壓瘡的機(jī)理及護(hù)理課件

壓瘡的相關(guān)知識(shí)壓瘡的定義：

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見(jiàn)于癱瘓和長(zhǎng)期臥床患者。

壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的外源性因素壓瘡的分級(jí)壓瘡——國(guó)際分級(jí)方法1級(jí)：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒(méi)有變白。進(jìn)一步描述：皮膚完整、可能有疼痛、硬腫、較熱或較冷。膚色深的可能沒(méi)有明顯的壓紅，但顏色與周圍不同。2級(jí)：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍，或完整的或破潰的水皰。進(jìn)一步描述：周圍無(wú)壞死組織或瘀血/腫的潰瘍。此期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀皰疹、失禁引起的皮炎、浸漬及皮膚擦傷。壓瘡的分級(jí)美國(guó)補(bǔ)充的分級(jí)方法可疑深部組織損傷期（深度未知）：◆由于壓力或剪切力造成軟組織損傷，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色、或形成充血性水皰?！艚M織疼痛、硬腫、腐爛、較冷或較熱?！艏幢憬邮茏罴阎委?，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。壓瘡的分級(jí)美國(guó)補(bǔ)充的分級(jí)方法不可分期壓瘡：◆全層皮膚丟失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，不能觀察傷口深部情況，可能3級(jí)/4級(jí)?！糇愀康墓潭ń桂瑁ǜ稍?、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）：相當(dāng)于機(jī)體的天然覆蓋物，不該清除。壓瘡的評(píng)估首先要做好易患人群的評(píng)估：包括昏迷、癱瘓、自主活動(dòng)喪失、長(zhǎng)期臥床、身體局部長(zhǎng)期受壓、腫瘤惡液質(zhì)、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術(shù)后臥床病人及其他壓瘡危險(xiǎn)病人。壓瘡的評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力完全喪失（1分）嚴(yán)重喪失（2分）輕度喪失（3分）不受損壞（4分)由于意識(shí)水平下降活用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)不舒適或痛覺(jué)能力受損＞1/2體表面積對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不舒適，或有1~2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)受損。潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕（1分）十分潮濕（2分）偶爾潮濕（3分）很少發(fā)生（4分)每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換?；顒?dòng)度：體力活動(dòng)的程度臥床不起（1分）局限于椅上（2分）偶爾步行（3分）經(jīng)常步行（4分)被限制在床上步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。白天清醒時(shí)是外部性每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)1次。可動(dòng)度：改變和控制體位的能力完全不能（1分）嚴(yán)重限制（2分）輕度限制（3分）不限制（4分)在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行?？瑟?dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。營(yíng)養(yǎng)：通常攝食情況惡劣（1分）不足（2分）適當(dāng)（3分）良好（4分)從未吃過(guò)完整的一餐；罕見(jiàn)每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直和清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。罕見(jiàn)吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；不要求加餐。摩擦力和剪切力存在危險(xiǎn)（1分）有潛在的危險(xiǎn)（2分）無(wú)危險(xiǎn)（3分）移動(dòng)時(shí)需要得到中等以上程度的幫助；移動(dòng)時(shí)皮膚完全不能離開(kāi)床面；需要頻繁的極大的幫助更換體位；抽搐、痙攣或躁動(dòng)引起持續(xù)的摩擦。能夠虛弱的移動(dòng)或移動(dòng)時(shí)需要較小的幫助；移動(dòng)過(guò)程中皮膚在床面、椅子、約束器具或其他裝置上滑動(dòng)，大多數(shù)時(shí)候在椅子或床上能夠保持良好的姿勢(shì)，偶爾會(huì)下滑1、可以獨(dú)立地在床上或椅子上移動(dòng)；2、移動(dòng)過(guò)程中可將自己完全抬起；3、在床上或椅子上能夠很好的保持體位。壓瘡傷口的評(píng)估●評(píng)估內(nèi)容：

1、傷口大?。海ㄩL(zhǎng)×寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。

2、深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無(wú)味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位、大小、分期組織形態(tài)、氣味滲出液量，潛行隧道有無(wú)存在感染周圍皮膚情況病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄透明薄膜類敷料是一種有粘性的半透膜，氧氣和水蒸氣自由通過(guò)，液體細(xì)菌不可通過(guò)。適應(yīng)癥：一期壓瘡；小量滲液或無(wú)滲液的傷口；配合水凝膠用于壞死的干性傷口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M優(yōu)點(diǎn)：氧氣、水蒸氣等自由通過(guò)；提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織溶解；防止液體進(jìn)入，可以沐浴；順應(yīng)性好，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。缺點(diǎn)：吸收滲液能力差，周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用，可能浸漬周圍皮膚，解除時(shí)傷口表面新生上皮可能會(huì)被帶走。水膠體敷料適應(yīng)癥：適用于表淺的／中等深度的傷口；小到中等量的滲液；有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口主要產(chǎn)品：康惠爾透明貼潰瘍貼優(yōu)點(diǎn)：吸收小到中等滲液；保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；保持神經(jīng)末梢的濕潤(rùn)；有利于上皮細(xì)胞移行及肉芽組織生長(zhǎng)；防止細(xì)胞侵入及防水；舒適及減少摩擦。缺點(diǎn)：不適用于感染傷口／肌腱暴露的傷口；溶解后易被混淆為感染和有氣味；有損傷周圍皮膚的危險(xiǎn)。泡沫類敷料適應(yīng)癥：部分或全層損傷；大量滲出的傷口；肉芽水腫，增生的傷口，吸收排泄物。主要產(chǎn)品：康惠爾泡沫敷料（有粘膠/無(wú)粘膠）美皮康（有邊/無(wú)邊）愛(ài)立敷特點(diǎn)：快速而強(qiáng)大的滲液吸收能力；保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；泡沫墊緩沖外界壓力。二期壓瘡二期壓瘡組織剖面圖和患者照片二期壓瘡選擇水膠體敷料康惠爾透明貼、潰瘍貼

方法：生理鹽水清洗創(chuàng)面，敷料直接貼于創(chuàng)面，可吸收少量滲出，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。

三期壓瘡選擇水膠體敷料、泡沫敷料方法：傷口清創(chuàng)清除壞死組織，生理鹽水清洗，滲出多時(shí)使用藻酸鹽敷料，滲出少時(shí)使用潰瘍貼，外層使用滲液吸收貼?？梢缮畈拷M織損傷圖片不可分級(jí)壓瘡圖片各種表格的填寫患者入院后立即應(yīng)用Branden壓瘡評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于壓瘡高危病人，護(hù)理人員與病人或家屬要在護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)病人知情同意告知書的相應(yīng)位置簽名，護(hù)理人員應(yīng)告知病人及家屬相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，并督促病人或家屬執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施。入院或從外院轉(zhuǎn)入或是轉(zhuǎn)科帶入的壓瘡要填寫電子表格上報(bào)護(hù)理部。難免壓瘡的病人要填寫難免壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)發(fā)生壓瘡的病人要填寫院內(nèi)壓瘡上報(bào)表。壓瘡的預(yù)防1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，以30°

側(cè)臥位為宜；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30°，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。壓瘡的預(yù)防4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、健康教育

對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、隨訪等工作。壓瘡的護(hù)理措施

壓瘡的預(yù)防措施主要在于壓瘡發(fā)生的原因，要求做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、更換勤。1、避免長(zhǎng)期局部受壓：根據(jù)病情勤更換體位，翻身時(shí)以30°側(cè)臥位為宜，翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。使用石膏、夾板時(shí)松緊要適宜，并注意對(duì)局部皮膚的保護(hù)。2、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。及時(shí)清理病人的大小便并擦洗局部。壓瘡的護(hù)理措施3、避免摩擦力和剪切力，防止病人滑動(dòng)。移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)要避免推、拖、拉等動(dòng)作，應(yīng)將病人抬起再翻身或移動(dòng)病人。病人坐起時(shí)抬高床頭30°為宜。4、增進(jìn)血液循環(huán)，溫水擦洗，局部或全身按摩。5、增加營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的食物。6、保持床單元的整潔、干燥。如病人出汗較多，要及時(shí)擦去汗液并更換被汗?jié)竦囊卤坏取?、對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院