出血性腦血管病神經(jīng)介入治療課件

高小平教授出血性腦血管病

神經(jīng)介入治療

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分類顱內(nèi)動脈瘤1腦動靜脈畸形(AVM)2硬腦膜動靜脈畸形(DAVM)3頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)43顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈管腔局限性異常擴張，造成動脈壁病理性囊狀膨出?！径x】51【病因及發(fā)病機制】遺傳性結(jié)締組織缺陷病頭部外傷感染夾層動脈瘤高血壓、動脈粥樣硬化、腦血流動力學(xué)等原因引起的動脈壁損害，形成梭形動脈瘤病因發(fā)病機制動脈瘤壁缺乏正常動脈壁中的內(nèi)彈力膜和肌層，僅有內(nèi)膜覆蓋；瘤壁厚薄不均，呈小泡狀處，是瘤壁最薄弱部分。動脈瘤愈大、血壓愈高、壁愈薄、愈易發(fā)生破裂，導(dǎo)致SAH。顱內(nèi)動脈瘤6顱內(nèi)動脈瘤【破裂部位】遠側(cè)（瘤頂）64%中部（瘤體）10%近側(cè)（瘤頸）2%不明24%

7顱內(nèi)動脈瘤【病理改變】動脈瘤破裂破裂2周內(nèi)破裂3周后顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止急性血管痙攣——血塊形成——出血停止正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血血塊機化——再出血幾率下降9顱內(nèi)動脈瘤【SAH病情分級】1968年HuntandHess分級1級無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直2級中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀3級嗜睡，有局灶性神經(jīng)功能障礙4級昏睡，有局灶性神經(jīng)功能障礙5級昏迷，有去腦強直狀態(tài)

1級~3級：有急癥手術(shù)指征（神經(jīng)介入，開顱術(shù)）10顱內(nèi)動脈瘤【輔助檢查】腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、誘發(fā)動脈瘤再次破裂。CT掃描：是診斷SAH的首選方法?？梢栽\斷SAH，直徑大于5mm的動脈瘤，SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變，如腦水腫、腦積水、腦梗死等。MRI和MRA聯(lián)合使用可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動脈瘤。腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的檢查方法。其診斷陽性率最高，可顯示細微的血管結(jié)構(gòu)。11顱內(nèi)動脈瘤【治療方式比較】方法√優(yōu)點X缺點手術(shù)治療能看清動脈瘤及血管的結(jié)構(gòu)，夾閉率高，有重建血管的可能。夾閉的穩(wěn)定性好，可以清除顱內(nèi)血腫。對腦及血管操作，分離動脈瘤時有破裂可能。需開顱，手術(shù)總體危險大。血管內(nèi)治療“解剖性”血管內(nèi)途徑操作，對腦血管及血管痙攣的影響小，微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短。耗材昂貴.13顱內(nèi)動脈瘤【介入治療1】頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤術(shù)后14顱內(nèi)動脈瘤【介入治療1】頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤術(shù)前頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤術(shù)后15顱內(nèi)動脈瘤【介入治療2】前交通動脈瘤術(shù)前前交通動脈瘤術(shù)后17顱內(nèi)動脈瘤【介入治療4】椎動脈瘤術(shù)前椎動脈瘤術(shù)后18顱內(nèi)動脈瘤【介入治療5】前交通動脈瘤三維成像前交通動脈瘤三維成像19顱內(nèi)動脈瘤【介入治療6】前交通動脈瘤術(shù)前前交通動脈瘤術(shù)后21

分類顱內(nèi)動脈瘤1腦動靜脈畸形(AVM)2硬腦膜動靜脈畸形(DAVM)3頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)422

腦動靜脈畸形(AVM)是腦血管結(jié)構(gòu)的變異，局部腦動脈與腦靜脈直接相連，其間缺乏毛細血管，腦動脈血通過動靜脈瘺道直接進入腦靜脈，產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)改變，引發(fā)腦盜血及顱內(nèi)出血的癥狀體征?！径x】腦動靜脈畸形23

發(fā)病年齡20-40歲多見，平均25歲患者男女比約2：1

90%以上的AVM位于幕上大腦各葉頂葉30%顳葉22%額葉21%枕葉10%【流行病學(xué)】腦動靜脈畸形25腦動靜脈畸形【病理基礎(chǔ)】病變區(qū)動靜脈間缺乏毛細血管，大量腦動脈血直接流入腦靜脈，導(dǎo)致局部腦動脈壓降低、腦靜脈壓增高，產(chǎn)生腦供血紊亂和局部腦血管結(jié)構(gòu)改變。26僅存腦動靜脈畸形時可無任何不適或偶爾有癲癇病發(fā)作。常無明確發(fā)病誘因，畸形血管破裂出血，形成腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，是腦動靜脈畸形最常見的癥狀。突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頸硬，伴有惡心、嘔吐和一定程度的意識障礙。不同部位病變及出血，可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語及偏側(cè)感覺障礙等定位體征及眼球運動障礙，共濟失調(diào)等。腦動靜脈畸形【臨床表現(xiàn)】29腦動靜脈畸形【介入治療1】腦動靜脈畸形栓塞術(shù)前腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后30【介入治療2】腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形栓塞術(shù)前腦動靜脈畸形栓塞術(shù)后31

分類顱內(nèi)動脈瘤1腦動靜脈畸形(AVM)2硬腦膜動靜脈畸形(DAVM)3頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)432

硬腦膜動靜脈畸形(DAVM)又稱硬腦膜動靜脈瘺，是硬腦膜內(nèi)動靜脈直接相通形成瘺道所致，常由頸外動脈的硬腦膜動脈、頸內(nèi)動脈或椎動脈的硬腦膜支供血，回流到腦膜靜脈或靜脈竇?！径x】硬腦膜動靜脈畸形33大多數(shù)DAVM屬于獲得性，可繼發(fā)于頭外傷、顱腦手術(shù)、靜脈竇血栓形成和引起靜脈竇內(nèi)壓力增高的疾病，成人多見，多發(fā)于橫竇、乙狀竇區(qū)、前顱底及海綿竇區(qū)硬腦膜等。少數(shù)DAVM為先天性，常見于兒童，可伴腦AVM或Galen靜脈畸形?！静∫蚣傲餍胁W(xué)】硬腦膜動靜脈畸形34【病理生理基礎(chǔ)】血流速度增快和靜脈（竇）高壓：硬腦膜靜脈或硬腦膜靜脈竇高壓主要是由于血流速度快，壓力高的動脈血，經(jīng)直徑較大的瘺口，直接注入靜脈內(nèi)，而不經(jīng)正常毛細血管減壓所致，正常情況下引流腦組織的靜脈血流，變成了反向血流或淤滯，導(dǎo)致腦組織內(nèi)靜脈淤血；腦脊液吸收障礙：上矢狀竇高壓和曾出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血妨礙了腦脊液的吸收；靜脈擴張（靜脈球）占位：如DAVM的引流靜脈或硬腦膜靜脈竇出現(xiàn)狹窄或閉塞，則靜脈或靜脈竇可出現(xiàn)瘤樣擴張，對周圍組織產(chǎn)生壓迫，從而引起神經(jīng)癥狀；盜血：供血動脈內(nèi)的灌注壓下降，可導(dǎo)致該動脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損癥狀。硬腦膜動靜脈畸形35【臨床表現(xiàn)】大多數(shù)DAVM病人可無臨床癥狀，或僅有頭痛和顱內(nèi)雜音。高流量DAVM伴有靜脈竇壓力增高的患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，大量的動脈血直接注入靜脈竇可造成腦盜血、腦缺血，可發(fā)生癲癇發(fā)作和進行性神經(jīng)功能障礙。通過軟腦膜靜脈回流的DAVM，腦膜靜脈破裂，可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)出血，常見于前顱底和小腦幕切跡的病兆，顱內(nèi)出血約占20%。其他可出現(xiàn)突眼、耳鳴和持續(xù)性顱內(nèi)雜音等。硬腦膜動靜脈畸形36【診斷】診斷根據(jù)病人顱內(nèi)出血史，伴癲癇、視神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)雜音和眼球突出等，結(jié)合腦血管造影，清晰顯示病灶部位、大小、供血動脈及引流靜脈等可確診。DSA是DAVM確診的唯一方法。硬腦膜動靜脈畸形37【分類】根據(jù)瘺口的部位分類側(cè)竇區(qū)DAVM；海綿竇區(qū)DAVM；上矢狀竇區(qū)DAVM；篩竇區(qū)DAVM；竇匯區(qū)DAVM；大腦鐮和小腦幕區(qū)DAVM硬腦膜動靜脈畸形38【DSA1】側(cè)竇區(qū)DAVM硬腦膜動靜脈畸形39【DSA2】海綿竇區(qū)DAVM(最常見)硬腦膜動靜脈畸形40【DSA3】上矢狀竇區(qū)DAVM篩竇區(qū)DAVM硬腦膜動靜脈畸形41【DSA4】小腦幕區(qū)DAVM硬腦膜動靜脈畸形42【DSA5】后顱窩底DAVM硬腦膜動靜脈畸形43腦動靜脈畸形【治療】血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及廣泛、部位深、手術(shù)難度大的DAVM可行血管內(nèi)栓塞法，包括經(jīng)動脈栓塞和經(jīng)靜脈栓塞兩種。目前認為海綿竇區(qū)的DAVM最適宜做血管內(nèi)栓塞。其他部位如橫竇、乙狀竇、小腦幕切跡及大腦凸面等區(qū)域的DAVM采用手術(shù)切除和血管內(nèi)介入栓塞的聯(lián)合治療效果較好。44硬腦膜動靜脈畸形【介入治療】CDAVM45硬腦膜動靜脈畸形【介入治療】CDAVM46硬腦膜動靜脈畸形【介入治療】靜脈入路填彈簧圈47硬腦膜動靜脈畸形【介入治療】CDAVM栓塞術(shù)后48

分類顱內(nèi)動脈瘤1腦動靜脈畸形(AVM)2硬腦膜動靜脈畸形(DAVM)3頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)449頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)又稱搏動性突眼，是頸內(nèi)動脈與海綿竇間因頭部外傷或血管本身病變引起頸內(nèi)動脈海綿竇段及分支破裂，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈與海綿竇交通，出現(xiàn)不正常通道，是動脈瘺中較常見的一種。【定義】50頸內(nèi)動脈海綿竇瘺【病因】自發(fā)性外傷性動脈粥樣硬化動脈炎動脈瘤破裂顱底骨折醫(yī)源性創(chuàng)傷（介入和開顱手術(shù)）51搏動性突眼血管雜音球結(jié)合膜水腫和充血眼球運動受限視力減退神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性鼻出血頸內(nèi)動脈海綿竇瘺【臨床表現(xiàn)】52【輔助檢查】DSA是CCF的診斷金標準。自發(fā)性CCF可顯示低流量，?？梢夾VM或動脈瘤。外傷性CCF則為高流量，頸內(nèi)動脈直接與竇相通。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺53【介入治療】CCF頸內(nèi)動脈海綿竇瘺54神經(jīng)介入業(yè)務(wù)收入介入手術(shù)2007年湖南省人民醫(yī)院共進行介入手術(shù)2000余臺，其中：神經(jīng)介入400余臺心臟介入800余臺外周介入1200余臺2007年神經(jīng)介入檢查+治療400余臺，其中：顱內(nèi)動脈瘤32臺腦血管支架40臺腦血管畸形3臺2007年1月—12月神經(jīng)內(nèi)科實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入2150萬元回顧552008年4月10日－13日第八屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議

在長沙普瑞溫泉大酒店舉行展望156展望2在腦血管病的治療中，特別是出血性腦血管病，如動脈瘤、動靜脈畸形的治療中，神經(jīng)介入技術(shù)將越來越受到重視，并且未來將成為治療這些疾病的主流技術(shù)！

中國神經(jīng)介入的鼻祖：凌峰教授在《介入神經(jīng)放射學(xué)在中國的發(fā)展趨勢》一文中講到：57

上海華山醫(yī)院

90％

上海長海醫(yī)院90％

北京宣武醫(yī)院

90％

天津環(huán)湖醫(yī)院50％展望3