目標(biāo)。
  • 會(huì)診意見(jiàn)：由被邀請(qǐng)參加會(huì)診的專(zhuān)業(yè)人士提供的專(zhuān)業(yè)看法或建議。
  • 治療方案：根據(jù)會(huì)診討論后形成的最終治療計(jì)劃。
  • 隨訪(fǎng)安排：如果需要的話(huà)，還應(yīng)該規(guī)劃后續(xù)跟進(jìn)的方式及時(shí)機(jī)。


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....

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  • 正在執(zhí)行有效
  • 2016-07-12 頒布
  • 2016-12-15 實(shí)施
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文檔簡(jiǎn)介

ICS11020

C07.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T48319—2016

.

健康檔案共享文檔規(guī)范

第19部分會(huì)診記錄

:

Specificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part19Consultationrecord

:

2016-07-12發(fā)布2016-12-15實(shí)施

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

WS/T48319—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅰ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)

3……………1

文檔內(nèi)容構(gòu)成

4……………1

文檔頭規(guī)范

5………………1

文檔活動(dòng)類(lèi)規(guī)范

5.1……………………1

參與者類(lèi)規(guī)范

5.2………………………2

關(guān)聯(lián)活動(dòng)類(lèi)規(guī)范

5.3……………………3

文檔體規(guī)范

6………………4

文檔體章節(jié)構(gòu)成

6.1……………………4

會(huì)診原因章節(jié)

6.2………………………4

會(huì)診意見(jiàn)章節(jié)

6.3………………………5

附錄資料性附錄會(huì)診記錄文檔示例

A()………………7

WS/T48319—2016

.

前言

健康檔案共享文檔規(guī)范分為以下二十部分

WS/T483《》:

第部分個(gè)人基本健康信息登記

———1:;

第部分出生醫(yī)學(xué)證明

———2:;

第部分新生兒家庭訪(fǎng)視

———3:;

第部分兒童健康體檢

———4:;

第部分首次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)

———5:;

第部分產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)

———6:;

第部分產(chǎn)后訪(fǎng)視

———7:;

第部分產(chǎn)后天健康檢查

———8:42;

第部分預(yù)防接種報(bào)告

———9:;

第部分傳染病報(bào)告

———10:;

第部分死亡醫(yī)學(xué)證明

———11:;

第部分高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)

———12:;

第部分型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)

———13:2;

第部分重性精神疾病患者個(gè)人信息登記

———14:;

第部分重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)

———15:;

第部分成人健康體檢

———16:;

第部分門(mén)診摘要

———17:;

第部分住院摘要

———18:;

第部分會(huì)診記錄

———19:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———20:()。

本部分為的第部分

WS/T48319。

本部分按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草單位華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國(guó)人民

:、、

解放軍總醫(yī)院

。

本部分主要起草人陳妍妍張曉祥姚剛汪火明李金李力任宇飛葉慶全宇劉麗華

:、、、、、、、、、。

Ⅰ

WS/T48319—2016

.

健康檔案共享文檔規(guī)范

第19部分會(huì)診記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了會(huì)診記錄的文檔模板文檔架構(gòu)的要求以及對(duì)文檔頭和文檔體的一系

WS/T483、

列約束

。

本部分適合于會(huì)診記錄文檔的應(yīng)用

。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范

WS/T482

3術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)

界定的術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)適用于本文件

WS/T482。

4文檔內(nèi)容構(gòu)成

文檔內(nèi)容構(gòu)成見(jiàn)表文檔示例參見(jiàn)附錄

1,A。

表1會(huì)診記錄文檔內(nèi)容構(gòu)成表

文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)

文檔活動(dòng)類(lèi)信息

1..1

患者信息

1..1

創(chuàng)作者信息

文檔頭1..1

數(shù)據(jù)錄入者信息

0..1

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