第2章事故致因理論

第二章事故致因理論2023/2/62第一節(jié)概述基本概念危險(xiǎn)：一種（或一組）潛在的條件（或狀態(tài)），當(dāng)它受到激發(fā)時(shí)就會(huì)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)狀態(tài)（顯現(xiàn)）從而導(dǎo)致事故，造成損失和傷害。安全狹義“安全”（勞動(dòng)安全或職業(yè)安全）：不發(fā)生人員傷亡和（或）設(shè)備財(cái)產(chǎn)損失。勞動(dòng)衛(wèi)生（職業(yè)衛(wèi)生）：不發(fā)生職業(yè)危害。2023/2/63事故：意外的變故或?yàn)?zāi)禍。狹義安全方面定義的事故：突然發(fā)生的，使系統(tǒng)或人的有目的行為受到阻礙，以致暫時(shí)或永久停止的違背人們意愿的事件。事故與危險(xiǎn)關(guān)系定義的事故：一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，它始于危險(xiǎn)的激化，并以一系列事件按一定邏輯順序流經(jīng)系統(tǒng)而造成的傷害或損失。危害：不良環(huán)境的統(tǒng)稱。風(fēng)險(xiǎn)：未來(lái)隨機(jī)事件的可能的損失。2023/2/64早期工業(yè)安全理論（事故頻發(fā)傾向論）20世紀(jì)初工業(yè)生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模1939年法默提出事故頻發(fā)傾向概念少數(shù)人具有事故頻發(fā)傾向減少事故頻發(fā)者就能減少事故作業(yè)人員選拔就成為預(yù)防事故的重要措施事故頻發(fā)傾向理論的積極意義和不足2023/2/65早期工業(yè)安全理論（事故因果連鎖論）1931年美國(guó)的海因里希提出了工業(yè)安全理論。事故發(fā)生是一種因果關(guān)系的結(jié)果事故的起因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)人的不安全行為是工業(yè)事故的主要原因事故法則——1：29：300人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性2023/2/66早期工業(yè)安全理論（事故因果連鎖論）人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因防止事故發(fā)生的有效措施：改進(jìn)技術(shù)；安全教育；人員調(diào)整；獎(jiǎng)勵(lì)懲戒。安全管理對(duì)預(yù)防事故的發(fā)生有重要作用企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)安全生產(chǎn)管理有重要影響專職安全生產(chǎn)管理人員是預(yù)防事故的關(guān)鍵強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素是促進(jìn)安全生產(chǎn)工作的動(dòng)力安全生產(chǎn)會(huì)帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益事故損失賠償基本規(guī)律2023/2/67現(xiàn)代安全理論第二次世界大戰(zhàn)后新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料、新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。安全理論有了進(jìn)一步的發(fā)展20世紀(jì)60年代提出的能量轉(zhuǎn)移理論是一次飛躍。事故是一種不正?；虿黄谕哪芰酷尫牛鞣N形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。2023/2/68系統(tǒng)安全理論隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了系統(tǒng)安全理論和方法。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為世界上不存在絕對(duì)安全的事物，任何人類活動(dòng)都潛伏著危險(xiǎn)因素。系統(tǒng)安全強(qiáng)調(diào)通過(guò)改善物的可靠性來(lái)提高系統(tǒng)安全性。2023/2/69第二節(jié)事故因果論事故因果類型連鎖型多因致果型復(fù)合型多米諾骨牌理論海因里希的多米諾骨牌理論：傷亡事故是一連串事件，按一定順序，互為因果，依次發(fā)生的結(jié)果。2023/2/610人的本身人的過(guò)失人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故傷害海因里希事故多米諾骨牌理論模型2023/2/611多米諾骨牌理論的計(jì)算以A0代表發(fā)生傷亡事故的概率，A1~A5是五個(gè)骨牌代表的事件發(fā)生的概率。要發(fā)生事故必須所有骨牌都倒下，故發(fā)生傷亡事故的概率是A0=A1*A2*A3*A4*A5A1~A5這五個(gè)事件都小于1，所以事故發(fā)生的概率A0遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1。2023/2/612人的本身人的過(guò)失人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故傷害海因里希事故多米諾骨牌理論模型抽去一個(gè)骨牌就能破壞事件鏈，防止事故發(fā)生。2023/2/613當(dāng)抽去一個(gè)骨牌后，A1~A5中有一個(gè)必然為零，所以傷亡事故發(fā)生的概率A0也就為零；即傷亡事故不會(huì)發(fā)生了。多米諾骨牌理論的不足：把事故致因的事故鏈過(guò)于絕對(duì)化。而且，各骨牌之間的連鎖不是絕對(duì)的。此理論對(duì)于全面解釋事故致因是過(guò)于簡(jiǎn)單的。2023/2/614

關(guān)于物的系列的事故模型第一種簡(jiǎn)單模型：起因物作為事故起源而導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)或環(huán)境。致害物是直接作用于人體引起傷害及中毒的物質(zhì)或物體。起因物致害物事故現(xiàn)象人接觸傷害2023/2/615第二種簡(jiǎn)單模型：起因物導(dǎo)致了事故現(xiàn)象1的發(fā)生，但并不引起傷害。由事故現(xiàn)象1產(chǎn)生致害物導(dǎo)致了事故現(xiàn)象2，與人體接觸后發(fā)生傷害。起因物致害物事故現(xiàn)象2人接觸傷害事故現(xiàn)象12023/2/616第一種復(fù)雜模型：起因物導(dǎo)致致害物1，發(fā)生事故現(xiàn)象1，與人接觸后導(dǎo)致傷害，同時(shí)還引發(fā)致害物2發(fā)生事故現(xiàn)象2，再次造成人員傷害。起因物致害物1致害物2事故現(xiàn)象1事故現(xiàn)象2人接觸傷害人接觸傷害2023/2/617第二種復(fù)雜模型：起因物1導(dǎo)致事故現(xiàn)象1，然后引發(fā)起因物2，又引發(fā)事故現(xiàn)象2導(dǎo)致致害物，最后導(dǎo)致事故現(xiàn)象3在與人接觸后導(dǎo)致傷害。起因物1起因物2事故現(xiàn)象1事故現(xiàn)象2致害物事故現(xiàn)象3人接觸傷害2023/2/618第三節(jié)能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移的概念能量會(huì)對(duì)人體造成傷害，沒(méi)有能量就沒(méi)有傷害。美國(guó)的哈登(Haddon)提出：人受傷害的原因只能是某種能量向人體轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫拧Ｄ芰堪葱问娇煞譃椋簞?dòng)能、勢(shì)能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能。2023/2/619能量轉(zhuǎn)移引起的第一類傷害：由于施加超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量產(chǎn)生的。能量轉(zhuǎn)移引起的第二類傷害：由于影響局部或全身性能量交換引起的傷害。能量轉(zhuǎn)移論的要點(diǎn)：在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害，造成人員傷亡事故取決于：人所接觸的能量的大小接觸時(shí)間的長(zhǎng)短和頻率力的集中程度2023/2/620能量轉(zhuǎn)移論分析基本方法：確認(rèn)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；確定可能遭受該能量傷害的人員及嚴(yán)重程度；明確控制該能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。運(yùn)用能量轉(zhuǎn)移論注意不要忽略外部能量對(duì)系統(tǒng)的影響。2023/2/621能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)點(diǎn)：把各類能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了應(yīng)對(duì)措施。最全面地概括、闡明傷亡事故的類型和性質(zhì)。能量轉(zhuǎn)移論的缺點(diǎn)：大多數(shù)傷亡事故都是由于機(jī)械能產(chǎn)生，如何對(duì)動(dòng)能分類，進(jìn)行更深入的研究是今后研究的課題。2023/2/622應(yīng)用能量轉(zhuǎn)移論預(yù)防事故發(fā)生的措施限制能量用較安全的能源替代危險(xiǎn)性大的能源積極防止能量聚集控制能量釋放延緩能量釋放開(kāi)辟能量釋放渠道在能源上設(shè)置屏障在人、物與能源之間設(shè)置屏障在人與物間設(shè)置屏障提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴(kuò)大修復(fù)和恢復(fù)2023/2/623第四節(jié)人為失誤的模型人為失誤的一般模型：1972年威格斯沃斯(Wigglesworth)提出，“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。以人為失誤為主的事故模型勞倫斯(Lawrence)提出關(guān)于事故、危險(xiǎn)和傷害的五種可能情況。人為失誤產(chǎn)生的事故需要經(jīng)過(guò)一系列過(guò)程，只有對(duì)此過(guò)程中每個(gè)階段都做出正確回答才能避免傷害，否則就有可能導(dǎo)致傷害。2023/2/624第五節(jié)系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論通過(guò)研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。系統(tǒng)理論接受控制論負(fù)反饋概念而發(fā)展起來(lái)的。系統(tǒng)理論并不關(guān)注事故的表面原因（人為失誤），而是注重事故深層次原因（為什么會(huì)發(fā)生失誤？）的研究。2023/2/625第六節(jié)軌跡交叉論軌跡交叉論基本思想：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程（軌跡）中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生接觸（交叉），能量“逆流”于人體時(shí)傷害就會(huì)發(fā)生。傷害事故主要包括人和物兩個(gè)發(fā)展系列。2023/2/626軌跡交叉論反應(yīng)了絕大多數(shù)傷亡事故的情況。人和物兩大系列運(yùn)動(dòng)中，二者并不完全獨(dú)立，兩者可相互轉(zhuǎn)換。其中人為失誤占絕對(duì)地位。物的不安全狀態(tài)最終也歸結(jié)為人的失誤。管理缺陷是造成傷亡事故的深層次原因，是間接原因，也是本質(zhì)的原因。2023/2/627第七節(jié)預(yù)防事故策略由事故致因理論得到的結(jié)論傷亡事故的發(fā)生是偶然的、隨機(jī)的現(xiàn)象。事故原因是多層次的，必須透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，找到本質(zhì)原因。事故是多種因素組合的結(jié)果。分析人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)必須結(jié)合環(huán)境分析。管理不完善是傷亡事故發(fā)生的深層次原因。2023/2/628防止傷亡事故的基本策略防止事故發(fā)生就是使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡不能交叉。消除物的不安全狀態(tài)。提高人的安全意識(shí)，杜絕不安全行為。改善環(huán)境，提供足夠的安全保障。關(guān)注安全管理，從本質(zhì)上確保安全生產(chǎn)。2023/2/629針對(duì)人的因素防止事故發(fā)生的對(duì)策職業(yè)適應(yīng)性檢查人員的合理選拔和調(diào)配安全知識(shí)教育安全態(tài)度教育安全技能培訓(xùn)制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)異常情況下的處理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)前的培訓(xùn)制定和貫徹實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度開(kāi)好班前會(huì)實(shí)行安全確認(rèn)制作業(yè)中的巡查檢查安全競(jìng)賽評(píng)比經(jīng)常性安全教育活動(dòng)2023/2/630本質(zhì)安全本質(zhì)安全：設(shè)備、設(shè)施或技術(shù)工藝具有包含在內(nèi)部的能夠從根本上防止事故的功能。包括失誤安全功能、故障安全功能和從內(nèi)部就能防止事故發(fā)生的功能。設(shè)備、環(huán)境的安全化是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是提高技術(shù)裝備的安全化水平，消除物的不安全狀態(tài)的根本措施。2023/2/631針對(duì)生產(chǎn)設(shè)施事故的防止措施圍板、柵欄、護(hù)罩隔離遙控自動(dòng)化安全裝置夾具緊急停車非手動(dòng)裝置雙手操作斷路絕緣