冠心病的現(xiàn)代診斷與治療課件

冠心病的現(xiàn)代診斷與治療

[概述]

定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(jiàn)(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病。50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。

流行病學(xué)國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管

意外后居第三位

三種學(xué)說(shuō)：

內(nèi)皮損傷及血小板對(duì)損傷的反應(yīng)

動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖

脂質(zhì)浸潤(rùn)

動(dòng)脈粥樣硬化班塊形成機(jī)制

內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤(rùn)，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加。

現(xiàn)代觀念：

動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖

危險(xiǎn)因素

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血小板吸附

脂質(zhì)浸潤(rùn)

生長(zhǎng)因子大量釋放

SMC轉(zhuǎn)移到血管

內(nèi)膜并在此增殖

泡沫細(xì)胞形成

結(jié)締組織合成

動(dòng)脈粥樣硬化形成

冠心病分型

WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及

診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型

一.心絞痛

勞力心絞痛

自發(fā)性心絞痛

二.心肌梗塞

急性心肌梗塞

陳舊性心肌梗塞

三.心力衰竭

四.心律失常

五.猝死

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)

CAG是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。

CAG可達(dá)到的目的(1)確定冠脈有無(wú)病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度)(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)(4)有無(wú)內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況(6)冠脈有無(wú)畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況(8)冠脈功能有無(wú)異常(藥物試驗(yàn))(9)左心室壁運(yùn)動(dòng)及舒縮功能CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可靠的影像學(xué)資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛CAG可確定高危心肌區(qū)，為介入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時(shí)應(yīng)考慮行CAG

明確診斷性CAG

(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者

(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者

(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無(wú)心肌缺血客觀指征者

(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無(wú)臨床癥狀者

(5)過(guò)度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者

(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者

(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者

(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失

調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者

(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者

(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者

重大手術(shù)前行CAG

(1)清潔備皮

(2)造影劑過(guò)敏試驗(yàn)

(3)檢查患者雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況

(4)向患者家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明CAG的全過(guò)程

說(shuō)明CAG中的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生并發(fā)癥，征

得家屬同意手術(shù)并簽字

CAG術(shù)前準(zhǔn)備

(1)仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史；

(2)仔細(xì)的體格檢查；

(3)必需的檢驗(yàn)

肝腎功能

三大常規(guī)

出凝血時(shí)間

肝炎系列

(4)心電圖.Holter或運(yùn)動(dòng)心電圖

(5)X光胸片

擬行CAG者住院細(xì)則(6)心臟超聲.主動(dòng)脈寬度

(7)控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低

過(guò)高的高血壓(<200mmHg)

(8)術(shù)前討論

(9)適當(dāng)解釋消除患者思想顧慮

(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過(guò)程

CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)性

征得同意后在手術(shù)同意單上簽名

(1)常規(guī)消毒鋪巾

(2)1%利多卡因局麻

(3)運(yùn)用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈置入動(dòng)脈

血管鞘(6-8F)

(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U

(5)用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾

導(dǎo)管分別從動(dòng)脈鞘插入行左、右及左室

造影

CAG操作過(guò)程(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺好床

位后囑病人深吸氣后屏氣同時(shí)快速推注

造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時(shí)囑病

人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順

序行不同角度造影。

左冠常規(guī)位：正位.右前斜30，左前斜

60十頭位15-20，左側(cè)位

右冠常規(guī)位：左前斜40.右前斜40

(e)造影過(guò)程中助手始終將三通板置前

后高位，杜絕氣泡進(jìn)入血管內(nèi)

(f)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低

應(yīng)視為嚴(yán)重狀態(tài)，迅速查明壓力下降

原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低

明顯時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出

(a)插入豬尾導(dǎo)管

(b)X光置于右前斜30

(c)送導(dǎo)管送入左心室

(d)連接高壓注射器

(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次

壓迫止血

(7)左心室造影(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太

快，避免導(dǎo)管尖端損傷動(dòng)脈壁。

(b)壓迫止血點(diǎn)應(yīng)在切口上1-2cm處

(c)切勿捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去

觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血

(d)壓迫時(shí)間15-20min，到時(shí)間時(shí)可逐漸放松

壓迫，直到全部放松無(wú)血液從切口處流出

后方可加壓包扎。

(e)加壓包扎可用彈力寬帶

(a)彈力寬度包扎時(shí)間14-16h，3小時(shí)后如壓

迫大緊可適當(dāng)放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)

(b)臥床時(shí)間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但

可翻身

(c)病房觀察

心電血壓監(jiān)護(hù)

傷口有無(wú)滲血

足背動(dòng)脈搏動(dòng)

遇有穿刺點(diǎn)出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過(guò)大血腫，將嚴(yán)重影響再次壓迫止血。

1.心律失常：多為一過(guò)性

常見(jiàn)有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯

室早.室速.室撲.室顫等。

室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫，

多可很快恢復(fù)

2.急性心肌梗塞

導(dǎo)管送入過(guò)深或用力過(guò)度致痙攣閉塞

導(dǎo)管尖端損傷冠脈開(kāi)口

栓塞：氣栓.血栓.斑栓

CAG常見(jiàn)并發(fā)癥3.猝死(<0.5%)

經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)

疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)

4.造影劑反應(yīng)

多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)

先行過(guò)敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為

顯等)，有過(guò)敏反應(yīng)可用地塞米松5mg-

10mg靜推治療

5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開(kāi)關(guān)滲漏有關(guān)。

6.血管穿刺部位的并發(fā)癥

血腫形成

動(dòng)脈栓塞

再出血

動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。

1.描述手術(shù)過(guò)程

2.狹窄程度分級(jí)

輕度：<50%

中度：50%-90%

重度：90-99%

完全閉塞

3.病變范圍.單支.多支.彌漫性

4.病變分型A.B.C三型

5.有無(wú)變異或畸形

6.側(cè)肢及交通支情況

7.結(jié)論及簽名

CAG報(bào)告書(shū)寫(xiě)

A型中央型

病變:長(zhǎng)度局限<10mm

狹窄段彎曲度<45病變輪廓光滑

無(wú)或輕度鈣化

無(wú)完全閉塞

非開(kāi)口處或分叉處

無(wú)血栓成功率>85%

危險(xiǎn)性小

冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分型

B型偏心型

病變:長(zhǎng)度10-20mm

彎曲度>45<90

病變不規(guī)