胰腺疾病病人的護(hù)理-(2)word版本

胰腺疾病病人的護(hù)理-(2)學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤第一節(jié)解剖生理概要【解剖】重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管：主胰管上方，單獨開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管識記【生理】1、外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）2、內(nèi)分泌胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β（B）細(xì)胞為主，分泌胰島素識記第二節(jié)胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

概念：胰酶異常激活、自身消化及對周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起炎癥性疾病。識記【病因與發(fā)病機(jī)制】膽道疾?。何覈闹饕∫蜻^量飲酒：西方國家的主要病因十二指腸液反流高脂血癥創(chuàng)傷因素其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等理解

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

【病理】

按病理分水腫型：80%，預(yù)后良好出血壞死型：按病因分膽源性乙醇性等損傷性藥物性妊娠性按病程及嚴(yán)重程度輕型重癥MODS壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫理解胰蛋白酶激活其他酶造成：①糜蛋白酶消化蛋白組織；②磷脂酶A可使逆流膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字乱认俳M織壞死；③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，即皂化斑；④彈力纖維酶分解血管壁彈力纖維導(dǎo)致血管損傷、出血；⑤膠原酶使膠原纖維溶解等，上述變化結(jié)果均導(dǎo)致胰腺出血和壞死。急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑【臨床表現(xiàn)】1、癥狀腹痛:突發(fā)持續(xù)劇烈兩側(cè)腰背部放射痛，誘因腹脹惡心、嘔吐：早、頻繁、吐后痛不減輕發(fā)熱黃疸休克（早期低血容量、晚期感染性）和臟器功能障礙2、體征腹膜炎體征皮下出血（皮下脂肪溶解,毛細(xì)血管破裂出血所致）Grey-Turner征Cullen征理解嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥Grey-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)（腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。）【輔助檢查】1、實驗室檢查胰酶測定——主要診斷手段之一血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高、血氣分析指標(biāo)異常等熟悉2、影像學(xué)檢查B超：主要用于診斷膽源性CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況磁共振胰膽管造影正常胰腺的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營養(yǎng)支持腹腔灌洗對癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹、芒硝等）西醫(yī)中醫(yī)【處理原則】1、非手術(shù)治療理解2、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—

三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流【常見護(hù)理診斷/問題】急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、疼痛護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位運用2、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量發(fā)生休克時迅速建立靜脈輸液通路，補液擴(kuò)容酌情補充電解質(zhì)維持營養(yǎng)需要量：PN、EN降低體溫心理護(hù)理維持營養(yǎng)素供給

PNEN+經(jīng)口飲食（二）術(shù)后護(hù)理1、腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考慮拔管運用2、空腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥運用3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等護(hù)理措施運用胰瘺腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，生長抑素嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀半臥位，引流通暢，必要時作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚運用腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚運用（三）健康教育減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā)休息與活動合理飲食：少量多餐控制血糖及血脂定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時就診二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）了解【病因及病理】主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變：進(jìn)行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織【臨床表現(xiàn)】腹痛—最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征

腹痛

體重下降

糖尿病

脂肪瀉【輔助檢查】1、實驗室檢查血、尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗陽性2、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、ERCP等【處理原則】1、非手術(shù)治療病因治療飲食控制補充胰酶鎮(zhèn)痛治療糖尿病營養(yǎng)支持了解引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)膽道手術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)胰體、尾切除術(shù)2、手術(shù)治療

目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要引流術(shù)和切除術(shù)

【護(hù)理要點】心理護(hù)理飲食指導(dǎo)疼痛護(hù)理：禁用嗎啡、可卡因一、胰腺癌第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤40歲以上好發(fā)，男＞女1.5：190%診斷后1年內(nèi)死亡95%診斷后3年內(nèi)死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌識記概念【病因】長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險因素，與吸煙量呈正相關(guān)其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān)理解【病理】類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90%，其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，最常見的部位是胰頭部轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處理解【臨床表現(xiàn)】上腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等理解【輔助檢查】1、實驗室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好2、影像學(xué)檢查B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢PTC和PTCD：術(shù)前減黃及引流【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療（Whipple）（PPPD）左半胰切除術(shù)全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥理解Whipple手術(shù)圖示術(shù)前術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期護(hù)理評估術(shù)前評估健康史身體狀況心理-社會狀況術(shù)后評估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補液量及安置引流管的情況身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等心理-社會狀況【常見護(hù)理診斷/問題】焦慮與對癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性疼痛與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥改善營養(yǎng)狀態(tài)改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1腸道準(zhǔn)備其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密的病情觀察營養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常 （三）健康教育自我監(jiān)測合理飲食按計劃化療定期復(fù)查【護(hù)理評價】焦慮減輕，情緒穩(wěn)定疼痛緩解或得到控制營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理二、壺腹部癌【臨床表現(xiàn)】壺腹部癌是指壺腹部、膽總管末端和十二指腸乳頭的癌腫與胰頭癌有很多共同之處，故二者統(tǒng)稱為壺腹周圍癌★區(qū)別胰頭癌壺腹部癌惡性程度高低手術(shù)切除率低