呼吸衰竭護(hù)理課件

PBL教學(xué):呼吸衰竭護(hù)理定義呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。定義海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下、動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑讨笖?shù)RFI=PaO2/FiO2(≤300)

呼吸衰竭有幾種分型?分型按血?dú)夥治龇譃槎停?、Ⅰ型呼衰：缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档停?。見于換氣(彌散)功能障礙2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型：1、急性呼衰2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）發(fā)病機(jī)制（一）肺通氣功能障礙1.限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足呼吸肌活動(dòng)障礙胸廓的順應(yīng)性降低肺的順應(yīng)性降低胸腔積液或氣胸發(fā)病機(jī)制（二）彌散功能障礙氣體通過肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時(shí)間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時(shí)，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時(shí)可合并有二氧化碳潴留。發(fā)病機(jī)制(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào)是缺氧最常見的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q＜0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動(dòng)脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動(dòng)-靜脈短路故又稱功能性分流。當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q＞0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；臨床表現(xiàn)

一、缺O(jiān)2、CO2潴留中樞神經(jīng)的影響?腦組織耗氧量約占全身耗量的1/5－1/4。急性缺氧引起煩躁不安，全身抽搐，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。慢性輕度缺氧可引起注意力不集中，定向障礙；低于30mmHg，神志喪失；低于20mmHg，腦細(xì)胞死亡。CO2輕度潴留引起皮質(zhì)興奮；若CO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。二、缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)心臟、循環(huán)的影響?三、缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)呼吸的影響?缺O(jiān)2主要通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣，這種反射遲鈍。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，急性CO2潴留出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入超過12％CO2濃度時(shí)，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。四、缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響?五、缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響?

嚴(yán)重缺O(jiān)2可抑制細(xì)胞能量代射的中間過程，產(chǎn)生乳酸和無機(jī)磷引起代謝性酸中毒。

鈉泵遭損害，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。

代謝性酸中毒產(chǎn)生的固定酸與緩沖系統(tǒng)中碳酸氫鹽起作用，產(chǎn)生碳酸，使組織二氧化碳分壓增高。

酸堿失衡如何判斷?

酸堿失衡的診斷1、分清酸中毒或堿中毒？原發(fā)和繼發(fā)（代償）？2、分清單純性或混合性酸堿失衡？1、pH<7.35酸中毒（失代償）pH>7.45堿中毒（失代償）

2、PaCO2↑同時(shí)伴HCO3-↓，

必為呼酸合并代酸PaCO2↓同時(shí)伴HCO3-↑

，必為呼堿合并代堿酸堿失衡判斷病例1慢性支氣管炎伴有氣胸PH7.31；PaCO260.3mmHgPaO284.7mmHg；HCO3-31mmol/LBE2.7mmol/L判斷為失代償性呼吸性酸中毒氧療方法對(duì)沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，以達(dá)到解除低氧血癥的目的。患有慢性肺部疾病，PaCO2上升，呼吸中樞對(duì)CO2的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時(shí)應(yīng)用控制性氧療。對(duì)這一類呼吸衰竭的病人必須在維持滿意的PaO2與漸進(jìn)性意識(shí)障礙之間。一、無控制性氧療(一)鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。

FiO224-44%,flow1-6lpmFiO2=0.20+0.4ⅹ氧流量（二）面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也相應(yīng)增高，但超過8L/min，由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加。若需增高FiO2

超過60%，必須增加氧的儲(chǔ)備腔，即在面罩后接一貯氣羹，此種裝置即部分重復(fù)呼吸法。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時(shí)貯氣囊不塌陷為度。（三）氧帳和保溫箱給氧法氧帳是一種大容積給氧系統(tǒng)，對(duì)于需要高濃度氧療病人，氧帳給氧法不理想；實(shí)用方面還存在與醫(yī)療和護(hù)理不方便，病人也不能離帳活動(dòng)。氧帳較舒適、有大量O2沖洗不致有CO2存積等優(yōu)點(diǎn)。目前氧帳可行處在于與保溫箱結(jié)合，適用于嬰幼兒。既可行氧療，又可保溫及控制箱內(nèi)濕度。二、控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會(huì)造成嚴(yán)重影響。病人基本資料男性71歲農(nóng)民入院時(shí)間:2006.12.29入院時(shí)主要護(hù)理病史患者因反復(fù)胸悶氣急咳嗽40余年,再發(fā)伴加重5天入院胸片提示支氣管病變,肺氣腫,兩下胸膜改變CT提示有兩側(cè)慢性支氣管炎伴肺氣腫,右下肺大泡;右肺中葉感染性病變胸悶氣急明顯,咳黃色膿痰,痰液難以咳出,口唇紫紺T:37.4℃R:28次/分BP:149/91mmHgHR:96次/分SpO2:92%兩肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕羅音,桶狀胸,肋間隙增寬,淺表淋巴結(jié)未及血?dú)夥治?PH7.34PaCO2

69.8mmHgPaO291.1mmHgHCO3-30mmol/L血常規(guī):N:84.5%生化全套正常

既往史高血壓病史30年磺胺類藥物過敏妻子及子女體健對(duì)該病人所進(jìn)行的護(hù)理評(píng)估你認(rèn)為完善嗎?還需評(píng)估哪些內(nèi)容?

該病人的病情發(fā)展2.1患者血?dú)夥治鍪綪H7.22PaCO2106mmHgPaO265.1mmHgHCO3-39mmol/L血常規(guī):N:93.8%2.1痰培養(yǎng):中等量曲霉菌2.4痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌兩肺呼吸音低,左肺聞及哮鳴音,頸靜脈怒張,SpO2:80%,處于嗜睡狀態(tài)2.1行氣管插管,并于2.3轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療,2.6行氣管切開該病人插管后你認(rèn)為存在的護(hù)理問題?氣體交換受損清理呼吸道無效組織灌注異?；顒?dòng)受限睡眠型態(tài)改變該病人插管后應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?評(píng)估病人全身情況(生命體征、飽和度、意識(shí)、兩側(cè)肺部情況、胸廓起伏情況、皮膚、心理狀況等)呼吸機(jī)模式和參數(shù)血?dú)夥治鎏狄旱念伾托誀罱祲核?、抗生素及呼吸興奮的使用基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、翻身、叩背）呼吸衰竭的并發(fā)癥？肺心病、右心功能不全消化道出血休克多器官功能衰竭該病人插管時(shí)及插管后還會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血呼吸、心跳停止感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質(zhì)紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫）針對(duì)上述所有并發(fā)癥應(yīng)采取的護(hù)理措施？合理使用抗生素定期痰培養(yǎng)定期胸片監(jiān)測出入量監(jiān)測酸堿、水及電解質(zhì)的平衡血PT心臟B超觀察心輸出量除了以上護(hù)理措施外還需做哪些護(hù)理工作？基礎(chǔ)護(hù)理口腔、會(huì)陰及皮膚的清潔保持空氣流通、環(huán)