妊娠劇吐的補液治療教程文件

妊娠(rènshēn)劇吐的補液治療第一頁，共37頁。首先是快速補足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產(chǎn)生(chǎnshēng)的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔(dān)。一直補足到尿酮體陰性（此時尿糖可達++～+++）。這是最最基礎(chǔ)的。其次是補足總液體和補足鉀。一、原則(yuánzé)第二頁，共37頁。通過病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水(shīshuǐ)和脫水情況，補足總液體量每日＞3000ml，注意糖鹽的配搭。二、方法(fāngfǎ)第三頁，共37頁。長時間劇吐的患者，因為有機體的代償，其全身實際丟失(diūsī)的水和電解質(zhì)以及由此而來的需要量，遠遠超過我們從血清指標估算的缺乏量。再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。三、補液計量(jìliàng)依據(jù)第四頁，共37頁。評估已經(jīng)丟失量+預(yù)計繼續(xù)流失量，劇者一天4～5g都不為多，以動態(tài)血鉀為指標，只要液體足量，維持尿量，確保無腎衰，并有血鉀監(jiān)測(jiāncè)，完全可以無視“見尿補鉀”這一傳統(tǒng)說法。四、補鉀的方法(fāngfǎ)第五頁，共37頁。注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯）。建議(jiànyì)多使用平衡鹽溶液。五、注意事項第六頁，共37頁。酸中毒的起源(qǐyuán)是脂肪動員酮體生成，只要糖補足了，自然就會糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會反反復(fù)復(fù)酸中毒?！皩幩岫饓A”，關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因。六、關(guān)于(guānyú)酸中毒的處理第七頁，共37頁。VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。VC、VB1等水溶維生素必須補充。其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型(lèixíng)，劑量，用的多和少，根據(jù)每個人的習(xí)慣愛怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以。我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當于增加了變異因素，不利于對病情的判斷，第三安全性不明確，七、其他輔助(fǔzhù)藥物第八頁，共37頁。在糖分、水和電解質(zhì)沒有(méiyǒu)補足的情況下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會加重肝臟負擔(dān)，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴重，是必須嚴格禁止的。八、輔助(fǔzhù)藥物注意事項第九頁，共37頁。妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單。評估多次需qd的：尿常規(guī)（重點是酮體），電解質(zhì)包括K+、Na+、Ca++。評估不止一次但無需(wúxū)qd的：肝腎功能。評估1次的：甲狀腺功能。血氣分析一般不需要。九、實驗室檢查(jiǎnchá)第十頁，共37頁。補充量=已經(jīng)丟失(diūsī)量+繼續(xù)丟失(diūsī)量；能量代謝（葡萄糖）；水分代謝（脫水缺水）；電解質(zhì)代謝（K+首當其中）；循環(huán)灌注（肝損害，腎損害）；酸堿平衡（酮癥）；HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)；持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。十、評估(pínɡɡū)和治療的要點第十一頁，共37頁。病例(bìnglì)一：女，35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉(zhuǎn)來。十一、病例(bìnglì)分析第十二頁，共37頁。外院的治療情況：（1）禁食，（2）補液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡(pínghéng)鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善復(fù)口服護肝。病例(bìnglì)一第十三頁，共37頁。入院(rùyuàn)時檢查：血K+2.8mmol/L，尿酮體++++病例(bìnglì)一第十四頁，共37頁。急診處理：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，復(fù)方(fùfāng)氯化鈉500ml+1gKCl，維持。病例(bìnglì)一第十五頁，共37頁。“后續(xù)”治療如下：每日給GS1000ml，平衡(pínghéng)鹽500ml，NS500ml，KCl2g，維生素，一周后無好轉(zhuǎn)，加用氨基酸。病例(bìnglì)一第十六頁，共37頁。一周的結(jié)局(jiéjú)：仍無好轉(zhuǎn)。還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒病例(bìnglì)一第十七頁，共37頁。最后（更改）方案：（1）禁止(jìnzhǐ)禁食，少量多餐，根據(jù)個人喜好（2）補足糖分和總液體量，（3）補足K+，每日>3g。調(diào)整用藥：每日液體補足3000ml，KCl4g。結(jié)局：三天后好了，痊愈出院。

病例(bìnglì)一第十八頁，共37頁。病例二：23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天。幾無進食，體重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量(shǎoliàng)補液1次，因依從性問題未繼續(xù)。病例(bìnglì)二第十九頁，共37頁。急診檢查(jiǎnchá)：尿酮體++++，K+3.2mmol/L，肝功能正常。病例(bìnglì)二第二十頁，共37頁。治療如下(rúxià)：（1）少量多餐，包括電解質(zhì)和維生素，（2）補液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡鹽1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。病例(bìnglì)二第二十一頁，共37頁。第二天：可進食(jìnshí)，尿酮體-，尿糖2+，K+正常。第三天：進食(jìnshí)增加，K+減為3g，第四天：液體減為2000ml，K+減為2g，第五天：1000ml液體后出院。（沒有用過氨基酸和脂肪乳）病例(bìnglì)二第二十二頁，共37頁。另一種情況(qíngkuàng)：因入院前丟失量過多，入院后持續(xù)劇吐，每日補K+3g7天后復(fù)查血K+2.8-3mmol/L。這是補充量＜已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。第二十三頁，共37頁。小結(jié)：這兩個例子的對比為的是說明掌握(zhǎngwò)補液原則的重要性。至于妊娠劇吐的確切機制現(xiàn)在還沒有弄清楚補好液體很多人的劇吐也會好轉(zhuǎn)，為什么會這樣原理也不是很清楚，以上涉及危險分層、病生和器官、代謝、分子觀念。第二十四頁，共37頁?；颊?，女性，28歲，個體戶，停經(jīng)12周，反復(fù)惡心、嘔吐月余來診。LMP：2011年12月1日，患者停經(jīng)45天時自測妊娠試驗陽性，孕50天時出現(xiàn)早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食，飲食習(xí)慣改變，喜食酸辣，因為體重不增反而下降到衛(wèi)生院就診，行B超檢查提示宮內(nèi)早孕，約7周，可見心管搏動，給予靜脈點滴氨基酸，能量合劑，肌注愛茂爾針，癥狀有所緩解，1周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親6天，沒有休息好，飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，食入即吐，每次進食不到半小時就全盤托出(quánpántuōchū)，伴頭暈、乏力，前來就診。病例(bìnglì)三第二十五頁，共37頁。發(fā)病來飲食，睡眠欠佳，無法勝任日常的工作，以至于連童裝店都關(guān)閉了；大、小便正常，陰道無血性分泌物、無陰道排液，無腹痛、腹瀉。既往史：體健，否認肝炎、結(jié)核病史。藥物過敏史：無經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史：G2P1第一胎系足月剖腹產(chǎn)，男孩，發(fā)育正常，現(xiàn)已4歲。經(jīng)型：15歲27～30天/7天，平時白帶量不多，顏色正常。無痛經(jīng)史。體格檢查：T36.8℃R20次/分HR82次/分BP95/70mmHg體型肥胖，精神差，倦怠，臉色蒼白，全身皮膚、粘膜、鞏膜無黃染，雙眼瞼無水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，甲床尚紅潤(hóngrùn)，心肺（-）子宮增大與停經(jīng)月份相符，腹壁靜脈無曲張，雙下肢無水腫。外生殖器未查。B超提示：單活胎，孕12周，胎兒及其附屬物正常。診斷：妊娠劇吐病例(bìnglì)三第二十六頁，共37頁。處理(chǔlǐ)如下：5%GNS500mlvitc3.0vitB60.2sigivgttQd5%GNS500ml10%kcl10mlsigivgttQd病例(bìnglì)三第二十七頁，共37頁。結(jié)果：靜脈點滴3天，癥狀(zhèngzhuàng)未見明顯緩解，輸液時患者訴要喝水，飲水即吐。嘔吐物為清水和膽汁樣物。

思考：這樣的處理妥當嗎？病例(bìnglì)三第二十八頁，共37頁。病例四：患者，女，24歲，因“停經(jīng)28＋3周，反復(fù)嘔吐伴上腹痛5個月余”入院(rùyuàn)。自停經(jīng)60天始開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，至今反復(fù)發(fā)作多次，先后8次于當?shù)厥嗅t(yī)院治療，經(jīng)治后緩解，平均每周發(fā)作1-2次，嘔吐時為胃內(nèi)容物，非噴射性，有時伴上腹部疼痛，呈痙攣性加重。近期時有嘔吐物呈咖啡色，時伴鮮血，在當?shù)蒯t(yī)院給予“止血敏、止血芳酸”治療，無明顯好轉(zhuǎn)。病例(bìnglì)四第二十九頁，共37頁。病史(bìnɡshǐ)續(xù)2008年1月曾因“妊娠劇吐”行人工流產(chǎn)終止妊娠一次。既往史：13歲時曾有“胃痙攣嘔吐”病史(bìnɡshǐ)。病例(bìnglì)四第三十頁，共37頁。入院后檢查示血象增高，尿中酮體++，電解質(zhì)紊亂，給予抗炎、補液，禁食(jìnshí)、胃腸減壓，復(fù)合維生素B，VB6、VB1等對癥治療。病例(bìnglì)四第三十一頁，共37頁。病例(bìnglì)四經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失，入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻繁嘔吐，考慮(kǎolǜ)與病人精神因素有關(guān)，先后請本院心理科和腦科醫(yī)院?？漆t(yī)師會診，抑郁自評量表26分，焦慮自評量表42分，患者孕期心理壓力大，過度關(guān)注自身及胎兒健康狀況，易受暗示作用，建議心理疏導(dǎo)。這是一例精神過度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐。第三十二頁，共37頁。胰島素在妊娠(rènshēn)劇吐時的應(yīng)用十二(shíèr)、新觀念第三十三頁，共37頁。某上級醫(yī)院有一個患者治療3天后尿酮體仍然是3+，用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了。用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進葡萄糖和脂肪代謝的藥理機制。胰島素可以用來調(diào)節(jié)脂肪代謝，抑制脂肪分解，可以使酮體轉(zhuǎn)陰，但不是治療妊娠(rènshēn)劇吐的目的所在。第三十四頁，共37頁。這個用法值得懷疑，因為書上沒有(méiyǒu)提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥，所以才對這個用法產(chǎn)生質(zhì)疑，但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快，不知道是不是胰島素的作用