腦卒中后吞咽障礙患者進食護理(2023年中華護理學會團體標準)

腦卒中后吞咽障礙患者進食護理（2023年中華護理學會團體標準）CONTENTS目錄2/縮略語3/基本要求4/吞咽功能篩查與評估5/進食途徑選擇6/進食護理1/術(shù)語和定義術(shù)語和定義PART01腦卒中后吞咽障礙腦卒中引起的吞咽相關中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個或多個階段損傷而導致一系列進食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。術(shù)語和定義治療性經(jīng)口進食通過改變進食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團入口位置、食團性質(zhì)、一口量和進食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機體營養(yǎng)需求、訓練吞咽功能的一種進食方法。術(shù)語和定義間歇經(jīng)口至食管管飼法進食前將營養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營養(yǎng)管的一種間歇性進食代償手段。術(shù)語和定義縮略語PART02GCS：格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale）項目條目評分睜眼反應自發(fā)性睜眼4聲音刺激睜眼3刺痛刺激睜眼2任何刺激均無睜眼反應1語言反應對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能正確回答人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激均無語言反應1運動反應可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2疼痛刺激時無反應1注：總分15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，3～8分為重度意識障礙（昏迷）MWST：改良洼田飲水試驗1.試驗方法囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無問題，再讓患者像平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀態(tài)。2.結(jié)果判定正常Ⅰ級Ⅰa5s內(nèi)能順利地一次將水咽下可疑

Ⅰb5s以上一次喝完無嗆咳Ⅱ級分兩次喝完，無嗆咳異常

Ⅲ級一次喝完，有嗆咳Ⅳ級兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ級多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試1.測試流程VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試C.2測試結(jié)果記錄表VVST-CV不同稠度中稠低稠高稠水不同容積3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml

安全性受損指標咳嗽

音質(zhì)改變

血氧飽和度下降

有效性受損指標唇部閉合不全

口腔殘留

分次吞咽

咽部殘留

注：按照測試流程進行測試，伴有相應指標表現(xiàn)，則標“+”；不伴有相應表現(xiàn)，則標“-”；未進行該項檢測，則標“/”VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試C.3結(jié)果判定

說明患者存在口咽性吞咽障礙，患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸

說明患者存在口咽性吞咽障礙

說明VVST-CV測試結(jié)果為陰性；伴安全性受損伴有效性受損，不伴安全性受損不伴安全性/有效性受損：基本要求PART03基本要求01應根據(jù)篩查和評估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個體化的進食方案。02每周應至少進行兩次吞咽功能篩查與評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整進食途徑。03患者發(fā)生神經(jīng)功能變化時，應隨時進行吞咽功能篩查與評估?；疽笸萄使δ芎Y查與評估PART041.吞咽功能篩查01應采用格拉斯哥評分判斷患者的意識狀態(tài)。02中、重度意識障礙患者，無需進行吞咽功能篩查，應給予留置鼻胃管或鼻腸管。03意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗進行吞咽功能篩查。吞咽功能評估01改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為正常者，應給予正常經(jīng)口進食。02改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測試評估患者進食液體食物的黏稠度和一口量。03有條件者可通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進一步評估吞咽功能。進食途徑選擇PART05進食途徑選擇改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估無安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進食。進食途徑選擇主動配合、但改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經(jīng)口進食不能達到目標營養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。進食途徑選擇不能主動配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管進食護理PART06進食護理-治療性經(jīng)口進食患者的護理進食前應做好下列準備：—創(chuàng)造安靜的進食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；—協(xié)助患者取坐位或半臥位，

偏癱患者應取健側(cè)臥位，

頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部；

—選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；進食護理-治療性經(jīng)口進食患者的護理進食前應做好下列準備：

—食物細軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆—固體食物從細泥狀向細餡狀、軟食過渡液體食物分級標準

食品特點1級低稠型2級中稠型3級高稠型性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴散，下咽時不需太大的力量在口腔內(nèi)慢慢擴散，容易在舌上聚集明顯感覺到黏稠，送入咽部需要一定力量質(zhì)地描述傾斜勺子容易從勺子中以線條狀流出，用“吸”表達最為合適使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點滴狀流出，用“喝”這一表達最為合適使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團塊狀，也不會馬上流下。用“吃”表達最為合適固體食物分級標準食品特點4級細泥型5級細餡型6級軟食型形態(tài)均質(zhì)、光滑、易聚集、可用湯匙舀起有一定形狀、但容易壓碎質(zhì)軟、不易分散、不易粘連特點經(jīng)口腔簡單操作可以形成食團。易吞咽，不易在口咽部殘留、誤吸有一定的內(nèi)聚性，容易形成食團，不會在口腔大量的離水，咽腔不易散開具有用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嚼即可咽下舌和上下顎之間可以壓碎無需牙齒或義齒也能吞咽，但需具備上下牙床間的擠壓和碾壓能力食物舉例添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過攪拌機攪拌后的各種均質(zhì)糊狀食物加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各種軟食以軟食和流食的食品為主如全粥、軟飯及攪拌制成的硬度較高的食品進食護理-治療性經(jīng)口進食患者的護理進食過程中應：—將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2～3ml開始，逐漸增加至適合患者的一口量

—控制進食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物—在每次吞咽后檢查口腔，指導患者進行反復空吞咽，以清除食物殘留—出現(xiàn)以下任意一項癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時，應暫停進食進食后30min內(nèi)應協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。進食護理-間歇經(jīng)口至食