嬰兒膽汁淤積性肝病教學資料

嬰兒膽汁(dǎnzhī)淤積性肝病的診治第一頁，共24頁。膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病。嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽(gāndǎn)系統(tǒng)較為常見的一組病癥。第二頁，共24頁。是指1歲以內(nèi)的患兒發(fā)生膽汁淤積(yūjī)總膽紅素（TBil）<85umol/L，直接膽紅素（DBil）>17umol/L；或TBil>85umol/L，DBil占TBil的比例>20％。同時具有肝病表現(xiàn)，即肝臟腫大或質(zhì)地改變以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的異常增高。第三頁，共24頁。活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500～1/5000之間。其中肝內(nèi)膽汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引起小兒慢性肝病最常見的原因(yuányīn)，也是兒童肝臟移植的主要指征。第四頁，共24頁。膽道閉鎖的預后與手術年齡密切相關：手術年齡越早，效果越好。在45日內(nèi)進行(jìnxíng)手術能較好恢復膽流和提高長期存活率。自生后60天，手術每延遲10天，膽流恢復的機會就會減少一半，膽汁性肝硬化常可加重成為不可逆性。因此，嬰兒膽汁淤積性肝病的早期診斷極為重要。第五頁，共24頁。膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積(yūjī)發(fā)生機制第六頁，共24頁。膽總管右肝管肝段膽管(dǎnguǎn)區(qū)膽管(dǎnguǎn)間隔(jiàngé)膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制膽汁組分攝取異常：如轉(zhuǎn)運蛋白異常。肝實質(zhì)病變導致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等膽汁流異常，如細胞骨架異常等膽管損傷，如PBC等各種因素導致膽管梗阻第七頁，共24頁。病因肝內(nèi)疾病(1)特發(fā)性新生兒肝炎(2)毒性作用：與胃腸道外營養(yǎng)相關的膽汁淤積(PNAC)、藥物所致的膽汁淤積。(3)基因(jīyīn)、染色體?。?1-三體綜合征、18-三體綜合征，Citrin缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥。第八頁，共24頁。病因肝內(nèi)疾病(4)與感染有關的膽汁淤積：細菌感染(大腸桿菌、李斯特菌、葡萄球菌、結核桿菌等)，病毒感染(巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽L疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、細小病毒B19等），弓形蟲感染，梅毒螺旋體感染。(5)代謝(dàixiè)性疾?。孩偬谴x(dàixiè)障礙，主要是半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受癥、糖原累積病②氨基酸代謝(dàixiè)障礙，包括酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥。③脂質(zhì)代謝(dàixiè)障礙，包括膽固醇沉積病、尼曼-匹克病、戈謝病。第九頁，共24頁。病因肝內(nèi)疾病(5)代謝性疾?。孩茉l(fā)性膽汁酸代謝障礙，主要由3β-羥基C27類固醇脫氫酶(3-HSD)缺陷、△4-3氧固醇-5β還原酶缺陷、氧固醇7α羥化酶異構酶缺陷導致。⑤過氧化酶體病，包括肝腦腎綜合征等。⑥內(nèi)分泌疾病，包括甲狀腺功能低下、特發(fā)性垂體功能減退。⑦其他(qítā)代謝性疾病，主要有肝豆狀核變性、α1抗胰蛋白酶(α1AT)缺乏癥、囊性纖維病、新生兒鐵沉積病、Dubin-Johnson綜合征、Alagille綜合征、北美印第安人膽汁淤積、Aagenaes病、先天性肝纖維化、Nielsen綜合征，以及進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)Ⅰ型(Byler病)、Ⅱ型、Ⅲ型。第十頁，共24頁。病因肝內(nèi)疾病(jíbìng)(6)肝內(nèi)膽管疾病(jíbìng)：非癥狀性肝內(nèi)膽管減少、肝內(nèi)膽管發(fā)育不良或缺如、Caroli's病、硬化性膽管炎、郎罕細胞性組織細胞增生癥等。第十一頁，共24頁。病因肝外膽管疾病膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽管狹窄、自發(fā)性膽管穿孔(chuānkǒng)、膽汁黏稠、膽石癥、外源性壓迫等。第十二頁，共24頁。臨床表現(xiàn)在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸；病程中糞便顏色淺黃或白色；伴或不伴肝臟腫大或質(zhì)地異常；血清總膽紅素值增高，以直接膽紅素為主；血清膽汁酸濃度升高；部分患兒還可伴皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。第十三頁，共24頁。診斷(zhěnduàn)詢問病史:包括(bāokuò)黃疸發(fā)生的時間及黃疸的演變(黃疸出現(xiàn)后持續(xù)、消退、增加或消退后又復升)黃疸伴隨癥狀(有無發(fā)熱、惡心嘔吐、納差、皮疹等)妊娠史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、用藥史及家族史等；第十四頁，共24頁。診斷(zhěnduàn)體格檢查:注意黃疸程度、神志、有無皮疹及抓痕、皮膚出血點及淤斑有無特殊面容(miànróng)、心臟雜音、肝脾腫大及質(zhì)地注意觀察每日糞便顏色；第十五頁，共24頁。診斷(zhěnduàn)血生化及遺傳代謝病篩查；病原學(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)；肝膽超聲檢查(jiǎnchá)：觀察有無膽囊，若有膽囊，觀察進食前后膽囊大小變化，肝門處有無纖維塊，有無膽總管囊腫等；動態(tài)持續(xù)十二指腸引流：觀察十二指腸引流液顏色(黃、淺黃、白色)及十二指腸液膽汁生化檢驗(若無膽汁，持續(xù)引流24～48小時，或在1周內(nèi)不同時間段多次引流)；第十六頁，共24頁。診斷(zhěnduàn)核素肝膽顯像：評估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無放射性物質(zhì)；磁共振膽管成像：觀察有無膽囊，膽總管、肝總管有無成像；肝穿刺行肝臟病理學組織學檢查：評估有無膽管增生及門脈纖維化最后依據(jù)手術(shǒushù)診斷為膽道閉鎖，隨訪黃疸消退或通過相關基因檢查診斷為肝內(nèi)膽汁淤積性肝病。第十七頁，共24頁。膽汁淤積(yūjī)性肝病的治療

病因(bìngyīn)治療護肝治療利膽治療營養(yǎng)治療外科手術治療第十八頁，共24頁。病因(bìngyīn)治療感染(gǎnrǎn)引起的膽汁淤積性肝病，則應針對病原進行治療，例如巨細胞病毒相關性膽汁淤積等，可應用更昔洛韋治療；腸外營養(yǎng)引起的膽汁淤積性肝病則應通過逐步減少腸外營養(yǎng)的使用改善癥狀；citrin缺乏引起的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病則應通過無乳糖奶粉的使用改善患兒的一般情況等。第十九頁，共24頁。護肝治療(zhìliáo)括促進肝臟解毒功能的藥物(yàowù)如谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯等；促進肝細胞再生的藥物(yàowù)，如促肝細胞生長因子多烯磷脂酰膽堿等，以及門冬氨酸鉀鎂、異甘草酸鎂以及甘草酸二銨等。第二十頁，共24頁。利膽治療(zhìliáo)主要包括熊去氧膽酸等的替代治療。其作用機制主要為促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收(xīshōu)，改變膽汁組成，加強膽汁的流動性，從而改善膽汁淤積。另外還可以有保護肝細胞膜、抗炎、抑制細胞凋亡等作用第二十一頁，共24頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)治療主要是促進生長發(fā)育，減少與膽汁淤積相關并發(fā)癥。適當?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟(gānzàng)的修復極其重要。若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟(gānzàng)不利，在無肝性腦病時應給予足量熱卡和蛋白質(zhì)。對無肝性腦病患兒蛋白質(zhì)為1.0～1.2g／(kg·d)，有肝性腦病時蛋白質(zhì)為0.5～1.0g／(kg·d)。脂肪：選用中鏈甘油三酯。第二十二頁，共24頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)治療對某些(mǒuxiē)先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應給予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食。半乳糖血癥患兒應停乳